CHPL leku Fiasp, roztwór do wstrzykiwań, 100 j/ml Właściwości farmakokinetyczneFiasp NovoRapid Czas od wstrzyknięcia bolusa (min) Rysunek 2 Uśrednione profile insuliny u pacjentów z cukrzycą typu 1 w przypadku zastosowania CSII (0–5 godzin) skorygowane względem wlewu insuliny bazowej Stężenie insuliny aspart skorygowane względem wartości wyjściowej (pmol/l) Dystrybucja Insulina aspart cechuje się niskim powinowactwem do białek osocza (< 10%), podobnie jak zwykła insulina ludzka. Objętość dystrybucji (V d ) po podaniu dożylnym wyniosła 0,22 l/kg (tj. 15,4 l w przypadku osoby o masie ciała 70 kg), co odpowiada objętości płynu zewnątrzkomórkowego w organizmie. Metabolizm Rozpad insuliny aspart przebiega podobnie do rozpadu insuliny ludzkiej; wszystkie powstające metabolity są nieaktywne. Eliminacja Okres półtrwania po podskórnym podaniu produktu leczniczego Fiasp wynosił 57 minut i jest porównywalny z produktem leczniczym NovoRapid. CHPL leku Fiasp, roztwór do wstrzykiwań, 100 j/ml Właściwości farmakokinetycznePo dożylnym podaniu produktu leczniczego Fiasp klirens był szybki (1,0 l/godz./kg), a okres półtrwania w fazie eliminacji wyniósł 10 minut. Szczególne grupy pacjentów Pacjenci w podeszłym wieku U osób w podeszłym wieku z cukrzycą typu 1 produkt leczniczy Fiasp wykazywał wcześniejszy początek ekspozycji i wyższą wczesną ekspozycję na insulinę, a jednocześnie całkowita ekspozycja i stężenie maksymalne były podobne do uzyskiwanych w przypadku produktu leczniczego NovoRapid. Całkowita ekspozycja na insulinę aspart i stężenie maksymalne po podaniu produktu leczniczego Fiasp były o 30% wyższe w przypadku osób w podeszłym wieku niż u młodszych dorosłych. Płeć Wpływ płci na farmakokinetykę produktu leczniczego Fiasp analizowano całościowo na podstawie danych z badań farmakokinetyki. Produkt leczniczy Fiasp wykazywał porównywalnie wcześniejszy początek ekspozycji i wyższą wczesną ekspozycję na insulinę, a jednocześnie podobną całkowitą ekspozycję i stężenie maksymalne w porównaniu z produktem leczniczym NovoRapid, zarówno u pacjentów płci żeńskiej, jak i męskiej z cukrzycą typu 1. CHPL leku Fiasp, roztwór do wstrzykiwań, 100 j/ml Właściwości farmakokinetyczneWczesna i maksymalna ekspozycja na insulinę w przypadku produktu leczniczego Fiasp była porównywalna dla pacjentów płci żeńskiej, jak i męskiej z cukrzycą typu 1. Jednak całkowita ekspozycja na insulinę była u pacjentów płci żeńskiej wyższa niż u pacjentów płci męskiej z cukrzycą typu 1. Otyłość Początkowa szybkość wchłaniania zmniejszała się wraz ze wzrostem wskaźnika BMI, natomiast całkowita ekspozycja była podobna na różnych poziomach BMI. W porównaniu z produktem leczniczym NovoRapid, wpływ wskaźnika BMI na wchłanianie był mniej znaczący w przypadku produktu leczniczego Fiasp, prowadząc do relatywnie wyższej ekspozycji początkowej. Rasa i pochodzenie etniczne Wpływ rasy i pochodzenia etnicznego (rasa czarna w porównaniu z rasą białą oraz Latynosi w stosunku do nie-Latynosów) na całkowitą ekspozycję na insulinę w przypadku produktu leczniczego Fiasp badano w oparciu o wyniki analizy farmakokinetyki populacyjnej u pacjentów z cukrzycą typu 1. CHPL leku Fiasp, roztwór do wstrzykiwań, 100 j/ml Właściwości farmakokinetyczneW przypadku produktu leczniczego Fiasp nie znaleziono żadnej różnicy w ekspozycji między badanymi rasami i grupami etnicznymi. Zaburzenia czynności wątroby Wykorzystując produkt leczniczy NovoRapid, przeprowadzono badanie farmakokinetyki po podaniu pojedynczej dawki insuliny aspart u 24 osób z czynnością wątroby od prawidłowej do poważnie upośledzonej. U osób z zaburzeniami czynności wątroby szybkość wchłaniania była niższa i charakteryzowała się większą zmiennością. Zaburzenia czynności nerek Wykorzystując produkt leczniczy NovoRapid, przeprowadzono badanie farmakokinetyki po podaniu pojedynczej dawki insuliny aspart u 18 osób z czynnością nerek od prawidłowej do poważnie upośledzonej. Nie wykazano wyraźnego wpływu wartości klirensu kreatyniny na wartości AUC, C max , Cl/F i T max insuliny aspart. Dane ograniczały się do pacjentów z umiarkowanymi i ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. Nie badano pacjentów z niewydolnością nerek wymagającą dializoterapii. CHPL leku Fiasp, roztwór do wstrzykiwań, 100 j/ml Właściwości farmakokinetyczneDzieci i młodzież U dzieci (6–11 lat) i młodzieży (12–18 lat) produkt leczniczy Fiasp wykazywał wcześniejszy początek ekspozycji i wyższą wczesną ekspozycję na insulinę, a jednocześnie całkowita ekspozycja i stężenie maksymalne były podobne do uzyskanych w przypadku produktu leczniczego NovoRapid. Początek ekspozycji i wczesna ekspozycja na insulinę w przypadku produktu leczniczego Fiasp były u dzieci i młodzieży podobne do obserwowanych u dorosłych. Całkowita ekspozycja w przypadku produktu leczniczego Fiasp była niższa u dzieci i młodzieży w porównaniu z dorosłymi stosującymi dawkę 0,2 jednostki/kg mc., natomiast stężenie maksymalne insuliny aspart w surowicy było podobne w obu grupach wiekowych. CHPL leku Fiasp, roztwór do wstrzykiwań, 100 j/ml Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Dane niekliniczne wynikające z konwencjonalnych badań farmakologicznych dotyczących bezpieczeństwa, badań toksyczności po podaniu wielokrotnym, genotoksyczności oraz toksycznego wpływu na rozród po ekspozycji na insulinę aspart nie ujawniają szczególnego zagrożenia dla człowieka. W badaniach in vitro , w tym badaniach wiązania z insuliną i receptorami IGF-1 oraz wpływu na wzrost komórek, insulina aspart zachowywała się w sposób bardzo przypominający insulinę ludzką. Badania wykazały także, że dysocjacja wiązania insuliny aspart z receptorem insuliny jest równoważna insulinie ludzkiej. CHPL leku Fiasp, roztwór do wstrzykiwań, 100 j/ml Dane farmaceutyczne6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Fenol Metakrezol Glicerol Octan cynku Disodu fosforan dwuwodny Chlorowodorek argininy Nikotynamid (witamina B 3 ) Kwas solny (do dostosowania pH) Sodu wodorotlenek (do dostosowania pH) Woda do wstrzykiwań 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie rozcieńczać ani nie mieszać tego produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi, z wyjątkiem płynów infuzyjnych, jak opisano w punkcie 6.6. 