Diagnostyka alkoholowej choroby wątroby – metody i badania

Diagnostyka alkoholowej choroby wątroby stanowi złożony proces, który wymaga połączenia różnych metod diagnostycznych w celu dokładnej oceny stanu wątroby i stopnia jej uszkodzenia¹. Choroba ta często rozwija się bezobjawowo we wczesnych stadiach, co sprawia, że jej rozpoznanie może być wyzwaniem diagnostycznym dla lekarzy¹. Wczesne wykrycie choroby jest kluczowe, ponieważ umożliwia wdrożenie odpowiedniego leczenia i może zapobiec dalszemu uszkodzeniu wątroby poprzez całkowitą abstynencję alkoholową.

Podstawy diagnostyczne alkoholowej choroby wątroby

Rozpoznanie alkoholowej choroby wątroby opiera się przede wszystkim na dokładnym wywiadzie dotyczącym spożywania alkoholu, badaniu fizykalnym oraz charakterystycznych wynikach badań laboratoryjnych i obrazowych². Nie istnieje jeden specyficzny test laboratoryjny, który jednoznacznie potwierdza rozpoznanie tej choroby, dlatego diagnoza wymaga kompleksowego podejścia¹. Szczególne wyzwanie stanowi fakt, że pacjenci często minimalizują lub zaprzeczają nadużywaniu alkoholu, co może utrudnić postawienie właściwej diagnozy².

Typowe objawy kliniczne mogą być nieobecne lub minimalne we wczesnej fazie choroby charakteryzującej się stłuszczeniem wątroby¹. Z tego powodu choroba jest często wykrywana przypadkowo podczas badań wykonywanych z innych powodów medycznych, gdy testy funkcji wątroby wykazują nieprawidłowe wartości³. Każdy pacjent z objawami klinicznymi zapalenia wątroby, przewlekłej choroby wątroby lub podwyższonym poziomem transaminaz powinien być przebadany pod kątem zaburzeń związanych z używaniem alkoholu¹.

Wywiad lekarski i ocena spożywania alkoholu

Szczegółowy wywiad dotyczący spożywania alkoholu stanowi fundament diagnostyki alkoholowej choroby wątroby⁴. Lekarze powinni systematycznie przeprowadzać screening pod kątem zaburzeń związanych z używaniem alkoholu u wszystkich pacjentów z nieprawidłowymi testami wątrobowymi⁵. Proces diagnostyczny często rozpoczyna się od zastosowania standaryzowanych kwestionariuszy, takich jak test AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) lub jego skróconą wersję AUDIT-C⁵.

Narodowy Instytut Nadużywania Alkoholu i Alkoholizmu zaleca stosowanie jednopytaniowego screeningu: „Ile razy w ciągu ostatniego roku miałeś/miałaś 5 lub więcej drinków dziennie (dla mężczyzn) lub 4 lub więcej drinków dziennie (dla kobiet)?”⁶. Jeśli odpowiedź wskazuje na co najmniej jeden taki epizod, zaleca się dalsze szczegółowe badanie przy użyciu pełnego testu AUDIT⁷. Kwestionariusz CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye opener) jest również szeroko stosowanym narzędziem screeningowym⁸.

W przypadkach, gdy istnieją wątpliwości co do spożycia alkoholu przez pacjenta, historia może być potwierdzona przez członków rodziny lub za pomocą biomarkerów alkoholu⁸. Screening w poradniach medycyny ogólnej i specjalistycznych pomaga identyfikować pacjentów z alkoholową chorobą wątroby we wczesnym stadium, co może motywować do ograniczenia spożywania alkoholu⁶ Zobacz więcej: Wywiad lekarski i screening alkoholowej choroby wątroby.

Badania laboratoryjne w diagnostyce

Badania laboratoryjne odgrywają kluczową rolę w diagnostyce alkoholowej choroby wątroby, chociaż żaden pojedynczy test nie może jednoznacznie potwierdzić rozpoznania⁹. Typowe nieprawidłości laboratoryjne w tej chorobie obejmują poziom transaminaz z przewagą aminotransferazy asparaginianowej (AST) nad aminotransferazą alaninową (ALT), oraz podwyższoną średnią objętość krwinki czerwonej, gamma-glutamylotranspeptydazę i stosunek IgA do IgG¹.

