Zamienniki acenokumarolu i Xarelto: działanie, wskazania, bezpieczeństwo

Jak działa acenokumarol i rywaroksaban?

Acenokumarol i rywaroksaban to leki, które pomagają kontrolować krzepliwość krwi. Normalnie kiedy się zranimy, nasze ciało używa skomplikowanego procesu, aby zatrzymać krwawienie. Jednak czasem nasza krew może krzepnąć zbyt mocno, co prowadzi do problemów. Szczególnie proces ten jest niebezpieczny, gdy zachodzi w naczyniach krwionośnych zaopatrujących w krew i tlen nasze najważniejsze organy, jak serce, mózg czy płuca. Dlatego tak ważne jest znalezienie odpowiedniego leku przeciwzakrzepowego, czy to acenokumarolu, czy jego zamienników.

Acenokumarol działa poprzez zmniejszenie aktywności białek we krwi, które są zaangażowane w proces krzepnięcia. Dzięki temu, krzepnięcie krwi zostaje spowolnione, co pomaga uniknąć nadmiernego tworzenia się skrzepów. Działanie acenokumarolu jest zależne od witaminy K w naszym organizmie, dlatego nie zaleca się jednoczesnego przyjmowania preparatów z witaminą K podczas leczenia, a spożycie tej witaminy w diecie powinno być na równym poziomie [1]. Podobnie działają zamienniki warfin, które również należą do grupy antagonistów witaminy K.

Rywaroksaban działa nieco inaczej – bezpośrednio hamuje działanie jednego z kluczowych białek (czynnika Xa), biorących udział w krzepnięciu krwi. W ten sposób ogranicza możliwość powstawania zakrzepów [2]. Obydwa leki pomagają w kontroli krzepnięcia krwi i mogą być stosowane w różnych sytuacjach, gdy istnieje ryzyko powstawania nadmiernych skrzepów. Pacjenci często pytają o zamiennik Xarelto, szczególnie ze względu na koszty leczenia.

Jakie są skutki uboczne acenokumarolu i rywaroksabanu?

Najczęstszymi i najpoważniejszymi skutkami ubocznymi przy stosowaniu leków przeciwzakrzepowych są krwotoki. W wyniku stosowania leku mogą wystąpić krwawienia z nosa lub z dziąseł, niewyjaśnionego pochodzenia siniaki, silne krwawienie po skaleczeniu, obfite krwawienie miesiączkowe czy krew w moczu. Pojedyncze przedawkowanie, nawet bardzo duże, zwykle nie okazuje się niebezpieczne. Witamina K może w ciągu 3-5 godzin odwrócić działanie leku, w razie przedawkowania [1]. Te same działania niepożądane mogą wystąpić przy stosowaniu zamienników acenokumarolu.

W przypadku rywaroksabanu częste działania niepożądane obejmują nie tylko układ krwionośny. Wśród efektów ubocznych znajdują się m.in.: niedokrwistość (wyniki widoczne w badaniach krwi), zawroty i ból głowy, wylew krwi do oka, zbyt niskie ciśnienie, bóle żołądka i jelit, krwawienie z nosa lub dziąseł, świąd, wysypka, siniaki i zmęczenie. Specyficzną odtrutką na działanie rywaroksabanu jest andeksanet alfa. W razie przedawkowania można zastosować węgiel aktywowany, jeśli nie upłynął długi czas od podania leku [3]. Podobne działania niepożądane mogą wystąpić przy stosowaniu innych preparatów zawierających rywaroksaban jako zamiennik Xarelto.

Kiedy stosuje się acenokumarol i jego zamienniki?

Acenokumarol jest wskazany w zapobieganiu i leczeniu chorób spowodowanych nadmiernym krzepnięciem krwi, jak zakrzepica żył (głównie dotycząca kończyn dolnych i miednicy) oraz zator tętnicy płucnej [1]. Acenokumarol i podobna mu warfaryna, jako starsze leki przeciwkrzepliwe stosowane są od ponad 80 lat [4]. Zamienniki acenokumarolu mają takie same wskazania do stosowania jak lek oryginalny. Główne wskazania do ich stosowania to:

• migotanie przedsionków u chorych, którzy mają wskazania do profilaktyki udaru mózgu;
• wada zastawki serca z występującym jednocześnie migotaniem przedsionków;
• wszczepienie sztucznej zastawki serca;
• wszczepienie zastawki biologicznej – przez pierwsze 3 miesiące po operacji;
• zakrzepica żylna (powstawanie skrzepów w żyłach, głównie kończyn dolnych);
• zatorowość płucna (zwężenie lub zamknięcie drożności tętnicy płucnej przez skrzepliny) [4].

