Laparoskopowa miotomia Hellera – chirurgiczne leczenie achalazji

Laparoskopowa miotomia Hellera stanowi obecnie złoty standard w chirurgicznym leczeniu achalazji¹². Ta małoinwazyjna procedura chirurgiczna została opracowana jako bezpieczniejsza alternatywa dla tradycyjnej otwartej chirurgii i charakteryzuje się doskonałymi rezultatami długoterminowymi²³.

Historia i rozwój metody

Pierwsza udana operacja achalazji została przeprowadzona w 1913 roku przez niemieckiego chirurga Ernesta Hellera⁴⁵. Pierwotnie zabieg polegał na wykonaniu zarówno przedniej, jak i tylnej miotomii dolnego zwieracza przełyku przez laparotomię⁵. Z rozwojem chirurgii małoinwazyjnej w latach 90. XX wieku, technika laparoskopowa została szybko zaadaptowana do leczenia achalazji²⁶. Współczesna laparoskopowa miotomia Hellera zapewnia wszystkie korzyści tradycyjnej chirurgii przy znacznie mniejszej inwazyjności².

Technika operacyjna

Laparoskopowa miotomia Hellera wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym przy użyciu pięciu trokarów wprowadzonych przez małe nacięcia w jamie brzusznej². Chirurg przeprowadza kontrolowane przecięcie włókien mięśniowych dolnej części przełyku (około 5 cm) oraz górnej części żołądka (około 1,5 cm)². Kluczowym aspektem zabiegu jest precyzyjne przecięcie wszystkich włókien mięśniowych dolnego zwieracza przełyku przy zachowaniu integralności błony śluzowej⁷⁸.

Fundoplikacja – operacja przeciwrefluksowa

Istotnym elementem współczesnej miotomii Hellera jest równoczesne wykonanie fundoplikacji – operacji przeciwrefluksowej⁹¹⁰. Procedura ta polega na owinięciu górnej części żołądka wokół dolnej części przełyku, tworząc sztuczną zastawkę przeciwrefluksową⁹. Najczęściej stosowana jest częściowa fundoplikacja (270 stopni), która zapewnia skuteczną ochronę przed refluksem przy minimalnym ryzyku nawracającej dysfagii²¹¹.

Badania wykazują, że miotomia z fundoplikacją jest superiorna w porównaniu z miotomią bez operacji przeciwrefluksowej w kontrolowaniu kwasnego refluksu do przełyku¹⁰. Częściowa fundoplikacja charakteryzuje się lepszymi wynikami funkcjonalnymi w porównaniu z fundoplikacją całkowitą, przy jednoczesnym niższym ryzyku utrzymującej się lub nawracającej dysfagii².

Wskazania i kwalifikacja pacjentów

Laparoskopowa miotomia Hellera jest szczególnie wskazana u młodszych pacjentów, zwłaszcza mężczyzn, którzy są kandydatami do zabiegu chirurgicznego¹²¹³. Metoda ta jest preferowana u pacjentów z I i II typem achalazji według klasyfikacji chicagowskiej²¹³. Szczególnie korzystne rezultaty osiąga się u pacjentów z wysokim wyjściowym ciśnieniem dolnego zwieracza przełyku¹⁴.

Dodatkowe wskazania do laparoskopowej miotomii Hellera obejmują obecność megaprzełyku, uchyłków przełyku lub przepukliny rozworu przełykowego¹³. U pacjentów, którzy nie są przygotowani do zaakceptowania wyższego ryzyka choroby refluksowej związanej z innymi metodami leczenia, miotomia Hellera z fundoplikacją stanowi optymalny wybór¹⁴.

Skuteczność i wyniki długoterminowe

Laparoskopowa miotomia Hellera charakteryzuje się wyjątkowo wysoką skutecznością, przynosząc ulgę w objawach u 85-95% pacjentów¹²¹⁵. Długoterminowe badania wykazują, że ponad 90% pacjentów zachowuje poprawę w zakresie połykania, odżywiania i jakości życia nawet dziesięć lat po zabiegu⁸¹⁶.

