Diagnostyka kaszlu – jak prawidłowo ustalić przyczynę kaszlu?

Kaszel należy do najczęstszych dolegliwości, z którymi pacjenci zgłaszają się do lekarza¹². Prawidłowa diagnostyka kaszlu jest kluczowa dla ustalenia jego przyczyny i wdrożenia odpowiedniego leczenia. Proces diagnostyczny różni się w zależności od czasu trwania kaszlu – inaczej podchodzimy do kaszlu ostrego, a inaczej do przewlekłego³.

Klasyfikacja kaszlu według czasu trwania

Pierwszym krokiem w diagnostyce kaszlu jest określenie jego charakteru czasowego. Kaszel dzieli się na trzy kategorie: ostry (trwający krócej niż 3 tygodnie), podoostry (3-8 tygodni) oraz przewlekły (ponad 8 tygodni u dorosłych lub 4 tygodnie u dzieci)³⁴. Ta klasyfikacja jest istotna, ponieważ różne przyczyny dominują w poszczególnych kategoriach czasowych.

Kaszel ostry najczęściej wynika z infekcji górnych dróg oddechowych, ostrego zapalenia oskrzeli lub zapalenia płuc⁵. W przypadku kaszlu podoostrego należy przede wszystkim ustalić, czy wystąpił on po infekcji oddechowej – jeśli tak, może to być kaszel poinfekycyjny³. Kaszel przewlekły wymaga najbardziej szczegółowej diagnostyki, gdyż może być objawem różnorodnych schorzeń⁴.

Wywiad lekarski w diagnostyce kaszlu

Szczegółowy wywiad medyczny stanowi fundament diagnostyki kaszlu⁶. Lekarz powinien zebrać informacje dotyczące czasu wystąpienia i rozwoju kaszlu, czynników nasilających objawy, objawów towarzyszących oraz wcześniejszej historii chorób sugerujących atopię⁶. Istotne jest również zebranie pełnej historii medycznej, w tym informacji o paleniu tytoniu, przyjmowanych lekach i narażeniu na czynniki środowiskowe⁶.

Szczególną uwagę należy zwrócić na historię zawodową i rodzinną, informacje o tym, jakie środki zostały już wypróbowane i z jakim efektem⁶. Wywiad znacząco wpływa na ocenę lekarza dotyczącą prawdopodobieństwa występowania najczęstszych przyczyn kaszlu przewlekłego⁶.

Badanie fizykalne

Badanie fizykalne, choć niestety rzadko dostarcza informacji o najczęstszych przyczynach kaszlu przewlekłego, jest niezbędne dla wczesnego wykrycia mniej typowych przyczyn, takich jak rozstrzenie oskrzeli, śródmiąższowe choroby płuc, zaburzenia nowotworowe czy przewlekłe infekcyjne choroby płuc⁶. Kompleksowe badanie fizykalne pacjenta z kaszlem powinno obejmować ocenę wszystkich układów narządów potencjalnie zaangażowanych⁸.

Badanie głowy i szyi, osłuchiwanie serca i płuc oraz badanie endoskopowe stanowią standardowe elementy oceny pacjenta z kaszlem przewlekłym⁸. Oprócz standardowego badania laryngologicznego, diagnostyka kaszlu przewlekłego obejmuje również ocenę układu pokarmowego, oddechowego i neurologicznego⁸.

Podstawowe badania diagnostyczne

Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej powinno być wykonane we wczesnej fazie diagnostyki kaszlu przewlekłego⁹. Chociaż nie pozwala na rozpoznanie najczęstszych przyczyn, może szybko skierować diagnostykę w stronę przyczyn o większej wadze, takich jak strukturalne choroby płuc⁹. Prawidłowe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej zazwyczaj wyklucza rozstrzenie oskrzeli, utrzymujące się zapalenie płuc, sarkoidozę i gruźlicę¹⁰.

Spirometria jest kolejnym ważnym badaniem w diagnostyce kaszlu przewlekłego, szczególnie u dzieci¹⁰¹¹. U dzieci z kaszlem przewlekłym zaleca się wykonanie co najmniej zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej i spirometrii¹¹. Badania funkcji płuc odgrywają istotną rolę w identyfikacji przyczyny kaszlu przewlekłego i mogą być wykonywane u dzieci już od 5. roku życia¹².

Podejście diagnostyczne do najczęstszych przyczyn

Najczęstsze przyczyny kaszlu przewlekłego u osób niepalących, nieimmunokompromitowanych, nieużywających inhibitorów ACE, to zespół kaszlu górnych dróg oddechowych, astma i choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa¹³. Te trzy przyczyny odpowiadają za ponad 90% wszystkich przypadków kaszlu przewlekłego¹³. Często występuje więcej niż jedna z tych etiologii, a kaszel może być jedynym objawem¹³.