Jednak obecne standardy leczenia przewidują stosowanie acenokumarolu jedynie u pacjentów z wszczepioną zastawką serca lub wadą zastawki mitralnej (np. jej zwężeniem) [5,6]. W tych przypadkach zamienniki warfin również mogą być rozważane przez lekarza jako alternatywa terapeutyczna.

Kiedy stosuje się rywaroksaban i zamienniki Xarelto?

Rywaroksaban jest wskazany w następujących przypadkach, podobnie jak jego zamienniki dostępne na polskim rynku. Pacjenci poszukujący zamiennika Xarelto powinni wiedzieć, że wszystkie preparaty zawierające rywaroksaban mają identyczne wskazania do stosowania:

• zapobieganie udarowi i zatorom tętnic lub żył u dorosłych pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawek serca;
• leczenie zakrzepicy żył (głównie kończyn dolnych) i zatorowości płucnej oraz zapobieganie nawrotom tych chorób u dorosłych i dzieci;
• zapobieganie zakrzepom u dorosłych pacjentów z miażdżycą, u których występuje choroba wieńcowa (niewydolność serca) lub choroba tętnic, mogące prowadzić do udaru mózgu lub zawału serca;
• profilaktyka zakrzepów u dorosłych pacjentów z miażdżycą po zawale serca;
• zapobieganie zakrzepicy żylnej u dorosłych pacjentów po przebytej operacji wymiany stawu biodrowego lub kolanowego [7].

Jak dawkować acenokumarol i jego zamienniki?

Dawkowanie acenokumarolu ustala się indywidualnie dla każdego pacjenta w zależności od badań czasu krzepnięcia krwi (określa się tzw. czas protrombinowy oraz znormalizowany współczynnik międzynarodowy, w skrócie: PT/INR). Dawka leku jest dostosowywana tak, aby wartość INR pozostawała w zakresie zwykle 2,0-3,5 [1,8]. Lekarz ocenia wskazania, ryzyko powikłań, zaleca regularną kontrolę INR (początkowo często, co kilka, kilkanaście dni, a później raz w miesiącu) [4]. Zamienniki acenokumarolu wymagają takiego samego monitorowania i dostosowywania dawek.

Dobiera się najpierw dawkę początkową (zwykle od 2 mg do 4 mg na dobę pierwszego dnia leczenia), a po ustabilizowaniu się parametrów PT/INR pacjenta, określa się dawkę podtrzymującą (zazwyczaj między 1 mg a 8 mg na dobę). Czasem leczenie zaczyna się od tzw. dawki nasycającej, najczęściej 6 mg na dobę w pierwszym dniu i 4 mg w drugim dniu leczenia. Lek przyjmuje się raz na dobę i zawsze o tej samej porze dnia. Schemat dawkowania acenokumarolu może być czasem skomplikowany, biorąc pod uwagę możliwe zalecenia stosowania innych dawek w różne dni tygodnia. W zależności od wielkości dawki początkowej acenokumarol zmniejsza krzepnięcie krwi w ciągu 36-72 godzin. Pełna skuteczność działania produktu występuje po 3-5 dniach leczenia [1].

Jak dawkować rywaroksaban i zamiennik Xarelto?

Dawkowanie rywaroksabanu zależy od wskazania oraz ewentualnego występowania zaburzeń czynności nerek u pacjenta. Nie trzeba przy tym kontrolować wartości PT/INR, a schemat dawkowania jest łatwiejszy. Jedynie przy niektórych wskazaniach i schorzeniach pacjenta stosuje się różne dawki na początku terapii. Przedział dawkowania wynosi od 2,5 mg dwa razy dziennie do 20 mg raz dziennie [9]. Zamienniki Xarelto mają identyczne dawkowanie jak preparat oryginalny.

