Patogeneza dyspepsji czynnościowej – mechanizmy rozwoju choroby

Dyspepsja czynnościowa, nazywana również niestrawością, jest złożonym schorzeniem o wieloczynnikowej patogenezie¹. Pomimo intensywnych badań, dokładne mechanizmy powstawania tej choroby nie zostały w pełni wyjaśnione, jednak naukowcy zidentyfikowali kilka kluczowych procesów patofizjologicznych odpowiedzialnych za rozwój objawów².

Główne mechanizmy patogenetyczne

Tradycyjnie patogenezę dyspepsji czynnościowej przypisywano zaburzeniom fizjologicznych czynników żołądkowych, obejmującym zarówno mechanizmy makroskopowe, jak i mikroskopowe¹. Współczesne badania wskazują jednak, że to dwunastnica stanowi centrum tych interakcji i jest kluczowym narządem w patofizjologii choroby, przy czym różne czynniki wywołują objawy poprzez swoje działanie na ten odcinek przewodu pokarmowego³.

Najważniejszymi mechanizmami patogenetycznymi są zaburzenia motoryki żołądkowo-dwunastniczej oraz nadwrażliwość trzewna². Te dwa główne mechanizmy są modyfikowane przez inne czynniki, które wzajemnie na siebie oddziałują, tworząc złożoną sieć patomechanizmów⁴.

Zaburzenia motoryki żołądkowo-dwunastniczej

Zaburzenia czynności motorycznej żołądka występują u około 20-40% pacjentów z dyspepsją czynnościową⁵. Spektrum nieprawidłowości mioelektrycznych i motorycznych obejmuje opóźnione opróżnianie żołądka, hipomotorykę odźwiernikową, dysrytmie żołądkowe, nieprawidłową akomodację żołądka oraz zaburzenia motoryki jelita cienkiego⁶.

Opóźnione opróżnianie żołądka występuje u 25-50% chorych i wiąże się z objawami poposiłkowej pełności, nudnościami i wymiotami⁷. Paradoksalnie, u niektórych pacjentów obserwuje się przyspieszone opróżnianie żołądka, które również może powodować objawy poprzez mechanizm wczesnego zespołu poposiłkowego⁵. Zaburzenia akomodacji żołądka, będące odruchem oponowym umożliwiającym przyjęcie posiłku bez proporcjonalnego wzrostu ciśnienia wewnątrzżołądkowego, występują u około 40% pacjentów z dyspepsją czynnościową⁵ Zobacz więcej: Zaburzenia motoryki żołądkowo-dwunastniczej w dyspepsji czynnościowej.

Nadwrażliwość trzewna i zaburzenia percepcji

Nadwrażliwość trzewna jest uznawana za jeden z głównych mechanizmów patofizjologicznych w czynnościowych zaburzeniach przewodu pokarmowego⁸. U pacjentów z dyspepsją czynnościową stwierdza się obniżony próg percepcji i dyskomfortu podczas rozciągania żołądka czy jelita czczego⁸. Ta zwiększona percepcja bodźców trzewnych może wynikać ze zmienionych progów mechanoreceptorów jelitowych, zaburzonego przetwarzania sygnałów czuciowych lub obniżonego progu bólowego w ośrodkowym układzie nerwowym⁶.

Nadwrażliwość dotyczy nie tylko bodźców mechanicznych, ale również chemicznych. Pacjenci wykazują zwiększoną wrażliwość na kwas żołądkowy, tłuszcze oraz inne składniki pokarmowe w dwunastnicy⁹. Obecność tłuszczu w dwunastnicy wywołuje objawy dyspepsji poprzez bezpośrednie działanie nerwowe, zwiększoną wrażliwość komórek enteroendokrynnych oraz podwyższone stężenie cholecystokininy⁹ Zobacz więcej: Nadwrażliwość trzewna i zaburzenia percepcji w dyspepsji czynnościowej.

Mikrostan zapalny i dysfunkcja bariery jelitowej

Jednym z najważniejszych odkryć w patogenezie dyspepsji czynnościowej jest stwierdzenie mikrostanu zapalnego w dwunastnicy, szczególnie eozynofilii dwunastniczej¹⁰. Zwiększona liczba eozynofili i komórek tucznych w błonie śluzowej dwunastnicy koreluje z utratą integralności błony śluzowej oraz z objawami wczesnego sytości i poposiłkowej pełności¹¹.