Diagnostyka astmy jako przyczyny kaszlu może wymagać testów funkcji płuc, które mierzą wzorce przepływu powietrza do i z płuc¹⁴. Próba prowokacyjna oskrzelowa jest przydatna w ocenie kaszlu spowodowanego astmą¹⁵. W przypadku nieastmatycznego eozynofilowego zapalenia oskrzeli należy wykonać badanie indukowanej plwociny w celu określenia, czy pacjent ma zwiększoną liczbę eozynofili¹⁵.

Próby lecznicze jako narzędzie diagnostyczne

W praktyce klinicznej procesy diagnostyczne i terapeutyczne są często stosowane jednocześnie¹⁶. Wielu specjalistów rozpoczyna leczenie jednej z częstych przyczyn kaszlu przewlekłego zamiast zlecać kosztowne badania¹¹. Jeśli leczenie nie przynosi efektów, można przeprowadzić badania w kierunku rzadszych przyczyn¹¹.

Próby terapeutyczne wybiera się na podstawie oceny klinicznej, czasami wspomaganej testami diagnostycznymi¹⁷. Odpowiedź pacjenta na próbę musi być oceniona, a kaszel musi ustąpić, zanim można z pewnością przypisać daną etiologię¹⁷. W przypadku częściowego powodzenia dalsze badania lub dodatkowe próby terapeutyczne mogą być wskazane, przy kontynuowaniu częściowo skutecznej terapii¹⁷.

Empiryczne leczenie powinno być wdrażane sekwencyjnie dla trzech najczęstszych przyczyn kaszlu przewlekłego, aż do ustąpienia objawów¹⁰. Empiryczne leczenie choroby refluksowej żołądkowo-przełykowej powinno być rozpoczęte zamiast testowania u pacjentów z kaszlem przewlekłym i objawami refluksu⁴.

Zaawansowane badania diagnostyczne

Jeśli żadna z czterech najczęstszych przyczyn nie wydaje się prawdopodobna po dokładnej ocenie, należy rozważyć inne badania, takie jak: tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości klatki piersiowej w celu wykluczenia rozstrzenia oskrzeli, aspiracji ciała obcego, zwłóknienia płuc lub innych strukturalnych chorób płuc¹⁷. Zobacz więcej: Zaawansowane metody diagnostyczne w przewlekłym kaszlu

Tylko po wykluczeniu najczęstszych przyczyn kaszlu przewlekłego należy rozpocząć bardziej rozległą diagnostykę¹³. Może ona obejmować badanie indukowanej plwociny w kierunku prątków kwasoodpornych, tomografię komputerową wysokiej rozdzielczości klatki piersiowej oraz bronchoskopię¹³. Często te badania powinny być wykonywane przez specjalistę od kaszlu¹³.

Kiedy skierować do specjalisty

Lekarz pierwszego kontaktu może często pomóc w rozwiązaniu objawów kaszlu i przedyskutować dodatkowe badania lub leczenie, które może być potrzebne¹⁸. Lekarz pierwszego kontaktu skieruje pacjenta do specjalisty, jeśli potrzebna jest bardziej rozległa opieka¹⁸. Zobacz więcej: Współpraca specjalistów w diagnostyce kaszlu przewlekłego

Nowe wystąpienie kaszlu przewlekłego bez oczywistej etiologii powinno skłonić do skierowania do pneumonologa lub specjalisty od kaszlu¹⁹. Jeśli podejrzewa się słabą funkcję serca, zalecane jest skierowanie do kardiologa w celu oceny niewydolności serca¹⁹. W przypadku podejrzenia aberracji żołądkowo-jelitowej, takiej jak choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa, wskazane jest skierowanie do gastroenterologa¹⁹.

Wyzwania diagnostyczne

Diagnostyka kaszlu przewlekłego może być wyzwaniem, ponieważ u 18-62% pacjentów kaszel przewlekły ma dwie lub więcej przyczyn, a u 42% pacjentów może mieć trzy przyczyny¹⁰. Ustalenie przyczyny kaszlu przewlekłego jest bardzo ważne dla skutecznego leczenia¹¹. W wielu przypadkach więcej niż jeden stan podstawowy może powodować kaszel przewlekły¹¹.

Poszukiwanie przyczyny i rozwiązanie kaszlu przewlekłego wymaga ciągłego zaangażowania wobec pacjenta¹⁶. Podejście do indywidualnego pacjenta z kaszlem przewlekłym może różnić się od pełnej początkowej oceny diagnostycznej typowych chorób towarzyszących, po empiryczną ale ukierunkowaną terapię typowych stanów znanych z wywoływania kaszlu przewlekłego, z ograniczonymi lub żadnymi wysiłkami diagnostycznymi¹⁶.