Wstrząs septyczny – objawy końcowego stadium sepsy zagrażającego życiu

Wstrząs septyczny stanowi trzecie i najcięższe stadium sepsy, charakteryzujące się niebezpiecznie niskim ciśnieniem krwi, które nie reaguje na standardowe leczenie płynami¹. Jest to stan zagrażający życiu, w którym dochodzi do głębokich zaburzeń krążenia, komórkowych i metabolicznych². Śmiertelność w przypadku wstrząsu septycznego wynosi około 25-50%, co czyni go jednym z najgroźniejszych stanów w medycynie³.

Kryteria diagnostyczne wstrząsu septycznego

Wstrząs septyczny jest rozpoznawany, gdy u pacjenta z sepsą występuje hipotensja wymagająca stosowania leków wazopresyjnych dla utrzymania średniego ciśnienia tętniczego na poziomie 65 mmHg lub wyższym³. Dodatkowo stwierdza się podwyższony poziom mleczanu w surowicy (powyżej 2 mmol/l lub 18 mg/dl) przy braku hipowolemii³. Ciśnienie skurczowe spada poniżej 90 mmHg, a średnie ciśnienie tętnicze poniżej 70 mmHg⁴.

Kluczowym elementem jest to, że hipotensja utrzymuje się mimo agresywnego uzupełniania płynów dożylnych⁵. To odróżnia wstrząs septyczny od wcześniejszych stadiów sepsy, gdzie ciśnienie krwi może być jeszcze stabilizowane przez podaż płynów⁶. Obecne są również oznaki dysfunkcji końcowych narządów, w tym niewydolność nerek, zaburzenia funkcji wątroby, zmiany stanu psychicznego lub podwyższony poziom mleczanu⁴.

Objawy hemodynamiczne

Najcharakterystyczniejszym objawem wstrząsu septycznego jest głęboka hipotensja⁷. Pacjenci doświadczają dramatycznego spadku ciśnienia krwi, który nie reaguje na standardowe metody leczenia⁵. Ciśnienie może spaść do poziomów zagrażających życiu w ciągu godzin lub nawet minut⁸.

Tętno staje się słabe, nitkowate i bardzo przyspieszone⁵. Czas wypełniania naczyń włosowatych (czas powrotu koloru po naciśnięciu paznokcia) wydłuża się znacznie powyżej trzech sekund⁹. Pacjenci mogą odczuwać silne zawroty głowy, omdlenia lub całkowitą utratę świadomości związaną z niedostatecznym ukrwieniem mózgu⁵.

W zaawansowanych przypadkach może wystąpić „zimny wstrząs”, charakteryzujący się chłodnymi kończynami, opóźnionym wypełnianiem naczyń włosowatych i nitkowatym tętnem⁹. Jest to oznaka głębokiej niewydolności krążenia i bardzo złego rokowania⁹.

Zaburzenia neurologiczne

W wstrząsie septycznym dochodzi do głębokich zaburzeń funkcji układu nerwowego¹. Pacjenci doświadczają znacznych zmian w stanie psychicznym, w tym skrajnego zamieszania i dezorientacji¹. Często występuje silna senność lub trudności z utrzymaniem przytomności¹. W najcięższych przypadkach może dojść do całkowitej utraty świadomości⁵.

Charakterystyczne jest również znaczne pogorszenie funkcji poznawczych¹¹. Pacjenci mogą mieć trudności z rozpoznaniem miejsca, czasu lub nawet najbliższych osób⁵. Mowa może być zaburzona, niewyraźna lub całkowicie nieobecna¹². Te objawy neurologiczne wynikają z niedostatecznego dotlenienia mózgu spowodowanego głębokimi zaburzeniami krążenia¹³.

Fizyczne oznaki niewydolności krążenia

Wstrząs septyczny charakteryzuje się bardzo specyficznymi objawami fizycznymi związanymi z niewydolnością krążenia¹. Pacjenci nie są w stanie stać lub chodzić z powodu głębokiej hipotensji¹. Próba pionizacji może prowadzić do omdlenia lub pogorszenia stanu ogólnego¹⁴.

Skóra staje się charakterystycznie zimna, lepka i blada⁵. Może przyjąć szary lub popielaty odcień, szczególnie na kończynach¹². U osób o ciemniejszej karnacji zmiany te mogą być lepiej widoczne na dłoniach i podeszwach stóp¹⁵. Kończyny – palce rąk i nóg, ramiona i nogi – stają się zimne w dotyku z powodu przekierowania krwi do narządów wewnętrznych⁵.

Może wystąpić sinica (cyanosis), szczególnie widoczna na wargach, paznokciach i końcach palców¹². Jest to oznaka niedostatecznego natlenienia krwi i bardzo złego rokowania¹⁶. Skóra może również wykazywać marmurkowy wygląd z nieregularnymi plamami o różnej barwie⁵.

