Profilaktyka poekspozycyjna błonicy – postępowanie po kontakcie

Definicja kontaktu z błonicą

Kontaktem z błonicą nazywamy każdą osobę, która była wystarczająco blisko osoby zakażonej, aby być narażoną na ryzyko zakażenia¹. Obejmuje to członków rodziny, współmieszkańców, osoby mające bliski kontakt fizyczny z chorym, a także pracowników służby zdrowia, którzy byli bezpośrednio narażeni na wydzieliny z dróg oddechowych pacjenta². Szczególnie wysokie ryzyko dotyczy osób, które miały kontakt z wydzielinami z nosa, gardła lub ran skórnych osoby zakażonej².

Wszyscy bliscy kontakty wymagają szczególnej uwagi niezależnie od swojego statusu szczepiennego, ponieważ szczepionka chroni przed działaniem toksyny, ale nie zapobiega zakażeniu bakterią Corynebacterium diphtheriae³. Dlatego nawet w pełni zaszczepione osoby mogą stać się nosicielami bakterii i przenosić zakażenie na innych.

Identyfikacja i właściwe zarządzanie kontaktami jest kluczowym elementem kontroli rozprzestrzeniania się błonicy. Proces ten powinien być rozpoczęty natychmiast po potwierdzeniu lub silnym podejrzeniu przypadku błonicy, aby maksymalnie ograniczyć ryzyko dalszej transmisji zakażenia w społeczności.

Antybiotyki w profilaktyce poekspozycyjnej

Wszyscy bliscy kontakty osoby chorej na błonicę powinni otrzymać antybiotyki profilaktyczne, niezależnie od wieku i statusu szczepiennego³⁴. Standardowym postępowaniem jest podanie erytromycyny w dawce 500 mg co 6 godzin (10-15 mg/kg u dzieci) przez okres 7-10 dni³⁵. Alternatywnie, w przypadkach, gdy istnieją wątpliwości co do przestrzegania zaleceń przez pacjenta, można zastosować jednorazową dawkę penicyliny G benzatynowej domięśniowo⁶.

Dawkowanie penicyliny benzatynowej zależy od masy ciała pacjenta: 600 000 jednostek dla osób o masie ciała poniżej 30 kg i 1,2 miliona jednostek dla osób o masie 30 kg i więcej³. Ta forma leczenia jest szczególnie przydatna, gdy istnieją obawy dotyczące przestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjenta lub w sytuacjach wymagających szybkiej interwencji.

Ważne jest rozpoczęcie antybiotykoterapii jak najszybciej po zidentyfikowaniu kontaktu, najlepiej w ciągu pierwszych 24-48 godzin. Opóźnienie w rozpoczęciu leczenia może zmniejszyć jego skuteczność w zapobieganiu rozwojowi choroby. Antybiotyki profilaktyczne są skuteczne w eliminacji bakterii z organizmu i znacznie zmniejszają ryzyko rozwoju objawowej postaci błonicy.

Monitoring i nadzór nad kontaktami

Wszyscy kontakty wymagają ścisłego monitorowania przez okres 7-10 dni od ostatniego narażenia na zakażenie⁷⁸. Monitoring obejmuje codzienną obserwację pod kątem rozwoju objawów błonicy, takich jak ból gardła, trudności w połykaniu, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych czy charakterystyczne naloty w gardle⁶.

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów sugerujących błonicę, kontakt powinien być natychmiast skierowany do izolacji i rozpoczęcia leczenia, nawet przed potwierdzeniem diagnozy laboratoryjnej⁸. Szybkie działanie jest kluczowe, ponieważ antytoksyna błonicza jest najbardziej skuteczna, gdy zostanie podana we wczesnym stadium choroby.

Członkowie rodziny i współmieszkańcy osoby chorej na błonicę powinni być wykluczeni z uczestnictwa w zajęciach w żłobkach, przedszkolach, szkołach i pracy do momentu otrzymania zgody od lokalnych władz sanitarnych¹. Kontakty pracujące w branży spożywczej lub opiekujące się niezaszczepionymi dziećmi wymagają szczególnie długiej izolacji do czasu potwierdzenia braku zakażenia⁹.

Badania laboratoryjne kontaktów

Wszyscy kontakty powinny być przebadani w kierunku nosicielstwa Corynebacterium diphtheriae poprzez pobranie wymazów z nosa i gardła³⁶. Badania te powinny być wykonane niezależnie od statusu szczepiennego, ponieważ szczepionka nie zapobiega kolonizacji bakterii w drogach oddechowych.