6.3 Okres ważności 30 miesięcy. Fiasp 100 jednostek/ml, FlexTouch roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu Po pierwszym otwarciu lub jako doraźny zapas produkt leczniczy można przechowywać maksymalnie przez 4 tygodnie. Nie przechowywać w temperaturze powyżej 30°C. Można przechowywać w lodówce (2°C – 8°C). Nie zamrażać. W celu ochrony przed światłem nakładać nasadkę na wstrzykiwacz. CHPL leku Fiasp, roztwór do wstrzykiwań, 100 j/ml Dane farmaceutyczneFiasp 100 jednostek/ml, Penfill roztwór do wstrzykiwań we wkładzie Po pierwszym otwarciu lub jako doraźny zapas produkt leczniczy można przechowywać maksymalnie przez 4 tygodnie. Nie przechowywać w temperaturze powyżej 30°C. Nie przechowywać w lodówce. Nie zamrażać. Jeśli wkład stanowi doraźny zapas i nie jest używany, należy go przechowywać w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem. Fiasp 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fiolce Po pierwszym otwarciu produkt leczniczy można przechowywać maksymalnie przez 4 tygodnie (wliczając czas przechowywania w zbiorniku pompy insulinowej, patrz punkt 6.6). Nie przechowywać w temperaturze powyżej 30°C. Można przechowywać w lodówce (2°C – 8°C). Nie zamrażać. Przechowywać fiolkę w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem. CHPL leku Fiasp, roztwór do wstrzykiwań, 100 j/ml Dane farmaceutyczneFiasp 100 jednostek/ml, PumpCart roztwór do wstrzykiwań we wkładzie Po pierwszym otwarciu lub jako doraźny zapas produkt leczniczy można przechowywać maksymalnie przez 2 tygodnie w temperaturze poniżej 30°C. Po tym terminie może być stosowany przez maksymalnie 7 dni w temperaturze poniżej 37°C w przeznaczonej do tego wkładu pompie insulinowej (patrz punkt 6.6). Nie przechowywać w lodówce. Nie zamrażać. Jeśli wkład stanowi doraźny zapas i nie jest używany, należy go przechowywać w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Fiasp 100 jednostek/ml, FlexTouch roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu Przechowywać w lodówce (2°C – 8°C). Nie zamrażać. Przechowywać z dala od elementu chłodzącego. W celu ochrony przed światłem nakładać nasadkę na wstrzykiwacz. Fiasp 100 jednostek/ml, Penfill roztwór do wstrzykiwań we wkładzie Przechowywać w lodówce (2°C – 8°C). Nie zamrażać. CHPL leku Fiasp, roztwór do wstrzykiwań, 100 j/ml Dane farmaceutycznePrzechowywać z dala od elementu chłodzącego. Przechowywać wkład w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem. Fiasp 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fiolce Przechowywać w lodówce (2°C – 8°C). Nie zamrażać. Przechowywać z dala od elementu chłodzącego. Przechowywać fiolkę w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem. Fiasp 100 jednostek/ml, PumpCart roztwór do wstrzykiwań we wkładzie Przechowywać w lodówce (2°C – 8°C). Nie zamrażać. Przechowywać z dala od elementu chłodzącego. Przechowywać wkład w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem. Warunki przechowywania produktu leczniczego po pierwszym otwarciu lub jako doraźny zapas, patrz punkt 6.3. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Fiasp 100 jednostek/ml, FlexTouch roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu Wkład (szkło typu 1) wyposażony w tłok (halobutyl) i korek (halobutyl/poliizopren) w wielodawkowym, jednorazowym fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu wykonanym z polipropylenu, polioksymetylenu, poliwęglanu i akrylonitryl-butadien-styrenu. CHPL leku Fiasp, roztwór do wstrzykiwań, 100 j/ml Dane farmaceutyczneKażdy fabrycznie napełniony wstrzykiwacz zawiera 3 ml roztworu. Wielkości opakowań: 1 (z igłami lub bez) fabrycznie napełniony wstrzykiwacz, 5 (bez igieł) fabrycznie napełnionych wstrzykiwaczy i opakowanie zbiorcze zawierające 10 (2 opakowania po 5) (bez igieł) fabrycznie napełnionych wstrzykiwaczy. Fiasp 100 jednostek/ml, Penfill roztwór do wstrzykiwań we wkładzie Wkład (szkło typu 1) wyposażony w tłok (halobutyl) i korek (halobutyl/poliizopren) w pudełku tekturowym. Każdy wkład zawiera 3 ml roztworu. Wielkości opakowań: 5 i 10 wkładów. Fiasp 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fiolce Fiolka (szkło typu 1) zamknięta gumowym krążkiem wykonanym z halobutylu/poliizoprenu i ochronną plastikową nasadką w celu uzyskania odpornego na manipulacje zbiornika w pudełku tekturowym. Każda fiolka zawiera 10 ml roztworu. Wielkości opakowań: 1 fiolka, 5 fiolek i opakowanie zbiorcze zawierające 5 (5 opakowań po 1) fiolek. CHPL leku Fiasp, roztwór do wstrzykiwań, 100 j/ml Dane farmaceutyczneFiasp 100 jednostek/ml, PumpCart roztwór do wstrzykiwań we wkładzie Wkład (szkło typu 1) wyposażony w tłok (halobutyl) i gumowe zamknięcie (halobutyl/poliizopren) w pudełku tekturowym. Każdy wkład zawiera 1,6 ml roztworu. Wielkości opakowań: 5 wkładów i opakowanie zbiorcze zawierające 25 (5 opakowań po 5) wkładów. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Nie wolno stosować produktu leczniczego Fiasp, jeśli roztwór nie jest przezroczysty i bezbarwny. Nie wolno stosować produktu leczniczego Fiasp, jeśli był on zamrożony. Fiasp 100 jednostek/ml, FlexTouch roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu Fabrycznie napełniony wstrzykiwacz (FlexTouch) przeznaczony jest wyłącznie do podawania we wstrzyknięciach podskórnych z zastosowaniem igieł do wstrzyknięć o długości od 4 mm do 8 mm i grubości od 30G do 32G, zgodnych ze standardami ISO. CHPL leku Fiasp, roztwór do wstrzykiwań, 100 j/ml Dane farmaceutyczneIgieł i fabrycznie napełnionych wstrzykiwaczy nie wolno współdzielić z innymi osobami. Nie wolno ponownie napełniać wkładu. Pacjent powinien wyrzucić igłę po każdym wstrzyknięciu. Fiasp 100 jednostek/ml, Penfill roztwór do wstrzykiwań we wkładzie Wkład (Penfill) przeznaczony jest wyłącznie do podawania we wstrzyknięciach podskórnych za pomocą wstrzykiwacza wielokrotnego użytku firmy Novo Nordisk i igieł do wstrzyknięć o długości od 4 mm do 8 mm i grubości od 30G do 32G, zgodnych ze standardami ISO. Igieł i wkładów nie wolno współdzielić z innymi osobami. Nie wolno ponownie napełniać wkładu. Pacjent powinien wyrzucić igłę po każdym wstrzyknięciu. Fiasp 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fiolce Igieł i strzykawek nie wolno współdzielić z innymi osobami. Pacjent powinien wyrzucić igłę po każdym wstrzyknięciu. CHPL leku Fiasp, roztwór do wstrzykiwań, 100 j/ml Dane farmaceutycznePodawanie za pomocą CSII Gdy produkt leczniczy Fiasp jest pobierany z fiolki, może być podawany za pomocą pompy insulinowej w ciągłym podskórnym wlewie insuliny (CSII) przez maksymalnie 6 dni, jak opisano w punkcie 4.2 i w ulotce dołączanej do opakowania. Cewniki, których powierzchnie wewnętrzne są wykonane z polietylenu lub poliolefiny, zostały zbadane i uznane za kompatybilne do stosowania z pompą. Podanie dożylne Produkt leczniczy Fiasp pozostaje stabilny w płynach infuzyjnych, takich jak 9 mg/ml (0,9%) roztwór chlorku sodu lub 5% roztwór glukozy przez 24 godziny w temperaturze pokojowej. Do podania dożylnego produkt powinien być używany w stężeniach od 0,5 jednostki/ml do 1 jednostki/ml insuliny aspart w systemach infuzyjnych z wykorzystaniem worków infuzyjnych wykonanych z polipropylenu. Fiasp 100 jednostek/ml, PumpCart roztwór do wstrzykiwań we wkładzie Wkładu nie wolno współdzielić z innymi osobami ani ponownie napełniać. CHPL leku Fiasp, roztwór do wstrzykiwań, 100 j/ml Dane farmaceutyczneWkład (PumpCart) można stosować wyłącznie z następującymi pompami insulinowymi: Accu-Chek Insight lub YpsoPump. Cewniki, których powierzchnie wewnętrzne są wykonane z polietylenu lub poliolefiny, zostały zbadane i uznane za kompatybilne do stosowania z pompą. Usuwanie Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Insulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fiolce Insulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie Insulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Jeden ml zawiera 100 jednostek insuliny aspart* (co odpowiada 3,5 mg). Insulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fiolce Każda fiolka zawiera 10 ml, co odpowiada 1000 jednostkom insuliny aspart. Insulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie Każdy wkład zawiera 3 ml, co odpowiada 300 jednostkom insuliny aspart. Insulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu Każdy wstrzykiwacz zawiera 3 ml, co odpowiada 300 jednostkom insuliny aspart. Każdy wstrzykiwacz umożliwia wybór dawki w zakresie od 1 do 80 jednostek z dokładnością do 1 jednostki. *wytwarzana metodą rekombinacji DNA w komórkach Escherichia coli . CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutycznaPełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Roztwór do wstrzykiwań (wstrzyknięcie). Przezroczysty, bezbarwny, wodnisty roztwór. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Wskazania do stosowania4.1 Wskazania do stosowania Produkt leczniczy Insulin aspart Sanofi jest wskazany w leczeniu cukrzycy u dorosłych, młodzieży i dzieci w wieku 1 rok i powyżej. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Dawkowanie4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie Siła działania analogów insuliny, w tym insuliny aspart, wyrażana jest w jednostkach, natomiast siła działania insuliny ludzkiej wyrażana jest w jednostkach międzynarodowych. Dawkowanie produktu leczniczego Insulin aspart Sanofi jest indywidualne i określone zgodnie z zapotrzebowaniem pacjenta. Produkt leczniczy Insulin aspart Sanofi powinien być stosowany z insuliną o pośrednim czasie działania lub insuliną długodziałającą. Produkt leczniczy Insulin aspart Sanofi w fiolce może być stosowany w ciągłym podskórnym wlewie insuliny (ang. continuous subcutaneous insulin infusion, CSII) za pomocą pompy insulinowej. Insulin aspart Sanofi w fiolce może być również stosowany, w razie potrzeby dożylnego podania insuliny aspart przez lekarzy lub inne osoby należące do personelu medycznego. W celu optymalnej kontroli glikemii należy monitorować stężenie glukozy we krwi i dostosowywać dawkę insuliny. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml DawkowanieIndywidualne zapotrzebowanie na insulinę u dorosłych i u dzieci wynosi zwykle od 0,5 do 1,0 jednostki/kg mc./dobę. W schemacie leczenia baza-bolus Insulin aspart Sanofi może zapewnić 50-70% indywidualnego zapotrzebowania na insulinę, a pozostałą część insulina o pośrednim czasie działania lub insulina długodziałająca. Dostosowanie dawki może być konieczne w przypadku, gdy pacjenci zwiększają aktywność fizyczną, zmieniają dotychczas stosowaną dietę lub w przypadku wystąpienia chorób współistniejących. Zmiana stosowanych insulinowych produktów leczniczych W razie zmiany stosowanych insulinowych produktów leczniczych, może być konieczne dostosowanie dawki produktu leczniczego Insulin aspart Sanofi i dawki insuliny bazowej. Insulin aspart Sanofi charakteryzuje się szybszym początkiem działania i krótszym czasem działania niż rozpuszczalna insulina ludzka. Po podaniu podskórnym w ścianę brzucha początek działania następuje w ciągu 10–20 minut po wstrzyknięciu. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml DawkowanieMaksymalne działanie występuje między 1. a 3. godziną po wstrzyknięciu. Całkowity czas działania wynosi od 3 do 5 godzin. Zaleca się ścisłą kontrolę stężenia glukozy w trakcie zmiany produktów leczniczych, jak i w pierwszych tygodniach po zmianie (patrz punkt 4.4). Szczególne grupy pacjentów Pacjenci w podeszłym wieku (w wieku ≥65 lat) Produkt leczniczy Insulin aspart Sanofi może być stosowany u pacjentów w podeszłym wieku. U pacjentów w podeszłym wieku zaleca się szczególnie staranne monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz indywidualne dostosowanie dawki insuliny aspart. Zaburzenia czynności nerek Zaburzenia czynności nerek mogą zmniejszyć zapotrzebowanie pacjenta na insulinę. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zaleca się szczególnie staranne monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz indywidualne dostosowanie dawki insuliny aspart. Zaburzenia czynności wątroby Zaburzenia czynności wątroby mogą zmniejszyć zapotrzebowanie pacjenta na insulinę. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml DawkowanieU pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby zaleca się szczególnie staranne monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz indywidualne dostosowanie dawki insuliny aspart. Dzieci i młodzież Produkt leczniczy Insulin aspart Sanofi może być stosowany u młodzieży i dzieci w wieku 1 rok i powyżej zamiast rozpuszczalnej insuliny ludzkiej, gdy szybki początek działania może być korzystny, na przykład w przypadku wstrzyknięcia insuliny w związku z przyjmowanym posiłkiem (patrz punkty 5.1 i 5.2). Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Insulin aspart Sanofi u dzieci w wieku poniżej 1. roku życia. Nie ma dostępnych danych. Sposób podawania Insulina aspart jest szybkodziałającym analogiem insuliny. Insulin aspart Sanofi podaje się we wstrzyknięciu podskórnym w górną część ramienia, udo, pośladki lub brzuch. W celu zmniejszenia ryzyka lipodystrofii i amyloidozy skórnej (patrz punkty 4.4 i 4.8), miejsca wstrzyknięć należy zmieniać w obrębie tego samego obszaru. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml DawkowaniePodskórne wstrzyknięcie w ścianę brzucha zapewnia szybsze wchłanianie niż w przypadku wstrzyknięć w inne miejsca. Szybszy początek działania produktu Insulin aspart Sanofi, w porównaniu z rozpuszczalną insuliną ludzką, jest niezależny od miejsca wstrzyknięcia. Czas działania różni się w zależności od dawki, miejsca wstrzyknięcia, przepływu krwi, temperatury i poziomu aktywności fizycznej pacjenta. W związku z szybszym początkiem działania, insulina aspart powinna być podawana bezpośrednio przed posiłkiem. W razie potrzeby insulina aspart może być podawana wkrótce po posiłku. Insulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fiolce Ciągły podskórny wlew insuliny (CSII) Insulin aspart Sanofi może być podawana w ciągłym podskórnym wlewie za pomocą pompy insulinowej. Ciągły podskórny wlew insuliny należy podawać w ścianę brzucha. Należy zmieniać miejsca wlewu. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml DawkowanieNie mieszać produktu leczniczego Insulin aspart Sanofi z innymi insulinowymi produktami leczniczymi, jeśli jest podawany za pomocą pompy insulinowej. Pacjenci stosujący ciągły podskórny wlew insuliny powinni być szczegółowo przeszkoleni z zasad dotyczących używania pomp insulinowych, właściwych zbiorników i cewników do pomp (patrz punkt 6.6). Zestaw do wlewu (cewnik i wenflon) należy zmieniać zgodnie z instrukcją zawartą w informacji o produkcie dołączonej do zestawu do wlewu. Pacjenci stosujący produkt leczniczy Insulin aspart Sanofi w ciągłym podskórnym wlewie powinni zawsze mieć przy sobie inny system do podawania insuliny na wypadek awarii systemu pompy insulinowej. Podanie dożylne Jeśli to konieczne, produkt leczniczy Insulin aspart Sanofi może być podawany dożylnie przez lekarzy lub przez inne osoby należące do personelu medycznego. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml DawkowanieSystemy do wlewów dożylnych, zawierające produkt leczniczy Insulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml o stężeniu od 0,05 jednostki/ml do 1,0 jednostki/ml insuliny aspart w roztworach do wlewu: 0,9% roztwór chlorku sodu lub 5% glukoza, 40 mEq chlorku potasu, 0,45% roztwór chlorku sodu lub 10% roztwór glukozy, w workach infuzyjnych wykonanych z polipropylenu są stabilne w temperaturze pokojowej przez 24 godziny. Mimo zachowania stabilności przez określony czas, pewna ilość insuliny będzie początkowo zaabsorbowana w materiale, z którego wykonany jest worek infuzyjny. Podczas wlewu insuliny należy monitorować stężenie glukozy we krwi. Mieszanie dwóch rodzajów insulin Produktu leczniczego Insulin aspart Sanofi nie należy mieszać z innymi insulinowymi produktami leczniczymi, w tym z insuliną NPH (Neutral Protamine Hagedorn), ponieważ nie przeprowadzono odpowiednich badań zgodności. