Patogeneza przetoki odbytu – mechanizm powstawania i rozwoju schorzenia

Patogeneza przetoki odbytu to złożony proces, który nie został jeszcze w pełni poznany, jednak najszerzej akceptowaną teorią wyjaśniającą mechanizm powstawania tego schorzenia jest teoria kryptoglandularna¹². Zgodnie z tą teorią, większość przetok odbytowych powstaje w wyniku zakażenia gruczołów odbytowych, które znajdują się w płaszczyźnie między zwieraczami wewnętrznym i zewnętrznym³.

Teoria kryptoglandularna jako podstawa patogenezy

Teoria kryptoglandularna zakłada, że infekcja rozpoczyna się w gruczołach kanału odbytowego i postępuje w ścianę mięśniową zwieraczy odbytowych, powodując powstanie ropnia odbytowo-odbytniczego⁴. Gruczoły odbytowe, których jest zazwyczaj od 8 do 10, są rozmieszczone obwodowo w kanale odbytowym na poziomie linii zębatej³. Przewody tych gruczołów przenikają przez zwieracz wewnętrzny i kończą się w płaszczyźnie między zwieraczami³.

Gdy dochodzi do niedrożności przewodu gruczołu odbytowego przez kał lub inne zanieczyszczenia, powstają warunki sprzyjające stagnacji i namnażaniu bakterii⁵. Obecność gruczołów głęboko w stosunku do kanału odbytowego i zwieraczy powoduje, że infekcja podąża ścieżką najmniejszego oporu, prowadząc do powstania ropnia w miejscu zakończenia gruczołu⁵. Po pęknięciu ropnia lub jego chirurgicznym opróżnieniu przez skórę okołoodbytową, czasami pozostaje wyścielony tkanką ziarnistą przewód, który może powodować nawracające objawy⁴.

Rola procesów zapalnych w rozwoju przetoki

Proces zapalny odgrywa kluczową rolę w patogenezie przetok odbytowych⁶. Najnowsze badania potwierdzają hipotezę, że cytokiny i komórki układu odpornościowego przyczyniają się do rozwoju i utrzymywania się przetok okołoodbytowych⁶. W jednym z badań wykazano wyższe wydzielanie cytokin prozapalnych, takich jak IL-1beta i IL-8, w przewodach przetok okołoodbytowych w porównaniu z normalną tkanką okołoodbytową⁶.

Przewlekły stan zapalny i infekcja mogą ostatecznie prowadzić do erozji pobliskich tkanek, szczególnie gdy ropień wymaga drenażu⁷. Proces ten może utworzyć kanał między raną a pobliskimi tkankami⁷. Przetoka, która pozostaje nieleczona, generalnie nie goi się samoistnie, co może prowadzić do długoterminowych powikłań, takich jak utrzymująca się infekcja⁷. Zobacz więcej: Przejście nabłonkowo-mezenchymalne w patogenezie przetoki odbytu

Czynniki molekularne i immunologiczne

Rozwój i utrzymywanie się przetok odbytowych prawdopodobnie obejmuje wieloczynnikowe oddziaływanie czynników histologicznych, mikrobiologicznych i molekularnych⁸. Badania histologiczne wykazały, że przetoki odbytowe są zmiennie nabłonkowane i otoczone gęstą tkanką kolagenową z kieszonkami komórek zapalnych⁹.

Obecne badania wykazały zwiększoną ekspresję cytokin prozapalnych oraz przejście nabłonkowo-mezenchymalne zarówno w przetokach kryptoglandularnych, jak i związanych z chorobą Crohna⁸⁹. Sugeruje to, że mechanizmy molekularne mogą również odgrywać rolę zarówno w rozwoju, jak i utrzymywaniu się przetok⁸⁹. Zobacz więcej: Rola tkanki tłuszczowej i adipokin w patogenezie przetoki odbytu

Rola mikroflory jelitowej

Coraz więcej dowodów wskazuje na istotną rolę mikroflory jelitowej w patogenezie przetok odbytowych. Zakażenie gruczołów odbytowych jest jednym z głównych czynników patogennych przetoki odbytowej¹⁰. Brak lub zmniejszone wydzielanie komórek kubkowych może prowadzić do narażenia nabłonkowych komórek walcowatych na działanie bakterii¹⁰.

W ostatnich latach badania wykazały, że większość mikroorganizmów w ropniach okołoodbytowych i przetokach odbytowych to bakterie jelitowe¹⁰. Można więc uznać, że wystąpienie i rozwój przetoki odbytowej jest ściśle związane z mikroflorą jelitową¹⁰. Wystąpienie przetoki odbytowej może być związane z nieprawidłową przepuszczalnością warstwy śluzu i zmianą składu flory jelitowej¹⁰.

Znaczenie nieprawidłowego gojenia się ran

Nieprawidłowe gojenie się ran odgrywa istotną rolę w utrzymywaniu się przetok odbytowych. Przetoka jest przewodem wyścielonym tkanką ziarnistą, utrzymywanym otwartym przez źródło infekcyjne, którym jest ropień wokół chorego gruczołu odbytowego głęboko pod zwieraczem wewnętrznym¹¹. Infekcja i jej skuteczny drenaż są podstawowymi problemami w ostrej fazie, a niepowodzenie w odpowiednim leczeniu wtórnych rozszerzeń i ropni prowadzi do nawrotów¹¹.

Idiopatyczne przetoki mogą również utrzymywać się, jeśli stają się (przynajmniej częściowo) nabłonkowane, co jest czynnikiem odpowiedzialnym za niepowodzenie gojenia się przetok w innych miejscach ciała¹¹. Obecność nabłonka i lokalna produkcja peptydów przeciwdrobnoustrojowych może wyjaśniać względny niedobór organizmów występujących w przewlekłych przetokach¹².

Podsumowanie mechanizmów patogenezy

Patogeneza przetoki odbytowej jest procesem wieloetapowym, który rozpoczyna się od niedrożności i zakażenia gruczołów odbytowych, prowadząc przez fazę ostrego ropnia do przewlekłej przetoki. Kluczowe znaczenie mają procesy zapalne, nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna, zaburzenia mikroflory jelitowej oraz defektywne mechanizmy gojenia się ran. Zrozumienie tych złożonych mechanizmów jest niezbędne dla opracowania skuteczniejszych metod leczenia tego trudnego schorzenia. Mimo postępów w badaniach, etiologia pozostaje niepewna lub nieznana, ale proces zapalny wydaje się odgrywać kluczową rolę¹³.