Szczególnie charakterystyczny jest stosunek AST do ALT większy niż 2:1, który jest często obserwowany u pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby²¹⁰. Poziomy AST i ALT są prawie zawsze niższe niż 500 U/l¹⁰. Podwyższony stosunek AST do ALT wynika z niedoboru fosforanu pirydoksalu, który jest wymagany w szlaku syntezy enzymu ALT, oraz z uszkodzenia mitochondriów wątrobowych przez metabolity alkoholu, co prowadzi do uwolnienia izoenzymów AST¹⁰.

Inne istotne nieprawidłości laboratoryjne obejmują makrocytozę krwinek czerwonych (średnia objętość krwinki powyżej 100 fl), podwyższenie poziomu gamma-glutamylotransferazy (GGT), fosfatazy alkalicznej i bilirubiny¹⁰. Niski poziom albuminy w surowicy sugeruje nieprawidłowe funkcjonowanie wątroby³. W przypadkach zaawansowanej choroby mogą występować również nieprawidłowości w morfologii krwi, elektrolitach oraz parametrach krzepnięcia⁹ Zobacz więcej: Badania laboratoryjne w diagnostyce alkoholowej choroby wątroby.

Badania obrazowe w ocenie wątroby

Badania obrazowe stanowią nieodzowny element diagnostyki alkoholowej choroby wątroby, pozwalając na ocenę struktury wątroby oraz stopnia jej uszkodzenia¹¹. Ultrasonografia jamy brzusznej jest zazwyczaj pierwszym badaniem obrazowym ze względu na swoją niską kosztowność, nieinwazyjność i szeroką dostępność¹²¹³. Ma ona czułość od 60% do 95% i swoistość od 88% do 95% w wykrywaniu stłuszczenia wątroby¹³.

Elastografia przejściowa (np. FibroScan) jest szczególnie wartościową metodą nieinwazyjną do oceny stopnia zwłóknienia wątroby¹⁴. Test ten wykorzystuje wibracje do wysyłania fali impulsowej do wątroby i z powrotem do sondy, co może być odczuwane jako delikatne uderzenie skóry pod sondą¹⁴. Może on mierzyć stopień sztywności (bliznowacenia/zwłóknienia) w wątrobie oraz ilość tłuszczu (stłuszczenie) w wątrobie, co czyni go bardzo użytecznym testem do określenia stadium choroby wątroby¹⁴.

Inne metody obrazowe obejmują tomografię komputerową (CT) i rezonans magnetyczny (MRI) jamy brzusznej, które mogą dostarczyć dodatkowych informacji o strukturze wątroby i wykryć nieprawidłowości wskazujące na alkoholową chorobę wątroby⁹. Badania obrazowe są rzadko wymagane do diagnozy alkoholowego zapalenia wątroby, ale mogą być użyteczne w wykluczeniu innych przyczyn choroby wątroby¹². Konwencjonalne narzędzia screeningowe, takie jak obrazowanie ultrasonograficzne lub rutynowe badania laboratoryjne, mogą łatwo przeoczyć około 40% jawnej alkoholowej marskości wątroby¹⁵.

Biopsja wątroby i jej wskazania

Biopsja wątroby nie zawsze jest wymagana w diagnostyce alkoholowej choroby wątroby, ale może być użyteczna w ustalaniu diagnozy, określaniu obecności lub braku marskości oraz wykluczaniu innych przyczyn choroby wątroby¹⁶. Głównie jest wykorzystywana do wyjaśnienia nietypowych przypadków, lepszego określenia wkładu alkoholu u pacjentów z możliwymi współistniejącymi schorzeniami niezwiązanymi z alkoholem oraz do określenia ciężkości choroby wątroby¹⁷.

