Niewydolność serca to choroba znacznie obniżająca jakość życia pacjenta i skracająca czas jego trwania. 

W ostatnich 10-15 latach dokonał się postęp w leczeniu niewydolności serca. Odkryto nowe leki i opracowano także inwazyjne zabiegi wpływające na zahamowanie choroby. 

Jakie są objawy niewydolności serca?

Rozwija się ono na podłożu dysfunkcji lewej komory serca, wtórnie do choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, kardiomiopatii, cukrzycy i wad zastawkowych. 

Zmiany w lewej komorze serca prowadzące do tzw remodelingu,  wiążą się ze zmniejszeniem frakcji wyrzutowej, co powoduje zmniejszoną perfuzję narządów. Przedłużający się stan niedotlenienia prowadzi do zgonu. Około 50 % pacjentów umiera nagle, prawdopodobnie w wyniku zaburzeń rytmu serca. 

Do tych zmian dochodzą też zmiany neurofizjologiczne, takie jak: stymulacja neurohormonalna, upośledzenie funkcji śródbłonka naczyń, obkurczanie naczyń obwodowych oraz retencja sodu przez nerki. 

Jak zdiagnozować niewydolność serca?

W celu rozpoznania niewydolności serca bierze się pod uwagę wystąpienie trzech głównych kryteriów:

• wystąpienie objawów (obrzęków podudzi, duszności wysiłkowej lub nocnej, łatwego męczenia się, kaszlu i obrzęków). 
• obiektywnych dowodów na istnienie niewydolności mięśnia sercowego w spoczynku
• odpowiedzi na leczenie typowe dla niewydolności serca. 

Niewydolność mięśnia sercowego podzielono na klasy wg Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (New York Heart Association NYHA):

• Klasa I – bez ograniczeń-codzienne wysiłki fizyczne nie powodują uczucia duszności, zmęczenia, bicia serca
• Klasa II – Łagodne ograniczenie aktywności fizycznej , bez dolegliwości w spoczynku, ale zawsze codzienne czynności powodują zmęczenie, duszność lub ból wieńcowy. 
• Klasa III – umiarkowane ograniczenie wydolności fizycznej, bez dolegliwości w spoczynku, ale mniejsze niż codzienne czynności powodują wystąpienie objawów
• Klasa IV – Niemożność wykonywania jakiegokolwiek wysiłku bez wystąpienia dolegliwości, objawy niewydolności serca występują w spoczynku, a każdy wysiłek znamiennie je nasila. 

Jak leczyć niewydolność mięśnia sercowego?

Główne cele leczenia niewydolności mięśnia sercowego:

• złagodzenie uciążliwych objawów (poprawa wydolności organizmu)
• poprawa komfortu życia (zmniejszenie skutków odczuwania objawów choroby)
• wydłużenie życia

Niefarmakologiczne metody leczenia niewydolności serca

• redukcja masy ciała (znaczenie ma także uświadomienie chorego,że nagły wzrost masy ciała o 2-3kg może świadczyć o zatrzymaniu wody w organizmie i wymaga reakcji farmakologicznej)
• zmniejszenie podaży płynów do ok. 1.5 litra wody na dobę w ciężkich stanach niewydolności serca (nie dotyczy pacjentów mieszkających w strefie gorącej i wilgotnej)
• ograniczenie podaży soli w diecie
• ograniczenie podaży tłuszczy nasyconych i żywności wysoko przetworzonej
• ograniczenie długich podróży (długie unieruchomienie)
• kobiety w wieku rozrodczym z niewydolnością mięśnia sercowego III i IV klasy wg NYHA-uświadomienie ryzyka ciąży i jej prawidłowego przebiegu
• profilaktyka chorób (grypa, pneumokokowe zapalenie płuc, wirus Sars-Cov-2)
• zaprzestanie palenia tytoniu 
• zaprzestanie / ograniczenie spożycia alkoholu
• chorzy ze stabilną niewydolnością serca – zachęta do aktywności fizycznej o umiarkowanej ciężkości-jazda na rowerze, spacery

Leki na niewydolność serca

Od wielu lat leki z pewnych grup terapetutycznych mają ugruntowaną pozycję w leczeniu niewydolności mięśnia sercowego. Należą do nich:

• diuretyki
• ACEI
• ARB
• antagoniści receptora mineralokortykoidowego-spironolakton i eplerenon

Dodatkowo stosuje się także glikozydy naparstnicy, leki naczyniorozszerzające oraz B-blokery, gdy istnieją wskazania do ich stosowania.

