Patogeneza psychozy poporodowej – mechanizmy rozwoju choroby

Psychoza poporodowa to ciężkie zaburzenie psychiatryczne, którego mechanizmy patogenetyczne pozostają w znacznej mierze niewyjaśnione, mimo intensywnych badań naukowych¹². Choroba dotyka 1-2 na każde 1000 kobiet po porodzie i charakteryzuje się nagłym początkiem oraz złożoną etiologią wieloczynnikową³. Bliska czasowa relacja między wystąpieniem objawów a porodem, wysoka częstość nawrotów oraz względnie stała prevalencja w różnych kulturach wskazują na znaczący udział czynników biologicznych w rozwoju choroby⁴.

Hormonalne podstawy patogenezy

Oś hormonów steroidowych odgrywa kluczową rolę w patogenezie psychozy poporodowej. Organizm matki przechodzi ekstremalne zmiany fizjologiczne w okresie poporodowym, szczególnie masywny spadek krążących estrogenów po wydaleniu łożyska¹⁴. Te gwałtowne zmiany hormonalne, które występują u wszystkich kobiet po porodzie, mogą prowadzić do rozwoju psychozy tylko u genetycznie podatnych jednostek⁵.

Estrogeny wykazują potencjalnie ochronne działanie przeciwpsychotyczne, a ich nagły spadek może zwiększać ryzyko wystąpienia objawów psychotycznych⁴. Hipoteza ochronnego działania estrogenów opiera się na obserwacji, że suplementacja estrogenowa może być korzystna dla niektórych pacjentek⁴. Estrogeny wpływają na system monoaminergiczny, szczególnie na serotoninę i dopaminę – pierwsza ma większy wpływ na objawy afektywne, druga na objawy psychotyczne⁶.

Postuluje się, że podatne kobiety wykazują nieprawidłową wrażliwość na normalne zmiany hormonalne związane z porodem, a nie nieprawidłowe poziomy hormonów rozrodczych⁵⁷. Badania wskazują na możliwą rolę genów kodujących receptory estrogenowe i progesteronowe jako kandydujących genów podatności⁸. Szczegółowe mechanizmy hormonalne omówione są w kontekście konkretnych szlaków patogenetycznych Zobacz więcej: Hormonalne mechanizmy patogenezy psychozy poporodowej.

Immunologiczne aspekty patogenezy

Rosnąca liczba badań wskazuje na udział dysfunkcji układu immunologicznego w patogenezie zaburzeń psychotycznych ogółem, w tym szczególnie w psychozie poporodowej²⁹. Ciąża i okres poporodowy charakteryzują się znaczącymi zmianami immunologicznymi, które mogą odgrywać rolę w etiologii choroby⁵.

W czasie wczesnej ciąży stan prozapalny pomaga w prawidłowej implantacji i placentacji, podczas gdy późniejszy stan przeciwzapalny chroni przed porodem przedwczesnym i poronieniem¹⁰. Po porodzie występuje kolejna faza zapalna, która u kobiet z psychozą poporodową może być przesadzona, potencjalnie w części z powodu zmienionej aktywności lub liczby immunosupresyjnych regulatorowych komórek T (Tregs)¹¹.

Neuroinflammacja wpływa na szlaki serotoninowe i melatoninowe, przekierowując konwersję tryptofanu w kierunku kynureniny zamiast serotoniny, co może zwiększać ryzyko zaburzeń nastroju w okresie poporodowym¹². Wzmożona reaktywność immunologiczna może częściowo wyjaśniać związki między infekcją COVID-19 a zwiększoną podatnością na psychozę w różnych okresach życia, w tym w okresie poporodowym¹¹.

Genetyczne uwarunkowania podatności

Czynniki genetyczne odgrywają istotną rolę w patogenezie psychozy poporodowej, o czym świadczy wysoka częstość rodzinnego występowania choroby¹³¹⁴. Ryzyko względne nawrotu choroby u rodzeństwa jest wyjątkowo wysokie, przewyższając nawet schizofrenię i zaburzenie afektywne dwubiegunowe¹⁵.

Badania identyfikują możliwe związki z wariantami genów transportera serotoniny oraz zmianami w określonych chromosomach (np. 16p13 lub METTL13)⁷. Szczególną uwagę zwraca gen STS kodujący enzym sulfatazę steroidową, który może stanowić jeden z kandydujących mechanizmów ryzyka psychozy poporodowej¹⁶¹⁷.

