Rokowanie w ostrej niewydolności wątroby – prognozy i czynniki wpływające

Ostra niewydolność wątroby to stan zagrożenia życia, w którym prawidłowa ocena rokowania ma kluczowe znaczenie dla podejmowania właściwych decyzji terapeutycznych. Prognoza pacjentów z tym schorzeniem jest zróżnicowana i zależy od wielu czynników, które wpływają na szanse przeżycia oraz potrzebę pilnego przeszczepienia wątroby¹.

Główne czynniki wpływające na rokowanie

Najważniejszymi determinantami rokowania w ostrej niewydolności wątroby są przyczyna choroby, stopień encefalopatii wątrobowej oraz występowanie powikłań¹. Pacjenci z ostrą niewydolnością wątroby spowodowaną przedawkowaniem paracetamolu mają lepsze rokowanie niż ci z nieokreśloną przyczyną choroby¹.

Stopień encefalopatii wątrobowej ma bezpośredni wpływ na prognozę. Pacjenti ze stopniem 3 lub 4 encefalopatii charakteryzują się złym rokowaniem, a ci w głębokiej śpiączce przy przyjęciu do szpitala mają wyższą śmiertelność niż pacjenci z łagodniejszą encefalopatią². Ryzyko zgonu wzrasta wraz z rozwojem jakichkolwiek powikłań, w tym obrzęku mózgu, niewydolności nerek, zespołu ostrej niewydolności oddechowej, zaburzeń krzepnięcia i zakażeń¹.

Nowoczesne skale prognostyczne

Tradycyjnie stosowane kryteria Kings College Hospital (KCC) i kryteria Clichy są najszerzej używanymi narzędziami prognostycznymi w ostrej niewydolności wątroby. Jednak kryteria KCC charakteryzują się dobrą swoistością, ale niską czułością w przewidywaniu wyników³. Z kolei praktyczne zastosowanie kryteriów Clichy jest ograniczone ze względu na niedostępność pomiaru poziomu czynnika V³.

W odpowiedzi na ograniczenia tradycyjnych skal opracowano nowsze narzędzia prognostyczne. Skala MELD (Model for End-Stage Liver Disease) oraz skala CLIF-SOFA (Chronic Liver Failure-Sequential Organ Failure Assessment) zyskują coraz większe uznanie jako wskaźniki prognostyczne w ostrej niewydolności wątroby³. Badania wykazują, że CLIF-SOFA jest lepszym predyktorem śmiertelności niż skala MELD pod względem czułości, swoistości oraz dokładności diagnostycznej³ Zobacz więcej: Nowoczesne skale prognostyczne w ostrej niewydolności wątroby.

Śmiertelność i jej determinanty

Śmiertelność w ostrej niewydolności wątroby pozostaje znacząco wysoka, mimo postępów w intensywnej opiece medycznej i dostępności przeszczepienia wątroby. Ogólna śmiertelność może wynosić od 60% do 90%, ale dzięki usprawnieniom w opiece intensywnej i zastosowaniu ortotopowego przeszczepienia wątroby przeżywalność poprawiła się z mniej niż 20% do około 60%¹.

Pacjenci, którzy nie przeżyli, charakteryzowali się wyższymi wartościami INR, skal MELD i CLIF-SOFA oraz wyższymi stopniami encefalopatii wątrobowej. W jednym z badań śmiertelność w badanej populacji wynosiła 37,5%, a wszyscy pacjenci z kombinacją MELD ≥30 i CLIF-SOFA ≥10 zmarli⁴. Encefalopatia wątrobowa została uznana za predyktor śmiertelności w różnych badaniach⁴ Zobacz więcej: Czynniki ryzyka i predyktory śmiertelności w ostrej niewydolności wątroby.

Znaczenie wczesnej oceny prognostycznej

Dokładne przewidywanie rokowania w ostrej niewydolności wątroby ma kluczowe znaczenie dla właściwej interwencji. Wczesne przewidywanie spontanicznego wyzdrowienia pomaga zapobiec niepotrzebnemu przeszczepieniu wątroby, a także konieczności dożywotniej terapii immunosupresyjnej⁶. Z drugiej strony, terminowa ocena prawdopodobieństwa śmierci jest ważna dla podejmowania decyzji o pilnym przeszczepieniu wątroby⁶.

Modele prognostyczne wykazały niespójną odtwarzalność i dokładność prognostyczną, dlatego nie można na nich w pełni polegać przy przewidywaniu śmiertelności w ostrej niewydolności wątroby. Nadal istnieje potrzeba opracowania lepszego modelu prognostycznego⁶. Przyszłe badania mogłyby zostać ulepszone przez lepsze raportowanie i postępowanie z brakującymi danymi, uwzględnienie aspektów kalibracji modelu oraz bardziej dokładną walidację⁷.

Rokowanie w różnych populacjach pacjentów

Rokowanie może się różnić w zależności od populacji pacjentów i przyczyny ostrej niewydolności wątroby. Na przykład, w przypadku niewydolności spowodowanej wirusem zapalenia wątroby typu A, skale MELD i SIRS (systemic inflammatory response syndrome) o wartościach odpowiednio ≥23,5 i ≥3 wydają się być związane z rozwojem ostrej niewydolności wątroby⁸.

U pacjentów pediatrycznych rokowanie również przedstawia wyzwania diagnostyczne. Mimo nowych terapii i metod wsparcia, przeżywalność pozostaje niezadowalająca, wahając się między 10% a 40%. Po wprowadzeniu przeszczepienia wątroby jako opcji terapeutycznej dla pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby, wskaźnik przeżycia osiągnął 60% do 80%⁹.

Perspektywy i wyzwania

Ostra niewydolność wątroby pozostaje stanem o wysokiej śmiertelności, a przeszczepienie wątroby jest jedyną ratującą życie terapią⁶. Idealny model prognostyczny pozostaje nieuchwytny, ponieważ żaden z obecnie stosowanych modeli nie może działać wyjątkowo dobrze⁹. Istnieje pilna potrzeba nowych narzędzi łóżkowych, które pomogą w prognozowaniu, ponieważ obecne kryteria przeszczepienia identyfikują pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby ze złym rokowaniem z czułością 58% i swoistością 89%¹⁰.