Leki zawierające w składzie rywaroksaban są zarejestrowane i dostępne w mocach 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg. Szybkość i stopień działania rywaroksabanu zależy od przyjętej dawki. Pierwsze efekty na krzepnięcie krwi mogą być zmierzone już po 1-2 godzinach od zastosowania leku. Czas maksymalnego działania leku to 1-4 godziny po przyjęciu tabletki [10]. Rywaroksaban najlepiej przyjmować z posiłkiem, popijając szklanką wody lub soku. Ta sama zasada dotyczy wszystkich preparatów będących zamiennikiem Xarelto.

Czy acenokumarol i rywaroksaban to bezpieczne leki?

Zarówno acenokumarol jak i rywaroksaban są przeciwwskazane u kobiet w ciąży i planujących ciążę. W przypadku acenokumarolu decyzję o możliwości karmienia piersią przez pacjentkę powinien podjąć lekarz po rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka. W czasie karmienia piersią należy zachować ostrożność i w przypadku stosowania acenokumarolu przez kobietę karmiącą, dziecku należy podawać profilaktycznie 1 mg witaminy K na tydzień. Rywaroksaban natomiast jest przeciwwskazany u kobiet karmiących piersią [1,2,7]. Te same przeciwwskazania dotyczą zamienników acenokumarolu oraz zamienników Xarelto.

W kwestii prowadzenia pojazdów bezpieczniejszy jest acenokumarol. Rywaroksaban może wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, ze względu na możliwość wystąpienia omdleń i zawrotów głowy. Pacjenci, u których wystąpią takie działania niepożądane, nie powinni prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn [1,2]. Podobne ograniczenia dotyczą wszystkich preparatów będących zamiennikiem Xarelto.

Acenokumarol jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek lub wątroby. U pacjentów z niewydolnością wątroby lub nerek należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania acenokumarolu. W przypadku rywaroksabanu należy zachować ostrożność podczas stosowania u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek. Rywaroksaban nie może być stosowany przez pacjentów z chorobami wątroby, które wiążą się z zaburzeniami krzepnięcia krwi, wliczając marskość wątroby [2].

U pacjentów w podeszłym wieku, szczególnie z zaawansowaną miażdżycą, dawki acenokumarolu powinny być mniejsze, a kontrola laboratoryjna musi być bardzo dokładna. Decyzja o stosowaniu leku zawierającego rywaroksaban u pacjentów w podeszłym wieku powinna być rozważona przez lekarza w oparciu o korzyści względem ryzyka krwawienia, gdyż ryzyko to wzrasta wraz z wiekiem [1,2,7].

Leki przeciwkrzepliwe z pożywieniem

Pacjenci przyjmujący acenokumarol powinni spożywać względnie stałe ilości pokarmów zawierających witaminę K i unikać ich nadmiernej ilości w diecie. Produkty bogate w witaminę K (np. sałata, szpinak, cykoria, brzoskwinie) osłabiają działanie przeciwzakrzepowe acenokumarolu. Nie należy również pić soku żurawinowego podczas leczenia acenokumarolem, gdyż z kolei nasila on efekt przeciwzakrzepowy [1]. Te same zasady żywieniowe obowiązują przy stosowaniu zamienników acenokumarolu oraz zamienników warfin. Rywaroksaban natomiast należy przyjmować z posiłkiem, co ułatwia wchłanianie leku [7]. Rywaroksaban nie wykazuje interakcji z jedzeniem, w tym z witaminą K.

Acenokumarol i rywaroksaban a alkohol

Podczas przyjmowania leków przeciwkrzepliwych nie powinno się spożywać alkoholu. Jednorazowe wypicie dużej ilości alkoholu lub spożywanie lekkie do umiarkowanego zmniejsza krzepliwość krwi. Zgodnie z Amerykańskimi wytycznymi umiarkowane spożycie alkoholu wynosi do dwóch drinków dla mężczyzn i jednego drinka dziennie dla kobiet. Natomiast przewlekłe picie dużych ilości tego typu trunków prowadzi do działania prokrzepliwego i zwiększa prawdopodobieństwo udaru [11,12,13]. Oba efekty działania alkoholu są niekorzystne, gdy pacjent przyjmuje leki przeciwkrzepliwe. Ponadto, picie alkoholu w trakcie stosowania tych leków może zwiększyć ryzyko trudnych do zatrzymania krwawień.

