Rokowanie w ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń – prognozy i czynniki

Rokowanie w ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA), znanej również jako ziarniniakowatość Wegenera, uległo dramatycznej poprawie w ciągu ostatnich dziesięcioleci dzięki wprowadzeniu skutecznych metod leczenia immunosupresyjnego. Prognoza w tej chorobie zależy od wielu czynników, przy czym najważniejszymi są stopień zajęcia narządów wewnętrznych, szybkość rozpoznania i wdrożenia terapii oraz obecność powikłań¹.

Bez odpowiedniego leczenia ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń ma bardzo złe rokowanie – średnia długość życia wynosi zaledwie 5 miesięcy, a mniej niż 50% pacjentów przeżywa pierwszy rok od rozpoznania². W przypadku nieleczonej uogólnionej lub ciężkiej postaci choroby, do 90% pacjentów umiera w ciągu 2 lat, zazwyczaj z powodu niewydolności oddechowej lub nerkowej³. Nawet postać nienerkowa choroby wiąże się ze śmiertelnością sięgającą 40%³.

Współczesne wskaźniki przeżycia

Dzięki nowoczesnym metodom leczenia rokowanie w GPA znacznie się poprawiło. Badania następcze pokazują, że ponad 80% pacjentów przeżywa co najmniej 8 lat od rozpoznania². Wskaźniki przeżycia w różnych okresach czasu przedstawiają się następująco: w pierwszym roku po rozpoznaniu przeżywa 94,7% pacjentów, po trzech latach – 86,6%, po pięciu latach – 83,8%, a po dziewięciu latach – 77,4% chorych⁴.

Analiza populacyjna przeprowadzona w Wielkiej Brytanii wykazała znaczną poprawę przeżywalności w ciągu ostatnich dwóch dekad. Pacjenci z wczesnej kohorty (1992-2002) mieli znacznie wyższą śmiertelność niż ci z późniejszej kohorty (2003-2013) – odpowiednio 72,0 w porównaniu z 35,7 przypadkami na 1000 osobolat¹. Ta poprawa wyników odzwierciedla korzyści wynikające z najnowszych trendów w leczeniu GPA i jej powikłań¹.

Czynniki wpływające na rokowanie

Najważniejszym czynnikiem prognostycznym w ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń jest stopień zajęcia nerek. Obecność uszkodzenia nerek wymagającego dializy jest najważniejszym czynnikiem ryzyka śmiertelności u pacjentów z GPA⁴⁵. Analiza wieloczynnikowa potwierdziła, że obecność schyłkowej niewydolności nerek w dowolnym momencie obserwacji jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym śmiertelności⁶.

Brak zajęcia nerek wiąże się ze 100% wskaźnikiem przeżycia w ciągu 5 lat, podczas gdy u osób z chorobą nerek wskaźnik ten wynosi około 70%⁷. Inne czynniki wpływające na gorsze rokowanie to podwyższony poziom kreatyniny w surowicy, białkomocz, obecność jam w płucach, niski poziom limfocytów, hipoalbuminemia, brak zajęcia zatok przynosowych, wysoki wskaźnik BVAS oraz ciężkie infekcje⁵.

Remisja i ryzyko nawrotów

Wskaźnik remisji w GPA waha się od 30% do 93%, w zależności od definicji remisji i zastosowanej terapii indukcyjnej⁷. Przy agresywnej terapii aktywnej choroby ponad 50% pacjentów z GPA odzyskuje funkcję nerek i może zaprzestać dializoterapii⁷. Tradycyjne terapie łączące prednizon z cyklofosfamidem powodują poprawę objawową u 90% pacjentów i remisję u 75% chorych⁸.

Niestety, nawroty są częste w GPA. Zazwyczaj do połowy pacjentów doświadcza nawrotu w ciągu 5 lat⁷. Wskaźnik nawrotów wynosi 18-40% w ciągu 24 miesięcy, a czas do pierwszego nawrotu waha się od 15 do 29 miesięcy⁷. U pacjentów, którzy początkowo odpowiadają na leczenie, 30-50% doświadcza co najmniej jednego nawrotu, wymagającego kolejnego cyklu terapii³.

Czynnikami zwiększającymi ryzyko nawrotu są: dodatni wynik PR3-ANCA, zajęcie nosa, zajęcie błon śluzowych oraz powikłania żołądkowo-jelitowe⁹. Opracowano specjalną skalę ryzyka nawrotu (FRS), która uwzględnia trzy czynniki: dodatni PR3-ANCA, wiek powyżej 75 lat oraz przesączanie kłębuszkowe poniżej 30 ml/min/1,73m²¹⁰ Zobacz więcej: Skala ryzyka nawrotu w ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń.

Różnice w rokowaniu zależnie od postaci choroby

Analiza skupień pacjentów z GPA wykazała istnienie trzech różnych fenotypów choroby o odmiennym rokowaniu. Pacjenci z ograniczoną postacią choroby, objawiającą się głównie zajęciem górnych dróg oddechowych i kaszlem, mają znacznie lepsze rokowanie pod względem śmiertelności w porównaniu z pacjentami z uogólnioną postacią nienerkową oraz z przeważającym zajęciem nerek¹¹.

Śmiertelność była znacznie wyższa w grupie z rozległą chorobą pozanerkową oraz w grupie z zajęciem nerek w porównaniu do grupy z ograniczoną postacią choroby¹². Mimo że ryzyko śmiertelności było najniższe w grupie z ograniczoną postacią, nadal pozostawało wyższe niż w dopasowanej wiekowo populacji kontrolnej¹² Zobacz więcej: Rokowanie w różnych postaciach ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń.

Długoterminowe perspektywy i jakość życia

Mimo znacznej poprawy rokowania, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń pozostaje chorobą przewlekłą wymagającą długotrwałej opieki medycznej. Pomimo leczenia, 90% pacjentów rozwija znaczną zachorowalność spowodowaną chorobą i/lub stosowanymi terapiami¹³. Ogólny 10-letni wskaźnik przeżycia waha się od 75% do 88%¹⁴, podczas gdy 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi od 74% do 79%¹⁴.

Śmiertelność w pierwszym roku pozostaje wysoka i wynosi około 11% (w zakresie od 2,2% do 25%), w zależności od ciężkości choroby i intensywności leczenia¹⁴. Pacjenci z GPA mają 2,6 razy wyższą śmiertelność niż dopasowana pod względem wieku i płci populacja ogólna⁴. Z drugiej strony, przy odpowiednim leczeniu możliwa jest całkowita remisja u około 80% pacjentów, chociaż około połowa z nich ostatecznie doświadcza nawrotu¹³.