Diuretyki zmniejszają retencję płynów a ich stosowanie razem z inhibitorami konwertazy angiotensyny powoduje łagodzenie objawów niewydolności serca poprzez zmniejszenie skurczu naczyń. ACEI poprawiają stan czynnościowy, a także wydłużają życie.

Sakubitryl i walsartan – czy takie połączenie jest skuteczniejsze?

W 2016 roku PTK (Polskie Towarzystwo Kardiologiczne) wydało wytyczne dotyczące leczenia niewydolności serca i wprowadzenia do farmakoterapii niewydolności mięśnia sercowego z obniżoną frakcją wyrzutową po raz pierwszy nowego leku, zawierającego sakubitryl i walsartan. 

Jest to jedyny przedstawiciel ARNI (angiotensin receptor-nephrylizin inhibitor) w Polsce. Preparatem dopuszczonym do obrotu w Polsce jest Entresto, występujące w trzech dawkach: 24/26 mg; 49/51 mg; 97/103 mg.

Sakubitryl blokuje enzym neprylizynę, która unieczynnia i rozkłada peptydy natriuretyczne [2]. 

Peptydy natriuretyczne z kolei powodują zwiększenie diurezy, zwiększenie wydalania sodu z moczem, rozszerzenie naczyń krwionośnych, zwiększenie wskaźnika przesączania kłębuszkowego i przepływu krwi przez nerki, zahamowanie uwalniania reniny i aldosteronu, zmniejszenie aktywności układu współczulnego, hamowanie niekorzystnego remodelingu włókien mięśni sercowych.Ich aktywność jest więc pożądana. Sakubitryl hamując neprylizynę zapewnia  aktywność enzymów natriuretycznych a także aktywność bradykininy, adrenomeduliny i innych enzymów wazoaktywnych [2].

Ważne znaczenie dla niewydolnego serca ma hamowanie niekorzystnego remodelingu mięśnia sercowego, który klinicznie warunkują peptydy natriuretyczne. 

Lek poddano badaniu klinicznemu, w którym wzięło udział 8399 pacjentów z objawami niewydolności serca (II-IV klasa wg NYHA). Pacjenci włączeni do badania byli dotychczas leczeni farmakologicznie na niewydolność serca, a jednak ciągle odczuwali objawy choroby. 

Badanie PARADIGM-HF porównywało długotrwałe skutki leczenia enalaprilem w stosunku do włączenia sakubitrylu z walsartanem [2]. 

Oceniono, że nowy lek o 20% obniżył ryzyko wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego (zgon lub pierwsza hospitalizacja z przyczyn sercowo-naczyniowych) oraz ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 21% [2].

Warunkiem zastosowania tego leku jest dotychczasowa tolerancja stosowanych leków z grupy ACEI (inhibitora konwertazy angiotensyny) lub ARB (antagonisty receptora AT1).

Kolejnym warunkiem jest stabilność obrazu klinicznego w niewydolności serca w ciągu 4 tygodni bez zaostrzenia objawów przy zachowaniu stałych dawek standardowej terapii.

Badanie wskazało również, że najlepsze rezultaty terapii walsartan/sakubitryl uzyskują pacjenci zagrożeni nagłą śmiercią sercową i zgonem z powodu progresji niewydolności serca, mimo optymalnej farmakoterapii.

Włączenie i optymalizacja leczenia niewydolności serca walsartanem/sakubitrylem

Przed włączeniem leku należy odstawić ACEI na 36 godzin [1]. Chory może pozostawać bez stosowania ACEI przez ten czas zanim włączony zostanie walsartan/sakubitryl. Zbyt wczesne podanie nowego leku może skutkować obrzękiem naczynioruchowym.

Przy wcześniejszym stosowaniu sartanów nie ma konieczności odstawiania ich przed rozpoczęciem terapii nowym lekiem [1].