Zwiększona przepuszczalność błony śluzowej dwunastnicy pozwala na przenikanie czynników z światła jelita, co inicjuje zarówno miejscową, jak i ogólnoustrojową kaskadę immunologiczną prowadzącą do zaburzeń sygnalizacji nerwowej i powstawania objawów dyspeptycznych¹². Aktywacja układu immunologicznego, charakteryzująca się małostopniowym stanem zapalnym błony śluzowej z naciekaniem limfocytów, eozynofili i komórek tucznych, jest dobrze udokumentowana w dyspepsji czynnościowej¹³.

Rola osi mózg-jelita i czynników psychologicznych

Dyspepsja czynnościowa jest obecnie definiowana jako zaburzenie interakcji mózg-jelito¹⁴. Czynniki psychologiczne, takie jak lęk i depresja, mogą prowadzić do zwiększonej aktywacji ciała migdałowatego i dysregulacji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, co wskazuje na centralne przetwarzanie bodźców trzewnych z przewodu pokarmowego¹⁵.

Stres aktywuje oś podwzgórze-przysadka-nadnercza, prowadząc do uwolnienia specyficznych hormonów z podwzgórza i przysadki, culminując syntezą kortyzolu¹⁵. Pacjenci z dyspepsją czynnościową uzyskują wyższe wyniki w skalach psychometrycznych dotyczących depresji, lęku i somatyzacji, co jest silniej związane z obniżeniem jakości życia niż same objawy kliniczne¹⁶.

Zaburzenia mikrobioty jelitowej i infekcje

Rosnące dowody wskazują na rolę zaburzeń mikrobioty jelitowej w patogenezie dyspepsji czynnościowej¹⁷. Dysbioza jelitowa może być związana z powstawaniem lub nasilaniem objawów u części pacjentów poprzez kilka mechanizmów, w tym zaburzenia motoryki jelitowej, nadwrażliwość trzewną, aktywację immunologiczną oraz zwiększoną przepuszczalność błony śluzowej¹³.

Mikrobiota jelitowa i jej metabolity interferują z sygnalizacją poprzez receptory Toll-podobne i wywołują produkcję cytokin prozapalnych oraz reakcję immunologiczną¹³. Dysbioza jelitowa powoduje również produkcję i uwolnienie do krwioobiegu prozapalnego endotoksyny – lipopolisacharydu, który jest silnym czynnikiem wpływającym na funkcje ośrodkowego układu nerwowego¹³.

Dobrze udokumentowane jest również występowanie dyspepsji po przebytych ostrych infekcjach jelitowych, z 2,5-krotnie zwiększonym ryzykiem rozwoju objawów dyspeptycznych¹⁰. Ryzyko rozwoju objawów dyspeptycznych po przebytym zapaleniu żołądka i jelit wynosi 2,54 po upływie ponad 6 miesięcy od ostrej infekcji¹⁸.

Kompleksowość i heterogenność mechanizmów

Dyspepsja czynnościowa jest zaburzeniem heterogenicznym, w którym zaangażowanych jest wiele różnych mechanizmów patogenetycznych¹⁹. Objawy powstają w wyniku złożonych interakcji między mechanizmami patofizjologicznymi a czynnikami patogenetycznymi, a przewidywanie mechanizmów leżących u podstawy choroby u poszczególnych pacjentów na podstawie samego wzorca objawów może być niedokładne w znacznej części przypadków¹⁹.

Tradycyjne paradygmaty patofizjologiczne są nadal niewystarczające do wyjaśnienia różnorodności obserwowanych objawów²⁰. Współczesne podejście do patogenezy dyspepsji czynnościowej uwzględnia model, w którym objawy są bezpośrednio wywołane przez dwie główne nieprawidłowości fizjologiczne – nieprawidłową motorykę żołądka i nadwrażliwość trzewną – występujące u pacjentów, którzy nabyli nadmierną reaktywność na stres w wyniku środowiska we wczesnym życiu, nieprawidłowości genetycznych, pozostałego stanu zapalnego po infekcjach jelitowych lub innych przyczyn²¹.