Przyczyny przewlekłego zapalenia trzustki – kompleksowa etiologia

Przewlekłe zapalenie trzustki charakteryzuje się złożoną etiologią, w której współdziałają różne czynniki genetyczne i środowiskowe¹². Do klasyfikacji przyczyn tej choroby wykorzystuje się system TIGAR-O, który wyróżnia sześć głównych kategorii: czynniki toksyczno-metaboliczne, idiopatyczne, genetyczne, autoimmunologiczne, nawracające ostre zapalenie trzustki oraz przyczyny obturacyjne¹.

Rozwój przewlekłego zapalenia trzustki jest procesem wieloetapowym, w którym ryzyko wystąpienia choroby zależy od jednego lub wielu czynników ryzyka². Tradycyjnie etiologię klasyfikowano jako alkoholową, dziedziczną, obturacyjną, związaną z hiperlipidemią oraz idiopatyczną, jednak współczesne badania wskazują, że u większości pacjentów występuje więcej niż jedna przyczyna².

Czynniki toksyczno-metaboliczne

Nadużywanie alkoholu stanowi najczęstszą przyczynę przewlekłego zapalenia trzustki u dorosłych, odpowiadając za 60-80% wszystkich przypadków¹³. W Stanach Zjednoczonych alkohol wiąże się z około połową wszystkich przypadków przewlekłego zapalenia trzustki⁴. Mechanizm działania alkoholu polega na zwiększeniu wydzielania białek przez komórki pęcherzykowe, co prowadzi do powstania bardziej lepkiego soku trzustkowego¹. Ta zwiększona lepkość powoduje niedrożność przewodów, włóknienie komórek pęcherzykowych i ich zanik¹.

Istotnym faktem jest to, że mniej niż 10% osób z zaburzeniami związanymi z nadużywaniem alkoholu rozwija przewlekłe zapalenie trzustki, co sugeruje udział innych czynników, takich jak palenie tytoniu¹. Palenie papierosów zostało zidentyfikowane jako niezależny, zależny od dawki czynnik ryzyka rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki³⁵. Połączenie alkoholu i tytoniu ma efekt synergistyczny w rozwoju choroby⁶.

Inne czynniki toksyczno-metaboliczne obejmują hiperkalcemię (wysokie poziomy wapnia we krwi), hiperlipidemię lub hipertriglicerydemię (wysokie poziomy tłuszczów we krwi)⁷⁸. Niektóre leki również mogą wywoływać przewlekłe zapalenie trzustki⁷. Do leków związanych z rozwojem zapalenia trzustki należą między innymi azatiopryna, metyloprednizolon, fenofibrat, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, statyny, estrogeny oraz kwas walproinowy⁹.

Czynniki genetyczne i dziedziczne

Czynniki genetyczne odgrywają znaczącą rolę w etiologii przewlekłego zapalenia trzustki¹. U dzieci schorzenia genetyczne, szczególnie mukowiscydoza, oraz warianty anatomiczne stanowią główne przyczyny¹¹⁰. Mukowiscydoza jest najczęstszą dziedziczną chorobą prowadzącą do przewlekłego zapalenia trzustki⁷.

Dziedziczne zapalenie trzustki jest rzadką chorobą genetyczną dziedziczoną w sposób autosomalny dominujący z 80% penetracją¹¹. Mutacje genów odpowiadają za około 10% przypadków przewlekłego zapalenia trzustki⁶. Najważniejsze geny związane z rozwojem choroby to PRSS1 (trypsyna kationowa), CFTR (mukowiscydoza), SPINK1 (inhibitor proteazy serynowej) oraz CTRC (chymotrypsyna C)⁶¹². Zobacz więcej: Czynniki genetyczne w przewlekłym zapaleniu trzustki

Przyczyny autoimmunologiczne

Autoimmunologiczne zapalenie trzustki występuje, gdy układ immunologiczny organizmu błędnie atakuje trzustkę¹³¹⁴. Nie jest jasne, dlaczego dokładnie do tego dochodzi¹³. Autoimmunologiczne zapalenie trzustki stanowi 2-4% wszystkich form przewlekłego zapalenia trzustki, ale częstość ta prawdopodobnie wzrośnie w nadchodzących latach¹⁵.

