Leczenie choroby Castlemana – kompleksowe podejście terapeutyczne

Choroba Castlemana to rzadkie schorzenie układu chłonnego, które wymaga zindywidualizowanego podejścia terapeutycznego w zależności od typu i zaawansowania choroby¹. Skuteczność leczenia znacząco różni się między poszczególnymi postaciami tego schorzenia, co sprawia, że właściwa klasyfikacja typu choroby jest kluczowa dla wyboru optymalnej strategii terapeutycznej².

Podstawowe zasady leczenia

Wybór metody leczenia choroby Castlemana opiera się przede wszystkim na określeniu typu schorzenia oraz ocenie stanu klinicznego pacjenta³. Wyróżnia się trzy główne podtypy choroby: jednoośrodkową chorobę Castlemana (UCD), wieloośrodkową chorobę Castlemana związaną z wirusem HHV-8 (HHV-8+ MCD) oraz idiopatyczną wieloośrodkową chorobę Castlemana (iMCD)². Każdy z tych typów wymaga odmiennego podejścia terapeutycznego i charakteryzuje się różnym rokowaniem.

Współczesne leczenie choroby Castlemana bazuje na zrozumieniu mechanizmów patofizjologicznych schorzenia, szczególnie roli interleukiny-6 (IL-6) w rozwoju objawów i powikłań⁴. Rozwój terapii celowanych, w szczególności przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko IL-6 i jej receptorowi, znacząco poprawił rokowanie pacjentów z wieloośrodkowymi postaciami choroby.

Leczenie jednoośrodkowej choroby Castlemana

Jednoośrodkowa choroba Castlemana charakteryzuje się zajęciem pojedynczego węzła chłonnego lub grupy węzłów w jednej lokalizacji anatomicznej. Chirurgiczne usunięcie zajętego węzła chłonnego jest uznawane przez ekspertów za terapię pierwszego rzutu dla wszystkich przypadków UCD⁵. Zabieg chirurgiczny ma charakter kuracyjny – pacjent jest uważany za wyleczonego, jeśli powiększone węzły chłonne zostały całkowicie usunięte, a wcześniejsze nieprawidłowości kliniczne i laboratoryjne powróciły do normy⁵.

Rokowanie po chirurgicznym leczeniu UCD jest bardzo dobre, z 10-letnim całkowitym przeżyciem przekraczającym 95%⁴. Większość pacjentów po całkowitym wycięciu węzła chłonnego nie doświadcza nawrotów choroby przez dziesięciolecia⁶. Szczegółowe informacje na temat technik chirurgicznych i postępowania okołooperacyjnego zostały omówione w osobnej sekcji Zobacz więcej: Leczenie chirurgiczne jednoośrodkowej choroby Castlemana.

Alternatywne metody leczenia UCD

W przypadkach, gdy resekcja chirurgiczna nie jest możliwa ze względu na lokalizację węzła chłonnego lub stan pacjenta, dostępne są alternatywne metody leczenia⁵. Jeśli objawy są spowodowane uciskiem na okoliczne struktury, zaleca się podanie rytuximabu w celu zmniejszenia rozmiarów powiększonego węzła chłonnego. W przypadku objawów związanych z zespołem zapalnym stosuje się terapię anty-IL-6 z siltuximabem. Jeśli te metody leczenia nie przynoszą skutku, można rozważyć radioterapię⁷.

Radioterapia z dawką 30-45 Gy może prowadzić do całkowitej i częściowej remisji odpowiednio u 40% i 10% pacjentów, jednak może powodować zwłóknienie popromieniowe, które utrudnia późniejsze interwencje chirurgiczne⁸. U niektórych pacjentów z UCD może wystąpić zespół zapalny po wycięciu węzła chłonnego, co wymaga leczenia preparatami stosowanymi w terapii MCD, takimi jak siltuximab⁵.

Leczenie wieloośrodkowej choroby Castlemana

Wieloośrodkowa choroba Castlemana stanowi znacznie większe wyzwanie terapeutyczne niż postać jednoośrodkowa³. Ze względu na rozsiane zajęcie wielu grup węzłów chłonnych, leczenie chirurgiczne i radioterapia nie są zazwyczaj stosowane. Strategia terapeutyczna zależy od obecności infekcji HHV-8 oraz ciężkości przebiegu choroby³.