W przypadku uzyskania dodatnich wyników posiewów, konieczne jest podanie dodatkowego 10-dniowego kursu erytromycyny³. Nosiciele nie powinni otrzymywać antytoksyny, ale wymagają leczenia antybiotykami w celu eliminacji bakterii z organizmu. Po trzech dniach leczenia nosiciele mogą bezpiecznie wrócić do pracy, kontynuując jednocześnie antybiotykoterapię.

Kontrolne posiewy powinny być pobrane 24 godziny po zakończeniu leczenia antybiotykami – należy wykonać dwa kolejne posiewy z nosa i gardła w odstępie 24 godzin³. Jeśli wyniki są dodatnie, konieczny jest kolejny kurs antybiotyków i ponowne badania kontrolne. Ten proces jest kontynuowany do uzyskania dwóch kolejnych ujemnych wyników posiewów.

Aktualizacja szczepień u kontaktów

Wszyscy kontakty powinni mieć zaktualizowany status szczepienowy przeciwko błonicy⁶¹⁰. Osoby, które nie ukończyły podstawowej serii szczepień lub nie otrzymywały dawek przypominających przez więcej niż 5 lat, powinny otrzymać dawkę przypominającą odpowiedniej szczepionki zawierającej toksoid błoniczy⁶.

Dla dzieci zaleca się szczepionkę DTaP, dla nastolatków i młodych dorosłych – Tdap, a dla starszych dorosłych – Td, w zależności od wieku i wcześniejszego statusu szczepiennego¹⁰. Szczepienie powinno być podane tak szybko, jak to możliwe po zidentyfikowaniu kontaktu, najlepiej w ciągu pierwszych kilku dni.

Nawet osoby, które niedawno otrzymały dawkę przypominającą, ale miały kontakt z błonicą, mogą wymagać dodatkowej dawki, jeśli od ostatniego szczepienia minęło więcej niż 5 lat¹⁰. Decyzja o podaniu dodatkowej dawki powinna być podejmowana indywidualnie przez lekarza, uwzględniając stopień narażenia i ryzyko zakażenia.

Szczególne grupy kontaktów

Personel medyczny narażony na kontakt z błonicą wymaga szczególnego postępowania⁷. Niezależnie od statusu szczepiennego, wszyscy pracownicy służby zdrowia narażeni na zakażenie powinni otrzymać profilaktykę poekspozycyjną zgodnie z zaleceniami CDC⁷. Pracownicy z potwierdzoną błonicą oddechową powinni być wykluczeni z pracy do czasu ukończenia leczenia antybiotykami i antytoksyną⁷.

Kobiety w ciąży stanowią kolejną szczególną grupę wymagającą dostosowanego postępowania. Ciężarne kontakty powinny otrzymać standardową profilaktykę antybiotykową i aktualizację szczepień, jeśli jest to wskazane¹¹. Szczepionka Tdap może być bezpiecznie podana w ciąży, a nawet jest zalecana w każdej ciąży między 27. a 36. tygodniem.

Dzieci poniżej 7. roku życia, które są kontaktami przypadku błonicy, wymagają szczególnej uwagi ze względu na wyższe ryzyko ciężkiego przebiegu choroby. Powinny one otrzymać profilaktykę antybiotykową odpowiednią do wieku i masy ciała oraz aktualizację szczepień zgodnie z kalendarzem szczepień dziecięcych.

Czas trwania i zakończenie profilaktyki

Profilaktyka poekspozycyjna powinna być kontynuowana przez cały okres monitorowania, czyli 7-10 dni od ostatniego kontaktu z osobą chorą⁶. Kontakty powinny unikać miejsc o dużym zagęszczeniu ludzi i kontaktu z osobami szczególnie narażonymi na ciężki przebieg błonicy, takimi jak niemowlęta czy osoby z osłabionym układem immunologicznym.

Zakończenie okresu obserwacji i powrót do normalnej aktywności jest możliwy po upływie okresu inkubacji choroby (7-10 dni) przy braku objawów choroby i po uzyskaniu ujemnych wyników posiewów kontrolnych, jeśli były wykonywane¹². Osoby otrzymujące antybiotyki profilaktyczne powinny unikać kontaktu z osobami wrażliwymi przez co najmniej 72 godziny od rozpoczęcia leczenia¹².

Ważne jest, aby wszystkie kontakty były poinformowane o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów sugerujących błonicę, nawet po zakończeniu okresu obserwacji. Wczesne rozpoznanie i leczenie są kluczowe dla pomyślnego wyniku leczenia i zapobiegania dalszemu rozprzestrzenianiu się choroby.