Enzym kodowany przez gen STS bierze udział w odszczepianiu grup siarczanowych ze steroidów, umożliwiając ich wykorzystanie jako prekursorów estrogenów i androgenów¹⁷. U pacjentek z psychozą poporodową mechanizm odszczepiania STS wydaje się być zaburzony, co prowadzi do licznych efektów downstream, w tym zwiększonego ryzyka stanu przedrzucawkowego, hiperakcywacji układu immunologicznego i nieprawidłowej odpowiedzi stresowej związanej z osią podwzgórze-przysadka-nadnercza lub podwzgórze-przysadka-tarczyca¹⁸. Genetyczne podstawy podatności wymagają dalszych szczegółowych badań Zobacz więcej: Genetyczne podstawy podatności na psychozę poporodową.

Neurobiologiczne mechanizmy patogenezy

Fakt, że psychoza poporodowa często odpowiada na leczenie przeciwpsychotyczne, wskazuje na rolę nieprawidłowego funkcjonowania serotoninergicznego i/lub dopaminergicznego w jej patogenezie¹². Istnieje dobrze udokumentowany związek między poziomami estrogenów a funkcjonowaniem serotoninergicznym¹.

Badania kliniczne biochemiczne koncentrują się głównie na poziomach aminokwasu tryptofanu i jego produktów metabolicznych, które działają jako prekursory w biosyntezie neurotransmitera serotoniny¹⁷. Dysregulacja obwodów GABA może prowadzić do dysregulacji monoaminergicznej, która jest związana z psychozą¹⁹.

Badania neuroimagingowe wykazują zmiany strukturalne w mózgu kobiet podatnych na psychozę poporodową, szczególnie zmniejszenie kory zakrętu obręczy przedniego, zakrętu skroniowego górnego i zakrętu okołohipokampowego²⁰. Te obszary są zaangażowane w patofizjologię psychozy i mogą wskazywać na ogólną podatność na rozwój tych objawów²⁰.

Dodatkowe czynniki patogenetyczne

Zaburzenia rytmu okołodobowego mogą stanowić dodatkowy czynnik ryzyka, biorąc pod uwagę związek między psychozą i manią a zaburzeniami snu, które są częste u nowych matek⁵. Utrata snu była postulowana jako wspólny końcowy szlak wielu czynników przyczynowych u podatnych kobiet w okresie poporodowym⁸.

Inne potencjalnie istotne czynniki obejmują autoimmunologiczne zaburzenia tarczycy i dysregulację układu immunologicznego⁸. Dysfunkcja tarczycy została zidentyfikowana u kobiet cierpiących na psychozę poporodową, sugerując jej rolę jako epifenomenu normalnego procesu fizjologicznego okresu poporodowego²¹.

Stres psychospołeczny i biologiczny system stresowy są dobrze udokumentowanymi czynnikami przyczyniającymi się do patogenezy psychoz afektywnych i nieafektywnych niezwiązanych z porodem²¹. Ciężkie krzywdzenie w dzieciństwie i podwyższone poziomy cząsteczek związanych ze stresem, takich jak kortyzol i białko C-reaktywne w późnej ciąży, mogą przewidywać epizody psychozy poporodowej u kobiet z grupy ryzyka²².

Znaczenie kliniczne i kierunki badań

Zrozumienie czynników biologicznych zwiększających ryzyko psychozy poporodowej będzie ważne dla identyfikacji i charakterystyki nowych celów terapeutycznych dla bardziej skutecznej, mniej toksycznej farmakoterapii²⁹. Pilniejszym celem po zidentyfikowaniu biologicznych szlaków ryzyka będzie opisanie predykcyjnych biomarkerów, które mogą być używane do klasyfikacji osób zagrożonych chorobą we wczesnym okresie ciąży¹⁶.

Identyfikacja i charakterystyka czynników biologicznych leżących u podstaw ryzyka psychozy poporodowej poprzez zwiększone wspólne przedsięwzięcia i nowatorskie podejścia eksperymentalne jest ważna z trzech głównych powodów: wyjaśni zakres, w jakim psychoza poporodowa pokrywa się z innymi zaburzeniami psychiatrycznymi i medycznymi lub różni się od nich, umożliwi opracowanie bardziej precyzyjnych narzędzi diagnostycznych i terapeutycznych oraz pozwoli na lepsze zrozumienie mechanizmów leżących u podstaw podatności na tę devastującą chorobę¹⁰.