Wczesne wskaźniki sukcesu po laparoskopowej miotomii Hellera są wysokie, ze średnią skutecznością 89% po medianie 35 miesięcy obserwacji⁶. Podobnie jak w przypadku innych metod leczenia, pacjenci z II typem achalazji osiągają lepsze wyniki kliniczne niż ci z typem I czy III¹⁸. Śmiertelność związana z zabiegiem jest bardzo niska, wynosząc mniej niż 0,1%¹⁹.

Przebieg pooperacyjny i rekonwalescencja

Jedną z głównych zalet laparoskopowej miotomii Hellera jest szybka rekonwalescencja²²⁰. Pacjenci zazwyczaj opuszczają szpital po 1-2 dniach od zabiegu i mogą spożywać normalne posiłki już w dniu wypisu¹⁷²⁰. Dyskomfort pooperacyjny jest minimalny, a pacjenci mogą wrócić do pracy w ciągu kilku dni²⁰²¹.

W pierwszych tygodniach po zabiegu zaleca się spożywanie pokarmów miękkich i stopniowe wprowadzanie pokarmów stałych¹⁷. Pełna rekonwalescencja może trwać do sześciu miesięcy, ale większość pacjentów odczuwa znaczną poprawę już w pierwszych dniach po operacji¹⁷. Ważne jest pozostawanie w pozycji pionowej przez 1-3 godziny po posiłkach przez kilka pierwszych tygodni¹⁷.

Powikłania i ryzyko

Laparoskopowa miotomia Hellera jest uznawana za bardzo bezpieczny zabieg o niskim ryzyku powikłań¹⁹. Najczęstszym długoterminowym powikłaniem jest choroba refluksowa przełyku, która występuje u około 20% pacjentów¹⁵. Ryzyko to jest znacznie zmniejszone dzięki równoczesnemu wykonaniu fundoplikacji¹⁰.

Możliwe powikłania śródoperacyjne obejmują uszkodzenie śluzówki przełyku, uszkodzenie śledziony, żołądka, wątroby lub płuc²². Istnieje również ryzyko związane z znieczuleniem ogólnym oraz ogólne ryzyko infekcji²². W rzadkich przypadkach może dojść do nawrotu objawów achalazji z czasem, choć proces ten zazwyczaj przebiega powoli i może trwać lata lub dziesięciolecia¹⁶.

Porównanie z innymi metodami

W porównaniu z pneumatycznym rozszerzaniem, laparoskopowa miotomia Hellera wiąże się z lepszymi wynikami w zakresie poprawy dysfagii oraz niższymi wskaźnikami refluksu pooperacyjnego²³. Metoda chirurgiczna charakteryzuje się również znacznie niższym ryzykiem konieczności ponownej interwencji²³. Chociaż pneumatyczne rozszerzanie było wcześniej uważane za główną metodę leczenia, obecnie jest ono zarezerwowane dla sytuacji, gdy ekspertyza chirurgiczna nie jest dostępna lub do leczenia nawracającej dysfagii po miotomii²³.

W porównaniu z nowszą techniką POEM, laparoskopowa miotomia Hellera wykazuje porównywalne wyniki w zakresie poprawy objawów i fizjologii przełyku²⁴²⁵. Główną przewagą miotomii Hellera jest możliwość równoczesnego wykonania fundoplikacji, co znacznie zmniejsza ryzyko pooperacyjnej choroby refluksowej²⁵²⁶.

Leczenie niepowodzeń

W przypadku niepowodzenia laparoskopowej miotomii Hellera dostępne są różne opcje terapeutyczne¹⁵. Pierwszą linią leczenia jest zazwyczaj endoskopowe rozszerzanie, które może być skuteczne u pacjentów z niepełną miotomią¹⁵. Jeśli ta metoda nie przynosi efektów, można rozważyć ponowny zabieg chirurgiczny z rozszerzeniem poprzedniej miotomii na przednią ścianę żołądka¹⁵.

Badania wykazują, że nawet u pacjentów z rozszerzonym przełykiem laparoskopowa miotomia Hellera może przynieść ulgę w objawach dysfagii, przy czym około 20% pacjentów może wymagać dodatkowego leczenia¹⁵. Ostatecznie, u 90% pacjentów udaje się osiągnąć dobrą zdolność połykania bez konieczności wykonania ezofagektomii¹⁵.