Zgodnie z ChPL dawka początkowa Entresto, leku zawierającego sakubitryl i walsartan to 49/51 mg podawana dwa razy na dobę, w przypadku gdy ciśnienie skurczowe osiąga wartość co najmniej 110 mmHg. Przy dobrej tolerancji leku po 2-4 tygodniach dawkę można zwiększyć do 97/103 mg, podawanej też dwa razy na dobę. Przy każdym zwiększeniu dawki wymagane jest oznaczenie stężenia potasu i parametrów nerkowych. 

Jakie skutki uboczne powoduje lek Entresto?

Objawy niepożądane leku Entresto to [1]:

• objawy niedociśnienia
• spadek ciśnienia tętniczego skurczowego poniżej 95 mmHg
• hiperkaliemia
• zaburzenia czynności nerek

Najczęściej przy objawach niepożądanych zalecana jest redukcja dawkowania jednocześnie podawanych leków hipotensyjnych (B-blokerów czy leków moczopędnych) oraz czasowe zmniejszenie dawki leku Entresto.

Sposobem optymalizacji dawkowania leku jest dawkowanie zachowawcze – dawkę leku podnosi się w ciągu 6 tygodni z 49/51 do 97/103 mg lub przyspieszoną-podwojenie dawki następuje w ciągu  w ciągu 3 tygodni [2,3].

Taką optymalizację poparto doświadczeniem z badania TITRATION (Safety and Tolerability of Initiating Sacubitril and valsartan in Heart Failure Patients).

Z badania wynika, że schemat zachowawczy jest korzystniejszy dla pacjentów dotychczas leczonych mniejszymi dawkami ACEI lub sartanów, odpowiadających dawce nie większej niż 10 mg enalaprylu lub mniejszej niż 160 mg walsartanu.

Z kolei u pacjentów leczonych średnimi bądź wysokimi dawkami ACEI czy sartanów odpowiednio większymi niż 10 mg enalaprylu lub większymi niż 160 mg walsartanu stosuje się przyspieszony schemat optymalizacji dawkowania.

W  leczeniu niewydolności mięśnia sercowego dąży się do osiągnięcia dawki optymalnej leku sakubitryl/walsartan jaką jest 97/103 mg [2,3].

Ważną informacją jest wstrzymanie się z włączeniem nowego leku gdy wartości skurczowego ciśnienia tętniczego są mniejsze niż 100 mmHg.

Kiedy nie wolno stosować leku Entresto?

Należy pamiętać także o przeciwwskazaniach, do których należą [1,2]:

• pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, stosujący wcześniej ACEI lub ARB
• pacjenci z dziedzicznym lub idiopatycznym obrzękiem naczynioruchowym
• z hiperkaliemią powyżej 5,4 mmol/l
• ciężkie zaburzenia czynności wątroby, marskością żółciową i cholestazą
• schyłkowa niewydolność nerek
• kobiety w II lub III trymestrze ciąży
• chorzy na cukrzycę z zaburzeniami czynności nerek (eGFR poniżej 60 ml/min przyjmujących bezpośrednie inhibitory reniny takie jak aliskiren)

Podsumowanie

Wraz z odkryciem nowego leku (połączenia sakubitrylu i walsartanu) dla wielu chorych otworzyła się perspektywa zmniejszenia lub nawet braku odczuwania objawów niewydolności mięśnia sercowego, a tym samym poprawa jakości życia.

Badania dotyczące zmniejszenia ryzyka nagłego zgonu z przyczyn sercowych stanowią silny argument za stosowaniem tej grupy leków. Należy jednak pamiętać o przeciwwskazaniach i działaniach niepożądanych do stosowania leku, bo wiele stanów chorobowych grozi poważnymi konsekwencjami. Ważna informacja o przeciwwskazaniach dotyczy obrzęku naczynioruchowego w wywiadzie, ciężkiej niewydolności nerek i wątroby a także odstępu między stosowaniem ACEI a leku sakubitryl/walsartan.

Ważna jest komunikacja z lekarzem dotycząca rozpoczęcia stosowania leku, przekonanie pacjenta o tej zasadności i kwestia ekonomiczna, ponieważ lek nie znajduje się na wykazie leków refundowanych, a jego cena mimo  obniżenia jej przez producenta, nadal jest wysoka.