Z autoimmunologicznym zapaleniem trzustki mogą być związane różne choroby autoimmunologiczne, takie jak nieswoiste zapalenie jelit, zespół Sjögrena, pierwotna marskość żółciowa oraz cukrzyca typu 1¹⁶. Mechanizm autoimmunologiczny może również współdziałać z innymi czynnikami w rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki¹⁷. Zobacz więcej: Autoimmunologiczne przyczyny przewlekłego zapalenia trzustki

Przyczyny obturacyjne

Niedrożność przewodu trzustkowego może prowadzić do przewlekłego zapalenia trzustki¹⁸. Przyczyny obturacyjne stanowią mniej niż 10% przypadków i mogą być wrodzone lub nabyte¹⁹. Kamica żółciowa blokująca przewód trzustkowy jest jedną z najczęstszych przyczyn zapalenia trzustki²⁰. Kamienie żółciowe mogą blokować przewód trzustkowy, uniemożliwiając prawidłowy drenaż enzymów trawiennych, co prowadzi do zapalenia i bliznowacenia trzustki²¹.

Inne przyczyny obturacyjne obejmują nowotwory, torbiele, zwężenia przewodu trzustkowego²², pancreas divisum (wrodzona nieprawidłowość, w której przewód trzustkowy nie tworzy się prawidłowo)¹⁶ oraz zaburzenia dotyczące zwieracza Oddiego, mięśnia kontrolującego przepływ soków trawiennych przez przewody z wątroby i trzustki do jelita cienkiego¹⁶. Pancreas divisum występuje u 1 na 10 osób³.

Nawracające ostre zapalenie trzustki

Uszkodzenie spowodowane nawracającymi napadami ostrego zapalenia trzustki może prowadzić do przewlekłego zapalenia trzustki⁸²³. Jeśli trzustka staje się zbyt często zapalna w wyniku powtarzającego się stresu i uszkodzeń, organizm może „nauczyć się” utrzymywać ją w stanie ciągłego zapalenia, nawet po ustąpieniu pierwotnego uszkodzenia²³.

Przewlekła forma zapalenia trzustki może być wywołana jednym ostrym napadem, który uszkadza przewód trzustkowy⁷²⁴. Uszkodzony przewód powoduje, że trzustka staje się zapalna, rozwija się tkanka bliznowata i trzustka zostaje powoli zniszczona⁷.

Zapalenie trzustki o nieustalonej przyczynie

Idiopatyczne przewlekłe zapalenie trzustki, czyli o nieustalonej przyczynie, stanowi około 10-30% wszystkich przypadków⁴⁸. U kobiet przyczyny idiopatyczne dominują (32%), następnie alkohol (30%), genetyczne (13%) i obturacyjne (12%)⁴. U mężczyzn częściej występuje zapalenie trzustki związane z alkoholem i tytoniem (58%)⁴.

W krajach tropikalnych, takich jak Indie, Indonezja i Nigeria, występuje szczególna forma idiopatycznego przewlekłego zapalenia trzustki nazywana zapaleniem tropikalnym⁵²⁵. Charakteryzuje się ono wczesnym początkiem, dużymi kamicami przewodowymi, przyspieszonym przebiegiem choroby i zwiększonym ryzykiem rozwoju raka trzustki⁵.

Współdziałanie czynników etiologicznych

Współczesne badania potwierdzają, że rozwój przewlekłego zapalenia trzustki jest wynikiem współdziałania wielu czynników³. U większości osób z przewlekłym zapaleniem trzustki prawdopodobnie występuje kombinacja czynników rodzinnych (genetycznych) i środowiskowych³. Alkohol i palenie tytoniu mogą działać jako czynniki ryzyka i zwykle nie powodują samodzielnie przewlekłego zapalenia trzustki, jednak jeśli występuje uszkodzenie trzustki z innej przyczyny, spożywanie alkoholu i palenie mogą powodować szybkie zniszczenie trzustki, przy czym łączony efekt jest znacznie silniejszy niż każdy z nich z osobna²⁶.

Badania wskazują, że ostre zapalenie trzustki przechodzi w nawracające ostre zapalenie, a następnie w przewlekłe zapalenie w ramach ciągłości choroby². Jednak nie wszystkie ostre zapalenia stają się nawracające, a nie wszystkie nawracające przechodzą w przewlekłe². To, czy ostre zapalenie przechodzi w nawracające, a następnie w przewlekłe, zależy od wielu czynników ryzyka, w tym ekspozycji na alkohol, palenie, mutacje dziedziczne, niedrożność przewodów oraz czynniki autoimmunologiczne².