Zaburzenia oddechowe

W wstrząsie septycznym dochodzi do ciężkich zaburzeń oddechowych⁵. Pacjenci mogą doświadczać znacznych trudności z oddychaniem, które mogą wymagać wsparcia mechanicznego⁵. Oddech może być bardzo płytki, przyspieszony lub paradoksalnie spowolniony w terminalnych stadiach¹⁷.

Może rozwinąć się zespół ostrej niewydolności oddechowej, który wymaga intubacji i mechanicznej wentylacji⁸. Pacjenci mogą odczuwać duszność spoczynkową i uczucie „głodu powietrznego”¹⁷. W zaawansowanych przypadkach oddech może stać się nieregularny lub okresowy, co jest złym znakiem prognostycznym¹⁸.

Dysfunkcja nerek i zaburzenia diurezy

W wstrząsie septycznym dochodzi do ciężkiej dysfunkcji nerek⁵. Pacjenci mogą oddawać bardzo małe ilości moczu lub w ogóle przestać oddawać mocz⁵. Jest to wynik niedostatecznego przepływu krwi przez nerki oraz bezpośredniego uszkodzenia tkanek nerkowych przez toksyny¹⁹.

Anuria (całkowity brak oddawania moczu) lub oliguria (znacznie zmniejszona diureza) są częstymi objawami¹⁷. Może to prowadzić do retencji płynów, obrzęków i dalszego pogorszenia funkcji układu krążenia¹⁹. W niektórych przypadkach konieczne może być zastosowanie dializy lub innych metod oczyszczania krwi²⁰.

Zaburzenia metaboliczne

Wstrząs septyczny charakteryzuje się głębokimi zaburzeniami metabolicznymi³. Dochodzi do znacznego wzrostu poziomu mleczanu we krwi (powyżej 2 mmol/l), co odzwierciedla niedostateczne dotlenienie tkanek i przejście na beztlenowy metabolizm³. Kwasica metaboliczna może być ciężka i trudna do skorygowania²¹.

Może wystąpić hipoglikemia lub hiperglikemia w zależności od stanu pacjenta i stosowanego leczenia¹². Zaburzenia elektrolitowe, w tym hiponatremia, hipokaliemia czy hipofosfatemia, są częste i mogą dodatkowo pogarszać funkcję narządów¹². Te zaburzenia metaboliczne przyczyniają się do ogólnego pogorszenia stanu pacjenta i zwiększają ryzyko powikłań²¹.

Zaburzenia krzepnięcia

W wstrząsie septycznym często dochodzi do zaburzeń układu krzepnięcia krwi²². Może wystąpić rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (DIC), które charakteryzuje się równoczesnym występowaniem zakrzepów i krwawień²³. Pacjenci mogą rozwijać małe zakrzepy w naczyniach włosowatych, co dodatkowo pogarsza perfuzję narządów²².

Równocześnie może wystąpić skłonność do krwawień z powodu wyczerpania czynników krzepnięcia²³. Może to objawiać się krwawieniami z nosa, dziąseł, miejsca wkłuć dożylnych czy krwawieniami podskórnymi²⁴. Liczba płytek krwi często ulega znacznemu obniżeniu (trombocytopenia)²⁵.

Objawy gastroenterologiczne

Wstrząs septyczny często powoduje znaczne zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego¹⁴. Pacjenci mogą doświadczać uporczywych nudności i wymiotów, które mogą być krwiste¹⁷. Może wystąpić paralityczna niedrożność jelit, objawiająca się wzdęciem brzucha i brakiem perystaltyki²⁶.

Ból brzucha może być bardzo intensywny i rozlany¹⁴. W niektórych przypadkach może dojść do niedokrwienia jelit lub perforacji, co dodatkowo pogarsza rokowanie²³. Biegunka może być krwista i bardzo obfita, przyczyniając się do dalszego odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych¹⁷.

Rokowanie i powikłania

Rokowanie w przypadku wstrząsu septycznego jest bardzo poważne⁷. Nawet przy najlepszym dostępnym leczeniu, śmiertelność wynosi 30-50%¹⁰. Pacjenci, którzy przeżywają, często doświadczają długotrwałych powikłań²³. Mogą to być trwałe uszkodzenia mózgu, niewydolność nerek wymagająca dializ, uszkodzenia płuc wymagające długotrwałej wentylacji mechanicznej²³.

Może dojść do uszkodzenia zastawek serca lub martwicy tkanek wymagającej amputacji²³. Zespół po-septyczny może utrzymywać się przez miesiące lub lata, znacznie wpływając na jakość życia pacjenta²⁷. Dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznanie sepsy i zapobieganie jej progresji do wstrząsu septycznego²³.