Zarówno podczas stosowania acenokumarolu (zwłaszcza w przypadku gdy wątroba nie pracuje prawidłowo) jak i rywaroksabanu (ze względu na ograniczone dane) należy ograniczyć spożycie alkoholu, gdyż nie można dokładnie przewidzieć, jak wpłynie on na działanie leków [1]. Te same ograniczenia dotyczą zamienników acenokumarolu oraz preparatów będących zamiennikiem Xarelto.

Jakie preparaty zawierają acenokumarol i rywaroksaban?

Acenokumarol jest zarejestrowany i dostępny w Polsce w następujących produktach leczniczych, stosowanych doustnie. Pacjenci poszukujący zamienników acenokumarolu mogą wybierać spośród tych preparatów:

• Acenocumarol WZF, 1 mg, tabletki;
• Acenocumarol WZF, 4 mg, tabletki;
• Sintrom, 4 mg, tabletki.

Rywaroksaban jest dostępny w Polsce pod popularną nazwą handlową Xarelto, w poniższych produktach leczniczych, stosowanych doustnie:

• Xarelto (moce: 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg), tabletki powlekane;
• Xarelto, 1 mg/ml, granulat do sporządzania zawiesiny doustnej.

Ponadto, w Polsce zarejestrowano wiele leków zawierających rywaroksaban, które stanowią zamiennik Xarelto i powoli pojawiają się w aptekach. Poniżej wymieniono niektóre z nich:

• Axaltra (moce: 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg), tabletki powlekane;
• Bevimlar (moce: 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg), tabletki powlekane;
• Kardatuxan (moce: 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg), tabletki powlekane;
• Mibrex (moce: 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg), tabletki powlekane;
• Rivaroxaban Bayer (moce: 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg), tabletki powlekane;
• Rivaroxaban Polpharma (moce: 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg), tabletki powlekane;
• Rivertaxo (moce: 10 mg, 15 mg, 20 mg), tabletki powlekane;
• Rixacam (moce: 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg), tabletki powlekane; (moce: 10 mg, 15 mg, 20 mg), kapsułki twarde;
• Thinban (moce: 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg), tabletki powlekane;
• Zarixa (moce: 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg), kapsułki twarde.

Jakie są dostępne zamienniki acenokumarolu i zamienniki Xarelto?

Zamiennikami acenokumarolu są Acenocumarol WZF o mocy 4 mg i Sintrom, 4 mg, natomiast warto zauważyć, że Sintrom nie jest lekiem refundowanym i może być wydany jedynie na 100%. Jedynym lekiem zawierającym acenokumarol o mocy 1 mg jest Acenocumarol WZF jednak podkreślenia wymaga fakt, że tabletkę Sintromu 4 mg jak i Acenocumarolu WZF, 4 mg można podzielić na cztery równe dawki, uzyskując możliwość przyjęcia 1 mg acenokumarolu. Jako zamienniki warfin można również rozważyć preparaty zawierające warfarynę, choć w Polsce są one rzadziej stosowane.

Leki wymienione powyżej, zawierające rywaroksaban można stosować w zamian za Xarelto, oczywiście w odpowiadającej mocy i wskazaniu, natomiast na chwilę obecną (04.2024) nie wszystkie są powszechnie dostępne w aptekach i nie są objęte refundacją. Produkt leczniczy Xarelto jest refundowany tylko w konkretnych wskazaniach dla pacjentów, np. w leczeniu zakrzepicy żylnej. Wybór odpowiedniego zamiennika Xarelto powinien zawsze być skonsultowany z lekarzem.

Podsumowanie

W przewlekłym leczeniu przeciwzakrzepowym obecnie bardziej zaleca się rywaroksaban, jako jeden z nowych leków przeciwkrzepliwych. Acenokumarol, będący starszym lekiem przeciwzakrzepowym, powinno się stosować jedynie u osób ze sztuczną zastawką serca lub zwężeniem zastawki mitralnej serca. Wyższość nowych leków wynika z lepszego utrzymywania stałego stężenia substancji aktywnej we krwi, większego komfortu stosowania z powodu braku konieczności kontroli INR oraz mniejszej ilości interakcji z lekami i pożywieniem. Wybór między acenokumarolem a jego zamiennikami, czy też między Xarelto a jego zamiennikami powinien zawsze być dokonywany przez lekarza na podstawie indywidualnych potrzeb pacjenta, przy czym zamienniki warfin mogą również być rozważane w określonych sytuacjach klinicznych.