Rokowanie w wrzodach żołądka – prognozy i czynniki wpływające na wyzdrowienie

Rokowanie w wrzodach żołądka w znacznym stopniu zależy od wielu czynników klinicznych, w tym od obecności powikłań, wieku pacjenta oraz szybkości wdrożenia odpowiedniego leczenia. Przy niepowikłanych wrzodach żołądka i wczesnym rozpoczęciu terapii prognozy są zazwyczaj bardzo dobre, jednak sytuacja znacznie się komplikuje w przypadku wystąpienia powikłań takich jak perforacja czy krwawienie.

Rokowanie w niepowikłanych wrzodach żołądka

W przypadku niepowikłanych wrzodów żołądka rokowanie jest generalnie korzystne. Długoterminowe badania wykazały jednak istotne różnice w skuteczności różnych metod leczenia. Leczenie zachowawcze charakteryzuje się znacznie wyższą śmiertelnością szpitalną w porównaniu do leczenia operacyjnego¹. Co więcej, około połowa wszystkich pacjentów leczonych niechirurgicznie doświadcza nawrotu wrzodu żołądka w pewnym momencie obserwacji¹.

Szczególnie istotna jest częstość nawrotów choroby. W przypadku definitywnej resekcji żołądka częstość nawrotów wynosi jedynie 1,3%, podczas gdy przy leczeniu zachowawczym osiąga 16%¹. Te dane wskazują na wyraźną przewagę leczenia operacyjnego w długoterminowej perspektywie, szczególnie u pacjentów z objawowym krwawieniem, nawrotami choroby lub utrzymującymi się objawami.

Rokowanie w powikłanych wrzodach żołądka

Sytuacja dramatycznie się zmienia w przypadku wystąpienia powikłań, szczególnie perforacji wrzodu trawiennego. Gdy perforowane wrzody trawienne są szybko rozpoznane i niezwłocznie leczone, wyniki są doskonałe, a śmiertelność waha się od 6% do 14% w najnowszych badaniach². Jednak złe wyniki leczenia są związane z rosnącym wiekiem, poważnymi chorobami towarzyszącymi, okresowymi spadkami ciśnienia tętniczego oraz opóźnieniem w rozpoznaniu i leczeniu przekraczającym 24 godziny.

Szczególnie niepokojące są dane dotyczące pacjentów w podeszłym wieku. Zaawansowany wiek powyżej 70 lat wiąże się z wyższą śmiertelnością, osiągającą około 41%². W przypadku operacji z powodu powikłanych wrzodów trawiennych, ogólna 60-dniowa śmiertelność szpitalna wynosi 11,7% po operacji perforowanego wrzodu i 17,8% po zszyciu krwawiącego wrzodu³.

Czynniki prognostyczne i systemy oceny ryzyka

Dla lepszego przewidywania rokowania opracowano różne systemy punktacji. Najczęściej stosowanym i najłatwiejszym do wdrożenia jest system Boey, który dokładnie przewiduje okresową zachorowalność i śmiertelność². Badania porównujące trzy systemy punktacji wykazały, że skala PULP miała współczynnik szans wynoszący 18,6, a skala ASA – 11,6, obie z powierzchnią pod krzywą wynoszącą 0,79².

Niezwykle istotnym odkryciem jest rola hipoalbuminemii jako najsilniejszego pojedynczego predyktora śmiertelności. Sama hipoalbuminemia osiągnęła współczynnik szans wynoszący 8,7 i powierzchnię pod krzywą 0,78². Ten parametr może być włączony do ulepszonej oceny ryzyka, co ma szczególne znaczenie praktyczne.

Współczesne podejście do przewidywania rokowania

Współczesne systemy oceny ryzyka stają się coraz bardziej precyzyjne. Opracowano nowy system punktacji składający się z trzech prostych parametrów: wieku, poziomu albumin i stężenia mocznika we krwi⁴. System ten charakteryzuje się wysoką mocą predykcyjną z wartością powierzchni pod krzywą wynoszącą 0,931⁵.

Śmiertelność szpitalna w zależności od liczby pozytywnych wyników w tym systemie wynosi: zero dla braku czynników ryzyka, 7,1% dla jednego czynnika, 34,4% dla dwóch czynników i aż 88,9% dla trzech pozytywnych wyników⁵. Ogólne wskaźniki śmiertelności i zachorowalności wynoszą odpowiednio 10,1% i 24,2%⁵.

Praktyczne implikacje dla pacjentów

Dokładne i wczesne rozpoznanie pacjentów z perforowanymi wrzodami trawiennymi o zwiększonym ryzyku niekorzystnych wyników jest niezbędne do planowania i ukierunkowania poziomu okołooperacyjnego monitorowania i leczenia⁶. Badania wykazują, że systemy Boey i PULP mogą być wykorzystywane jako proste i precyzyjne predyktory pooperacyjnej śmiertelności i zachorowalności u pacjentów z perforacją⁶.

Ważnym odkryciem jest fakt, że śmiertelny wynik po operacji z powodu perforacji był głównie związany z czynnikami pacjenta, a nie z potencjalnie modyfikowalnymi aspektami udzielanej opieki³. To może sprawić, że dalsze usprawnienia będą trudne do osiągnięcia, jednak nie oznacza to rezygnacji z optymalizacji opieki medycznej.

Długoterminowe perspektywy i zalecenia

Długoterminowe obserwacje jednoznacznie wskazują na przewagę leczenia operacyjnego wrzodów żołądka nad leczeniem zachowawczym, szczególnie w kontekście zmniejszenia ryzyka nawrotów i powikłań¹. Wczesne elektywne leczenie operacyjne u pacjentów z objawowym krwawieniem, nawrotami choroby lub utrzymującymi się objawami powinno zmniejszyć ogólną śmiertelność i skutkować niższym długoterminowym ryzykiem powikłań wrzodowych.

Zwiększone wyniki punktacji w systemach oceny ryzyka wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zachorowalności i śmiertelności u pacjentów z perforowanymi wrzodami trawiennymi⁶. Dlatego tak ważne jest systematyczne stosowanie tych narzędzi w praktyce klinicznej dla optymalizacji opieki nad pacjentami i właściwego planowania leczenia.