Cechy histologiczne alkoholowej choroby wątroby mogą ostatecznie określić diagnozę zgodnie z typową obecnością i rozmieszczeniem stłuszczenia wątroby, zapalenia i ciałek Mallory-Denka¹¹. Cechy histologiczne obejmują ciałka Mallory, gigantyczne mitochondria, martwicę hepatocytów i naciek neutrofilów w obszarze wokół żył¹⁰. Ciałka Mallory, które są również obecne w innych chorobach wątroby, to kondensacje składników cytokeratyny w cytoplazmie hepatocytów i nie przyczyniają się do uszkodzenia wątroby¹⁰.

Proponowane wskazania do biopsji wątroby obejmują niejasną diagnozę kliniczną, podejrzenie kliniczne jednej przyczyny choroby wątroby oraz chęć precyzyjnego przewidywania rokowania⁸. Biopsja wątroby potwierdza chorobę wątroby, pomaga zidentyfikować nadmierne spożywanie alkoholu jako prawdopodobną przyczynę i ustala stadium uszkodzenia wątroby¹⁸. Biopsja wątroby rzadko jest wymagana do postawienia diagnozy alkoholowej choroby wątroby, jednak w niektórych przypadkach wywiad lekarski i badania mogą nie dostarczyć wystarczających informacji do postawienia jasnej diagnozy, i w takich sytuacjach biopsja wątroby może być konieczna¹⁴.

Diagnostyka różnicowa i wykluczanie innych przyczyn

Proces diagnostyczny alkoholowej choroby wątroby wymaga wykluczenia innych przyczyn uszkodzenia wątroby, szczególnie wirusowego zapalenia wątroby¹⁸. Jeśli nieprawidłowości sugerują alkoholową chorobę wątroby, należy wykonać testy przesiewowe dla innych możliwych do leczenia form choroby wątroby¹⁸. Ze względu na znaczne nakładanie się objawów alkoholowego zapalenia wątroby z innymi rozpoznaniami, należy przeprowadzić dokładny wywiad, badania laboratoryjne i obrazowe w celu wykluczenia mylących i współistniejących rozpoznań¹⁹.

Szczególnie trudne może być odróżnienie między niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby a alkoholową chorobą wątroby²⁰. W takich przypadkach kluczowe znaczenie ma dokładny wywiad dotyczący spożywania alkoholu oraz zastosowanie biomarkerów alkoholu⁶. Biomarkery alkoholu mogą być wykorzystywane do wspomagania diagnozy i wspierania procesu zdrowienia⁶. Glukuronid etylu w moczu i we włosach, siarczan etylu w moczu oraz fosfatydyloetanol nie są wpływane przez chorobę wątroby i dlatego są preferowane²¹.

Ocena ciężkości i rokowania

Po ustaleniu rozpoznania alkoholowej choroby wątroby kluczowe jest określenie ciężkości choroby i rokowania przy użyciu zatwierdzonych narzędzi prognostycznych opartych na parametrach laboratoryjnych¹⁹. Najczęściej stosowanym wskaźnikiem prognostycznym w alkoholowym zapaleniu wątroby jest funkcja dyskryminacyjna Maddreya (DF)¹⁷. Ciężkie alkoholowe zapalenie wątroby definiuje się jako wynik co najmniej 32 przy użyciu narzędzia funkcji dyskryminacyjnej Maddreya lub co najmniej 21 przy użyciu modelu choroby wątroby w stadium końcowym (MELD)²².

Kilka zatwierdzonych systemów punktacyjnych opartych na parametrach laboratoryjnych może być używanych do oceny ciężkości i krótkoterminowego rokowania alkoholowego zapalenia wątroby²³. Wynik Lille odróżnia pacjentów, którzy prawdopodobnie odpowiedzą na steroidy od tych, którzy nie odpowiedzą, przewidując, kto może mieć gorsze wyniki, jeśli terapia steroidowa byłaby kontynuowana po siedmiu dniach²². Parametry kliniczne i laboratoryjne mogą pomóc w ustaleniu rokowania alkoholowej choroby wątroby w bardziej zaawansowanych i ciężkich przypadkach oraz w określeniu podejścia terapeutycznego¹¹.