Podstawę leczenia MCD stanowi terapia systemowa obejmująca różne klasy leków: kortykosteroidy do kontroli stanu zapalnego, chemioterapię do eliminacji nadmiernie aktywnych komórek immunologicznych, immunoterapię z przeciwciałami monoklonalnymi oraz leki przeciwwirusowe w przypadkach związanych z infekcją HHV-8⁹. Szczegółowy opis terapii poszczególnych typów MCD znajduje się w dedykowanej sekcji Zobacz więcej: Terapia systemowa wieloośrodkowej choroby Castlemana.

Nowoczesne terapie celowane

Przełomem w leczeniu choroby Castlemana było wprowadzenie terapii celowanych skierowanych przeciwko szlakowi interleukiny-6⁴. Siltuximab, chimeryczne przeciwciało monoklonalne przeciwko IL-6, jest jedynym lekiem zatwierdzonym przez FDA do leczenia idiopatycznej wieloośrodkowej choroby Castlemana⁷. Lek ten wiąże się z IL-6 i zapobiega jej połączeniu z receptorami rozpuszczalnymi i błonowymi¹⁰.

Tocilizumab, przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko receptorowi IL-6, stanowi alternatywę dla siltuximabu, szczególnie w krajach, gdzie siltuximab nie jest dostępny⁷. W Japonii tocilizumab ma oficjalne zatwierdzenie do stosowania w chorobie Castlemana⁴. Rytuximab, przeciwciało monoklonalne przeciwko antygenowi CD20, wykazuje szczególną skuteczność w leczeniu MCD związanej z infekcją HHV-8¹⁰.

Leczenie wspomagające i objawowe

Niezależnie od typu choroby Castlemana, istotną rolę w terapii odgrywają leczenie wspomagające i kontrola objawów¹¹. Kortykosteroidy, szczególnie prednizon, są szeroko stosowane do kontroli stanu zapalnego i łagodzenia objawów³. U pacjentów w stanie krytycznym kortykosteroidy są często stosowane w połączeniu z innymi terapiami¹².

Leczenie wspomagające obejmuje również kontrolę powikłań choroby, takich jak niedokrwistość, hipoalbuminemia czy dysfunkcja narządów¹³. Pacjenci wymagają regularnego monitorowania parametrów laboratoryjnych i obrazowania w celu oceny odpowiedzi na leczenie oraz wczesnego wykrycia ewentualnych nawrotów choroby.

Perspektywy rozwoju terapii

Badania nad nowymi metodami leczenia choroby Castlemana są intensywnie prowadzone, szczególnie w zakresie terapii pacjentów niereagujących na standardowe leczenie¹⁴. Obiecujące wyniki wykazują leki takie jak sirolimus, który jest obecnie badany w badaniach klinicznych u pacjentów z iMCD nieodpowiadających na siltuximab lub tocilizumab¹⁴.

Szczególnie interesujące są badania z wykorzystaniem sztucznej inteligencji do identyfikacji nowych zastosowań istniejących leków. Niedawno opisano przypadek pacjenta z iMCD, u którego zastosowanie adalimumabu – leku przeciw TNF-α – doprowadziło do remisji po wyczerpaniu wszystkich standardowych opcji terapeutycznych¹⁵. Tego typu podejście może otwierać nowe możliwości terapeutyczne dla pacjentów z opornymi postaciami choroby.

Monitorowanie i opieka długoterminowa

Leczenie choroby Castlemana wymaga długoterminowego monitorowania i regularnych kontroli medycznych¹⁶. Pacjenci powinni być regularnie obserwowani pod kątem oznak nawrotu choroby, rozwoju powikłań oraz działań niepożądanych stosowanego leczenia. Szczególnie istotne jest monitorowanie ryzyka rozwoju chłoniaków złośliwych, które może być zwiększone u pacjentów z chorobą Castlemana¹⁷.

Współczesne podejście do leczenia choroby Castlemana charakteryzuje się coraz większą personalizacją terapii oraz wykorzystaniem zaawansowanych metod diagnostycznych i terapeutycznych. Pomimo że choroba pozostaje wyzwaniem klinicznym, szczególnie w przypadku wieloośrodkowych postaci, postępy w zrozumieniu jej patofizjologii i rozwój nowych leków znacząco poprawiają rokowanie pacjentów.