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml DawkowaniePodawanie za pomocą strzykawki Fiolki Insulin aspart Sanofi przeznaczone są do stosowania z odpowiednio wyskalowanymi strzykawkami insulinowymi (patrz punkt 6.6). Insulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie Insulin aspart Sanofi, we wkładach, przeznaczony jest wyłącznie do podawania we wstrzyknięciach podskórnych za pomocą wstrzykiwacza wielokrotnego użytku. Jeśli konieczne jest podanie za pomocą strzykawki, iniekcji dożylnej lub pompy infuzyjnej, należy użyć fiolki. Należy zastosować inne produkty lecznicze insuliny aspart oferujące taką opcję. Insulin aspart Sanofi we wkładach jest przeznaczony do użycia z następującymi wstrzykiwaczami (patrz punkt 6.6): - JuniorSTAR, który umożliwia wybór dawki w zakresie od 1 do 30 jednostek insuliny aspart z dokładnością do 0,5 jednostki, - Tactipen, który umożliwia wybór dawki w zakresie od 1 do 60 jednostek insuliny aspart z dokładnością do 1 jednostki, - AllStar i AllStar PRO, które umożliwia wybór dawki w zakresie od 1 do 80 jednostek insuliny aspart z dokładnością do 1 jednostki. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml DawkowanieInsulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu Insulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, przeznaczony jest wyłącznie do podawania we wstrzyknięciach podskórnych. Jeśli konieczne jest podanie za pomocą strzykawki, iniekcji dożylnej lub pompy infuzyjnej, należy użyć fiolki. Należy zastosować inne produkty lecznicze insuliny aspart oferujące taką opcję. Insulin aspart Sanofi we wstrzykiwaczu umożliwia wybór dawki w zakresie od 1 do 80 jednostek z dokładnością do 1 jednostki. Pacjenci powinni zawsze sprawdzić ustawione jednostki w okienku dawki wstrzykiwacza. Aby pacjenci mogli samodzielnie wstrzykiwać lek, muszą być w stanie samodzielnie odczytać okienko dawki na wstrzykiwaczu. Pacjenci niewidomi lub niedowidzący muszą być poinformowani o konieczności uzyskania pomocy osoby dobrze widzącej, przeszkolonej w zakresie posługiwania się wstrzykiwaczem insuliny. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml DawkowanieSzczegółowe instrukcje dla użytkownika znajdują się w ulotce dla pacjenta. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Przeciwwskazania4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, wymienioną w punkcie 6.1. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Specjalne środki ostrozności4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Identyfikowalność W celu poprawienia identyfikowalności biologicznych produktów leczniczych należy czytelnie zapisać nazwę i numer serii podawanego produktu leczniczego. Pacjentów należy poinformować o konieczności ciągłego zmieniania miejsca wstrzyknięcia, w celu zmniejszenia ryzyka lipodystrofii i amyloidozy skórnej. Po wstrzyknięciu insuliny w obszarze występowania takich odczynów, może być opóźnione wchłanianie insuliny i pogorszona możliwość kontroli glikemii. Zgłaszano, że nagła zmiana miejsca wstrzyknięcia na obszar niedotknięty zmianami skutkuje wystąpieniem hipoglikemii. Po zmianie miejsca wstrzyknięcia zaleca się kontrolę stężenia glukozy we krwi; można też rozważyć dostosowanie dawki przeciwcukrzycowych produktów leczniczych. Hiperglikemia Nieodpowiednie dawkowanie lub przerwanie leczenia, szczególnie w przypadku cukrzycy typu 1, może prowadzić do hiperglikemii i cukrzycowej kwasicy ketonowej. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Specjalne środki ostroznościZwykle pierwsze objawy hiperglikemii pojawiają się stopniowo w ciągu kilku godzin lub dni, są to: wzmożone pragnienie, częstsze oddawanie moczu, nudności, wymioty, senność, zaczerwieniona sucha skóra, suchość w ustach, utrata apetytu oraz zapach acetonu w wydychanym powietrzu. W cukrzycy typu 1 nieleczona hiperglikemia może prowadzić do cukrzycowej kwasicy ketonowej, która stanowi zagrożenie życia. Hipoglikemia Pominięcie posiłku lub nieplanowany duży wysiłek fizyczny mogą prowadzić do hipoglikemii. Szczególnie u dzieci, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia hipoglikemii (szczególnie w schemacie baza-bolus) należy zachować uwagę w doborze dawek insulin, dostosowując je do przyjmowanych posiłków, wykonywanego wysiłku fizycznego oraz aktualnego stężenia glukozy we krwi. Hipoglikemia może wystąpić, jeśli dawka insuliny jest zbyt duża w stosunku do zapotrzebowania na insulinę. Nie wolno wstrzykiwać insuliny aspart w przypadku wystąpienia hipoglikemii lub jej podejrzenia. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Specjalne środki ostroznościPo ustabilizowaniu stężenia glukozy we krwi należy rozważyć dostosowanie dawki insuliny (patrz punkty 4.8 i 4.9). U pacjentów, u których kontrola stężenia glukozy we krwi poprawiła się, np. w wyniku intensywnego leczenia cukrzycy, może dojść do zmiany wczesnych objawów hipoglikemii, o czym powinni zostać poinformowani. U pacjentów długo chorujących na cukrzycę objawy zapowiadające hipoglikemię mogą nie występować. Ze względu na właściwości farmakodynamiczne szybkodziałających analogów insuliny, hipoglikemia może pojawić się po ich wstrzyknięciu szybciej, niż po wstrzyknięciu rozpuszczalnej insuliny ludzkiej. Ponieważ insulina aspart powinna być podawana bezpośrednio z posiłkiem, należy uwzględnić szybki początek działania u pacjentów, u których współistniejące choroby lub zastosowane leczenie mogą mieć wpływ na zwolnienie wchłaniania pokarmu. Choroby współistniejące, zwłaszcza zakażenia i stany gorączkowe, zwykle zwiększają zapotrzebowanie pacjenta na insulinę. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Specjalne środki ostroznościWspółistniejące choroby nerek, wątroby lub mające wpływ na nadnercza, przysadkę mózgową lub tarczycę mogą spowodować potrzebę zmiany dawki insuliny. Jeśli u pacjenta jest zmieniany jeden typ insulinowego produktu leczniczego na inny, objawy zapowiadające hipoglikemię mogą ulec zmianie lub stać się mniej nasilone w porównaniu z objawami występującymi podczas stosowania poprzedniego typu insuliny. Zmiana stosowanych insulinowych produktów leczniczych Zmiana typu lub rodzaju insuliny powinna odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarza. Zmiana stężenia insuliny, rodzaju (wytwórcy), typu, pochodzenia (insulina zwierzęca, ludzka lub analog insuliny ludzkiej) i (lub) metody wytwarzania (rekombinacja DNA lub insulina pochodzenia zwierzęcego) mogą spowodować potrzebę zmiany dawki. Pacjenci zmieniający leczenie z innej insuliny na Insulin aspart Sanofi mogą wymagać większej liczby wstrzyknięć na dobę lub zmiany dawki w porównaniu z dotychczas przyjmowanymi insulinowymi produktami leczniczymi. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Specjalne środki ostroznościJeśli dostosowanie dawki jest konieczne, może to dotyczyć pierwszej dawki lub nastąpić w ciągu pierwszych tygodni lub miesięcy leczenia. Reakcje w miejscu wstrzyknięcia Tak, jak w przypadku leczenia innymi insulinami, obserwuje się reakcje w miejscu wstrzyknięcia, których objawami mogą być: ból, zaczerwienienie, pokrzywka, stan zapalny, zasinienie, obrzęk i świąd. Zmiany miejsc wstrzyknięć w obrębie danego obszaru zmniejszają ryzyko wystąpienia takich reakcji. Reakcje zwykle ustępują w ciągu kilku dni lub tygodni. W rzadkich przypadkach reakcje w miejscu wstrzyknięcia mogą wymagać przerwania leczenia insuliną aspart. Stosowanie insuliny aspart w skojarzeniu z pioglitazonem Zgłaszane przypadki niewydolności serca związane z leczeniem pioglitazonem w skojarzeniu z insuliną, dotyczyły w szczególności pacjentów z czynnikami ryzyka rozwoju niewydolności krążenia z przyczyn sercowych. Należy o tym pamiętać, przed jednoczesnym zastosowaniem insuliny aspart z pioglitazonem. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Specjalne środki ostroznościW przypadku leczenia skojarzonego należy obserwować, czy u pacjentów nie występują objawy przedmiotowe i podmiotowe niewydolności serca, zwiększenie masy ciała i obrzęki. Należy zaprzestać stosowania pioglitazonu w przypadku nasilenia się objawów sercowych. Zapobieganie błędom związanym ze stosowaniem insulin Pacjenci muszą zostać poinstruowani, aby przed każdym wstrzyknięciem zawsze sprawdzali etykietę insuliny, w celu uniknięcia przypadkowego pomylenia produktu Insulin aspart Sanofi z innymi insulinowymi produktami leczniczymi. Przeciwciała przeciwko insulinie Stosowanie insuliny może być przyczyną powstawania przeciwciał przeciwko insulinie. W rzadkich przypadkach obecność przeciwciał stwarza konieczność zmiany dawki insuliny w celu zmniejszenia skłonności do występowania hiperglikemii lub hipoglikemii. Podróże Przed podróżą do innej strefy czasowej pacjent powinien skonsultować się z lekarzem, gdyż może być konieczne przyjmowanie insuliny i posiłków o innych porach. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Specjalne środki ostroznościSód Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Interakcje4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Wiele produktów leczniczych ma wpływ na metabolizm glukozy. Zapotrzebowanie pacjentów na insulinę mogą zmniejszać następujące produkty: doustne leki przeciwcukrzycowe, inhibitory monoaminooksydazy (IMAO), leki blokujące receptory beta-adrenergiczne, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), salicylany, steroidy anaboliczne i sulfonamidy. Zapotrzebowanie pacjentów na insulinę mogą zwiększać następujące produkty: doustne środki antykoncepcyjne, leki tiazydowe, glikokortykosteroidy, hormony tarczycy, sympatykomimetyki, hormon wzrostu i danazol. Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą maskować objawy hipoglikemii. Zarówno oktreotyd, jak i lanreotyd mogą zwiększać lub zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę. Alkohol może nasilać lub zmniejszać hipoglikemizujące działanie insuliny. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Wpływ na płodność, ciążę i laktację4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Insulin aspart Sanofi (insulina aspart) może być stosowany w ciąży. Dane z dwóch randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych (322 i 27 ciąż) nie wykazały żadnego niepożądanego wpływu insuliny aspart na ciążę lub zdrowie płodu/noworodka w porównaniu z insuliną ludzką (patrz punkt 5.1). W okresie ciąży lub jej planowania zalecana jest zwiększona kontrola stężenia glukozy i monitorowanie stanu zdrowia pacjentki z cukrzycą (typ 1, typ 2 lub cukrzyca ciężarnych). Zapotrzebowanie na insulinę zwykle zmniejsza się w pierwszym trymestrze i stopniowo zwiększa się w czasie drugiego i trzeciego trymestru ciąży. Po porodzie zapotrzebowanie na insulinę zazwyczaj szybko wraca do wartości sprzed okresu ciąży. Karmienie piersią Nie ma ograniczeń w stosowaniu produktu leczniczego Insulin aspart Sanofi w czasie karmienia piersią. Leczenie insuliną matek karmiących piersią nie stwarza ryzyka dla dziecka. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Wpływ na płodność, ciążę i laktacjęJednak może być konieczne dostosowanie dawki produktu leczniczego Insulin aspart Sanofi . Płodność Badania na zwierzętach dotyczące szkodliwego wpływu na reprodukcję nie wykazały żadnych różnic między insuliną aspart a insuliną ludzką (patrz punkt 5.3). CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn W przypadku wystąpienia objawów hipoglikemii może dojść do osłabienia koncentracji i zwolnienia czasu reakcji. Może to stanowić ryzyko w sytuacjach, kiedy zdolności te są szczególnie ważne (np. podczas prowadzenia samochodu lub obsługiwania maszyn). Pacjenci powinni być poinformowani o sposobie zapobiegania wystąpieniu hipoglikemii podczas prowadzenia pojazdu. Jest to szczególnie ważne u tych pacjentów, u których są słabo nasilone albo nie występują objawy zapowiadające hipoglikemię lub u których hipoglikemia występuje często. W takich przypadkach należy rozważyć, czy możliwe jest prowadzenie pojazdów. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Działania niepożądane4.8 Działania niepożądane Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Działania niepożądane obserwowane u pacjentów stosujących insulinę aspart są głównie spowodowane działaniem farmakologicznym insuliny. Hipoglikemia jest najczęściej obserwowanym działaniem niepożądanym w trakcie leczenia. Częstość występowania hipoglikemii różni się w zależności od grupy pacjentów, wielkości dawki i poziomu kontroli glikemii (patrz punkt 4.8, Opis wybranych działań niepożądanych). Na początku leczenia insuliną mogą wystąpić zaburzenia refrakcji, obrzęk i reakcje w miejscu wstrzyknięcia (ból, zaczerwienienie, pokrzywka, stan zapalny, zasinienie, obrzęk i świąd w miejscu wstrzyknięcia). Reakcje te są zwykle przemijające. Szybka poprawa kontroli glikemii może być związana ze stanem określanym, jako ostra neuropatia bólowa, która zwykle przemija. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Działania niepożądaneIntensyfikacja leczenia insuliną z szybką poprawą kontroli glikemii może być związana z nasileniem się objawów retinopatii cukrzycowej, podczas gdy długotrwała poprawa kontroli glikemii zmniejsza ryzyko postępu retinopatii cukrzycowej. Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych Wymienione poniżej działania niepożądane pochodzą z danych otrzymanych w badaniach klinicznych i są podane według klasyfikacji układów i narządów. Kategorie częstości są zdefiniowane zgodnie z następująca konwencją: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10); niezbyt często (≥1/1000 do <1/100); rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000); bardzo rzadko (<1/10 000); nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Działania niepożądane| Klasyfikacja układówi narządów MedDRA | Bardzo często | Niezbyt często | Rzadko | Bardzo rzadko | Częstośćnieznana | | Zaburzenia układu immunologicznego | | Pokrzywka, wysypka, wykwityskórne | | Reakcje anafilaktyczne* | | | Zaburzenia metabolizmui odżywiania | Hipoglikemia* | | | | | | Zaburzenia układu nerwowego | | | Neuropatia obwodowa (bolesnaneuropatia) | | | | Zaburzenia oka | | Zaburzenia refrakcji, retinopatiacukrzycowa | | | | | Zaburzenia skóryi tkanki podskórnej | | Lipodystrofia* | | | Amyloidozaskórna* | | Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania | | Reakcjew miejscuwstrzyknięcia, obrzęk | | | |
CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Działania niepożądane* patrz punkt 4.8, Opis wybranych działań niepożądanych. Opis wybranych działań niepożądanych Reakcje anafilaktyczne Uogólniona reakcja nadwrażliwości (w tym uogólniona wysypka skórna, świąd, poty, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, obrzęk naczynioruchowy, trudności w oddychaniu, kołatanie serca i spadek ciśnienia krwi) występuje bardzo rzadko, lecz może stanowić zagrożenie dla życia. Hipoglikemia Hipoglikemia jest najczęściej obserwowanym działaniem niepożądanym. Może ona wystąpić, gdy dawka insuliny jest zbyt duża w stosunku do zapotrzebowania. Ciężka hipoglikemia może prowadzić do utraty przytomności i (lub) drgawek, a w następstwie do przemijającego lub trwałego upośledzenia czynności mózgu, a nawet śmierci. Objawy hipoglikemii zwykle pojawiają się nagle. Mogą to być: zimne poty, chłodna blada skóra, znużenie, pobudzenie nerwowe lub drżenie, niepokój, nienaturalne uczucie zmęczenia lub osłabienia, stan splątania, upośledzenie koncentracji, senność, uczucie silnego głodu, zaburzenia widzenia, ból głowy, nudności i kołatanie serca. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Działania niepożądaneW badaniach klinicznych częstość występowania hipoglikemii zmieniała się w zależności od grupy pacjentów, wielkości dawki i poziomu kontroli glikemii. Podczas przeprowadzonych badań klinicznych, częstość występowania wszystkich hipoglikemii nie różniła się między pacjentami stosującymi insulinę aspart a pacjentami stosującymi insulinę ludzką. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Lipodystrofia (włączając lipohipertrofię, lipoatrofię) i amyloidoza skórna mogą wystąpić w miejscu wstrzyknięcia i spowodować miejscowe opóźnienie wchłaniania insuliny. Ciągła zmiana miejsca wstrzyknięcia w obrębie danego obszaru może zmniejszyć ryzyko wystąpienia takich reakcji lub im zapobiec (patrz punkt 4.4). Dzieci i młodzież W oparciu o informacje uzyskane po wprowadzeniu produktu do obrotu i pochodzące z badań klinicznych nad insuliną aspart, częstość, rodzaj i nasilenie działań niepożądanych u dzieci i młodzieży nie wykazują żadnych różnic w stosunku do szerokiego doświadczenia w populacji ogólnej. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Działania niepożądaneInne szczególne grupy pacjentów W oparciu o informacje uzyskane po wprowadzeniu produktu do obrotu i pochodzące z badań klinicznych nad insuliną aspart, częstość, rodzaj i nasilenie działań niepożądanych u pacjentów w podeszłym wieku i u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby nie wykazują żadnych różnic w stosunku do szerokiego doświadczenia w populacji ogólnej. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania wymienionego w załączniku V . CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Przedawkowanie4.9 Przedawkowanie Nie można dokładnie określić dawki powodującej przedawkowanie insuliny, a hipoglikemia może rozwijać się stopniowo, jeśli podano zbyt dużą dawkę w stosunku do zapotrzebowania pacjenta: • łagodna hipoglikemia może być leczona doustnym podaniem glukozy lub produktów zawierających cukier. Zaleca się, aby pacjenci z cukrzycą zawsze mieli przy sobie produkty zawierające cukier, • ciężka hipoglikemia, kiedy pacjent traci przytomność, może być leczona glukagonem (od 0,5 mg do 1,0 mg) podanym domięśniowo lub podskórnie przez osobę przeszkoloną lub glukozą podaną dożylnie przez lekarzy lub przez inne osoby należące do personelu medycznego. Glukozę należy podać dożylnie w przypadku, gdy stan pacjenta nie poprawia się w ciągu od 10 do 15 minut po podaniu glukagonu. Po odzyskaniu przytomności przez pacjenta zaleca się doustne podanie węglowodanów, aby zapobiec nawrotowi hipoglikemii. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Właściwości farmakodynamiczne5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: leki stosowane w cukrzycy. Insuliny i analogi do wstrzykiwań, szybkodziałające. Kod ATC: A10AB05. Insulin aspart Sanofi jest produktem leczniczym biopodobnym. Szczegółowe informacje są dostępne na stronie internetowej Europejskiej Agencji Leków http://www.ema.europa.eu . Mechanizm działania i działanie farmakodynamiczne Działanie insuliny aspart polega na zmniejszeniu stężenia glukozy we krwi, dzięki wychwytowi glukozy w następstwie wiązania się insuliny z jej receptorami w komórkach mięśniowych i tłuszczowych z jednoczesnym hamowaniem uwalniania glukozy z wątroby. Insulina aspart ma szybszy początek działania w porównaniu do rozpuszczalnej insuliny ludzkiej oraz utrzymuje mniejsze stężenie glukozy we krwi w ciągu pierwszych czterech godzin po posiłku. Insulina aspart ma również krótszy czas działania po podaniu podskórnym w porównaniu do rozpuszczalnej insuliny ludzkiej. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Właściwości farmakodynamiczneCHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Właściwości farmakodynamiczneStężenie glukozy we krwi (mmol/l) Czas (h) Rys. I. Stężenie glukozy we krwi po jednorazowym podaniu insuliny aspart bezpośrednio przed posiłkiem (linia ciągła) i rozpuszczalnej insuliny ludzkiej podanej 30 minut przed posiłkiem (linia przerywana) u pacjentów z cukrzycą typu 1. Po podaniu podskórnym insuliny aspart początek działania następuje w ciągu od 10 do 20 minut. Maksymalne działanie występuje między 1. a 3. godziną po wstrzyknięciu. Całkowity czas działania wynosi od 3 do 5 godzin. Skuteczność kliniczna Badania kliniczne prowadzone u pacjentów z cukrzycą typu 1 wykazały mniejszą glikemię poposiłkową u pacjentów stosujących insulinę aspart niż u tych, którzy stosowali rozpuszczalną insulinę ludzką (rys. I). W dwóch długotrwałych otwartych badaniach u pacjentów z cukrzycą typu 1, obejmujących odpowiednio 1070 i 884 pacjentów, insulina aspart powodowała zmniejszenie stężenia hemoglobiny glikowanej o 0,12 (95% C.I. 0,03; 0,22) punktów procentowych i o 0,15 (95% C.I. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Właściwości farmakodynamiczne0,05; 0,26) punktów procentowych w porównaniu z insuliną ludzką; różnica ta ma ograniczone znaczenie kliniczne. Badania kliniczne u pacjentów z cukrzycą typu 1 wykazały mniejsze ryzyko nocnej hipoglikemii podczas terapii insuliną aspart w porównaniu do pacjentów stosujących rozpuszczalną insulinę ludzką. Ryzyko wystąpienia hipoglikemii w ciągu dnia nie było istotnie zwiększone. Insulina aspart i insulina ludzka są równoważne molarnie. Szczególne grupy pacjentów Pacjenci w podeszłym wieku (w wieku ≥65 lat) Randomizowane, podwójnie zaślepione, krzyżowe badanie PK/PD insuliny aspart z insuliną ludzką zostało przeprowadzone u pacjentów w podeszłym wieku z cukrzycą typu 2 (19 pacjentów w wieku 65-83 lat, średni wiek 70 lat). Względne różnice w parametrach farmakodynamicznych (GIR max , AUC GIR , 0–120 min) pomiędzy insuliną aspart a rozpuszczalną insuliną ludzką były podobne do wyników uzyskanych u zdrowych badanych w podeszłym wieku oraz u młodszych pacjentów z cukrzycą. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Właściwości farmakodynamiczneDzieci i młodzież Przeprowadzono badanie kliniczne, w którym porównywano stosowanie rozpuszczalnej insuliny ludzkiej przed posiłkiem z poposiłkowym stosowaniem insuliny aspart u małych dzieci (20 pacjentów w wieku od 2 do 6 lat badanych przez 12 tygodni, wśród których 4 miało mniej niż 4 lata) oraz badanie PK/PD z zastosowaniem pojedynczej dawki u dzieci (6–12 lat) i młodzieży (13–17 lat). Profil farmakodynamiczny insuliny aspart u dzieci był podobny do profilu obserwowanego u dorosłych. Skuteczność i bezpieczeństwo insuliny aspart podawanej jako bolus w skojarzeniu z insuliną detemir lub insuliną degludec stosowanymi jako insulina bazowa, oceniane było przez okres do 12 miesięcy w dwóch randomizowanych, kontrolowanych badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży w wieku od 1 do mniej niż 18 lat (n= 712). W badaniach brało udział 167 dzieci w wieku od 1 do 5 lat, 260 w wieku od 6 do 11 lat oraz 285 w wieku od 12 do 17 lat. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Właściwości farmakodynamiczneObserwowane, poprawa stężenia HbA1c oraz profile bezpieczeństwa, były porównywalne we wszystkich grupach wiekowych. Ciąża Badanie kliniczne porównujące bezpieczeństwo i skuteczność insuliny aspart z insuliną ludzką w leczeniu ciężarnych z cukrzycą typu 1 (322 ciężarnych:157 na insulinie aspart; 165 na insulinie ludzkiej) nie wykazało żadnego niepożądanego wpływu insuliny aspart na ciążę lub zdrowie płodu/noworodka. Dodatkowo, dane z badania klinicznego obejmującego 27 kobiet z cukrzycą ciężarnych, losowo przyporządkowanych do grupy leczonej insuliną aspart lub insuliną ludzką (insulina aspart: 14; insulina ludzka: 13) wykazały podobne profile bezpieczeństwa dotyczące obydwu sposobów leczenia. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Właściwości farmakokinetyczne5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie, dystrybucja, eliminacja Zastąpienie aminokwasu proliny kwasem asparginowym w pozycji B28 w insulinie aspart osłabiło zdolność do tworzenia heksamerów, co obserwowano w przypadku rozpuszczalnej insuliny ludzkiej. Dlatego też insulina aspart jest szybciej wchłaniana z tkanki podskórnej niż rozpuszczalna insulina ludzka. Czas potrzebny do osiągnięcia maksymalnego stężenia insuliny aspart jest średnio dwa razy krótszy niż w przypadku rozpuszczalnej insuliny ludzkiej. Maksymalne stężenie w osoczu 492±256 pmol/l występowało po 40 minutach (zakres międzykwartylowy 30–40) po podaniu podskórnym dawki 0,15 jednostki/kg masy ciała u pacjentów z cukrzycą typu 1. Po 4 do 6 godzinach od wstrzyknięcia stężenie insuliny wracało do wartości wyjściowych. Szybkość wchłaniania była nieco mniejsza u pacjentów z cukrzycą typu 2, co wyraża się niższym C max (352±240 pmol/l) i późniejszym t max (60 (przedział międzykwartylowy 50–90) minut). CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Właściwości farmakokinetyczneZmienność osobnicza dotycząca czasu wystąpienia maksymalnego stężenia jest znacząco mniejsza w przypadku insuliny aspart niż rozpuszczalnej insuliny ludzkiej, natomiast zmienność osobnicza dotycząca C max jest większa dla insuliny aspart. Szczególne grupy pacjentów Pacjenci w podeszłym wieku (w wieku ≥65 lat) Względne różnice w parametrach farmakokinetycznych pomiędzy insuliną aspart a rozpuszczalną insuliną ludzką u pacjentów z cukrzycą typu 2 w podeszłym wieku (pomiędzy 65–83 rokiem życia, średni wiek 70 lat) były podobne do obserwowanych u zdrowych badanych oraz młodszych pacjentów z cukrzycą. U pacjentów w podeszłym wieku obserwowano nieco mniejsze tempo wchłaniania przede wszystkim w zakresie t max (82 (przedział międzykwartylowy: 60–120) minut), C max nie różniło się od obserwowanego u młodszych pacjentów z cukrzycą typu 2 i było nieco mniejsze niż u pacjentów z cukrzycą typu 1. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Właściwości farmakokinetyczneNiewydolność wątroby Farmakokinetyka pojedynczej dawki insuliny aspart była badana u 24 osób, z normalną do ciężkiej niewydolnością wątroby. U pacjentów z niewydolnością wątroby, szybkość wchłaniania była mniejsza i bardziej zmienna, co prowadziło do wydłużenia t max z 50 minut u pacjentów z prawidłową czynnością wątroby do około 85 minut u pacjentów z umiarkowaną i ciężką niewydolnością wątroby. AUC, C max i CL/F były podobne u pacjentów z niewydolnością wątroby i prawidłową jej czynnością. Niewydolność nerek Farmakokinetyka pojedynczej dawki insuliny aspart była badana u 18 pacjentów, z normalną do ciężkiej niewydolnością nerek. Brak widocznego wpływu wielkości klirensu kreatyniny na wartości AUC, C max , CL/F i t max dla insuliny aspart. Dane dotyczące pacjentów z umiarkowaną i ciężką niewydolnością nerek są ograniczone. Pacjenci z niewydolnością nerek wymagający dializowania nie byli badani. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Właściwości farmakokinetyczneDzieci i młodzież Właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne insuliny aspart badano u dzieci (6-12 lat) i młodzieży (13-17 lat) z cukrzycą typu 1. Insulina aspart była szybko wchłaniana w obu grupach wiekowych, a t max było podobne jak u dorosłych. C max natomiast różniło się pomiędzy grupami w różnym wieku, wskazując na znaczenie indywidualnego dawkowania insuliny aspart. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Dane niekliniczne, wynikające z konwencjonalnych badań farmakologicznych dotyczących bezpieczeństwa, badań toksyczności po podaniu wielokrotnym, genotoksyczności oraz toksycznego wpływu na rozród i rozwój potomstwa, nie ujawniają szczególnego zagrożenia dla człowieka. W badaniach in vitro obejmujących wiązanie insuliny z receptorami dla insuliny i IGF-1 oraz wpływ na wzrost komórki, insulina aspart zachowywała się podobnie jak insulina ludzka. Badania wykazują również, że rozpad połączenia insuliny aspart z receptorem jest taki sam jak w przypadku insuliny ludzkiej. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Dane farmaceutyczne6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Fenol Metakrezol Chlorek cynku Polisorbat 20 Chlorek sodu Kwas solny (do dostosowania pH) Wodorotlenek sodu (do dostosowania pH) Woda do wstrzykiwań 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Substancje dodawane do produktu leczniczego Insulin aspart Sanofi mogą powodować degradację insuliny aspart. Insulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fiolce Ten produkt leczniczy nie może być rozcieńczany ani mieszany z innymi produktami leczniczymi, z wyjątkiem płynów infuzyjnych, jak opisano w punkcie 4.2. Insulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie i we wstrzykiwaczu Ten produkt leczniczy nie może być rozcieńczany lub mieszany z innymi produktami leczniczymi. Nie zaleca się mieszania produktu leczniczego Insulin aspart Sanofi z insuliną NPH, ponieważ nie przeprowadzono odpowiednich badań zgodności. 6.3 Okres ważności Przed pierwszym użyciem : 30 miesięcy. Po pierwszym użyciu : 4 tygodnie. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Dane farmaceutyczne6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Insulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fiolce Przed pierwszym użyciem Przechowywać w lodówce (2°C – 8°C). Nie zamrażać. Przechowywać fiolkę w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem. Po pierwszym użyciu Przechowywać w temperaturze poniżej 30°C. Nie przechowywać w lodówce. Nie zamrażać. Przechowywać fiolkę w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem. Insulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie Przed pierwszym użyciem Przechowywać w lodówce (2°C – 8°C). Nie zamrażać. Przechowywać wkład w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem. Po pierwszym użyciu Przechowywać w temperaturze poniżej 30°C. Nie przechowywać w lodówce. Nie zamrażać. Przechowywać wstrzykiwacz zamknięty nasadką w celu ochrony przed światłem. Insulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu Przed pierwszym użyciem Przechowywać w lodówce (2°C - 8°C). CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Dane farmaceutyczneNie zamrażać. Przechowywać wstrzykiwacz w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem. Po pierwszym użyciu Przechowywać w temperaturze poniżej 30°C. Nie przechowywać w lodówce. Nie zamrażać. Przechowywać wstrzykiwacz zamknięty nasadką w celu ochrony przed światłem. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Insulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fiolce Wielodawkowa fiolka ze szkła bezbarwnego typu 1 zamknięta kapslem z kryzą (z aluminium) z odrywanym wieczkiem (polipropylenowym) i laminowanym krążkiem (laminat z izoprenu i gumy bromobutylowej). Każda fiolka zawiera 10 ml roztworu. Wielkości opakowań: 1 lub 5 fiolek. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. Insulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie Wkład ze szkła bezbarwnego typu 1 z szarym tłokiem (z gumy bromobutylowej), i kapslem z kryzą (z aluminium) z krążkiem uszczelniającym (z laminatu izoprenu i gumy bromobutylowej). CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Dane farmaceutyczneKażdy wkład zawiera 3 ml roztworu. Wielkości opakowań: 5 lub 10 wkładów. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. Insulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu Wkład ze szkła bezbarwnego typu 1 z szarym tłokiem (z gumy bromobutylowej), i kapslem z kryzą (z aluminium) z krążkiem uszczelniającym (z laminatu izoprenu i gumy bromobutylowej) szczelnie zamknięty w jednorazowym wstrzykiwaczu (SoloStar). Każdy wstrzykiwacz zawiera 3 ml roztworu. Wielkości opakowań: 1, 5 lub 10 wstrzykiwaczy. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. Igły nie są dołączone do opakowania. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Przed użyciem należy sprawdzić wygląd roztworu Insulin aspart Sanofi. Produktu leczniczego nie należy stosować, jeśli roztwór nie jest przezroczysty, bezbarwny i wodnisty. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Dane farmaceutyczneJeśli produkt leczniczy Insulin aspart Sanofi uległ zamrożeniu, nie wolno go używać. Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami. Insulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fiolce Aby uniknąć ewentualnego przeniesienia chorób, każda fiolka musi być używana tylko przez jednego pacjenta, nawet gdy igła została zmieniona. Produkt leczniczy Insulin aspart Sanofi w fiolce można podawać za pomocą pompy insulinowej w ciągłym podskórnym wlewie insuliny (CSII), jak opisano w punkcie 4.2. Cewniki, w których wewnętrzna powierzchnia jest wykonana z polietylenu, zostały zbadane i uznane za odpowiednie do stosowania w pompach. Produkt leczniczy Insulin aspart Sanofi w fiolce można podawać dożylnie jako opisano w punkcie 4.2. Do każdego wstrzyknięcia należy zawsze użyć nowej igły. Strzykawki i igły nie są dołączone do opakowania. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Dane farmaceutyczneInsulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie W celu uniknięcia ewentualnego przeniesienia chorób, każdy wkład musi być używany tylko przez jednego pacjenta, nawet gdy igła wstrzykiwacza została zmieniona. Insulin aspart Sanofi we wkładzie należy stosować z następującymi wstrzykiwaczami: JuniorSTAR, Tactipen, AllStar lub AllStar PRO zgodnie z zaleceniami (patrz punkty 4.2 i 4.4). Wstrzykiwacza z umieszczonym wewnątrz wkładem nie należy przechowywać z zamocowaną igłą. Do każdego wstrzyknięcia należy zawsze użyć nowej igły. Należy przestrzegać instrukcji producenta każdego ze wstrzykiwaczy dotyczących umieszczania wkładu we wstrzykiwaczu, zakładania igły i wykonywania iniekcji insuliny. Insulin aspart Sanofi 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu W celu uniknięcia ewentualnego przeniesienia chorób, każdy wstrzykiwacz musi być używany tylko przez jednego pacjenta, nawet gdy igła została zmieniona. CHPL leku Insulin aspart Sanofi, roztwór do wstrzykiwań, 100 j.m./ml Dane farmaceutyczneNie należy przechowywać wstrzykiwacza z zamocowaną igłą. Do każdego wstrzyknięcia należy zawsze użyć nowej igły CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Truvelog Mix 30 100 jednostek/ml, zawiesina do wstrzykiwań we wkładzie Truvelog Mix 30 100 jednostek/ml, zawiesina do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Jeden ml zawiesiny zawiera 100 jednostek rozpuszczalnej insuliny aspart*/insuliny aspart* krystalizowanej z protaminą w stosunku 30/70 (co odpowiada 3,5 mg). Truvelog Mix 30, 100 jednostek/ml, zawiesina do wstrzykiwań we wkładzie Każdy wkład zawiera 3 ml, co odpowiada 300 jednostkom. Truvelog Mix 30, 100 jednostek/ml, zawiesina do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu Każdy wstrzykiwacz zawiera 3 ml, co odpowiada 300 jednostkom. Każdy wstrzykiwacz umożliwia wybór dawki w zakresie od 1 do 80 jednostek z dokładnością do 1 jednostki. *Wytwarzana metodą rekombinacji DNA w komórkach Escherichia coli . Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Truvelog Mix 30, 100 jednostek/ml, zawiesina do wstrzykiwań we wkładzie Zawiesina do wstrzykiwań. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutycznaTruvelog Mix 30, 100 jednostek/ml, zawiesina do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu Zawiesina do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu (SoloStar). Mętna i biała zawiesina. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Wskazania do stosowania4.1 Wskazania do stosowania Truvelog Mix 30 jest wskazany w leczeniu cukrzycy u dorosłych, młodzieży i dzieci w wieku 10 lat i powyżej. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Dawkowanie4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie Siła działania analogów insulin, w tym insuliny aspart, wyrażana jest w jednostkach, natomiast siła działania insuliny ludzkiej wyrażana jest w jednostkach międzynarodowych. Dawkowanie Truvelog Mix 30 ustalane jest indywidualnie i określone zgodnie z zapotrzebowaniem pacjenta. W celu optymalnej kontroli glikemii należy monitorować stężenie glukozy we krwi i dostosować dawkę insuliny. U pacjentów z cukrzycą typu 2, Truvelog Mix 30 może być stosowany w monoterapii. Truvelog Mix 30 może być także stosowany w skojarzeniu z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi i (lub) agonistami receptora GLP-1. U pacjentów z cukrzycą typu 2 zalecana dawka początkowa Truvelog Mix 30 to 6 jednostek w porze śniadania i 6 jednostek w porze kolacji (posiłku wieczornego). Leczenie produktem Truvelog Mix 30 może być także rozpoczęte od jednej dawki na dobę – 12 jednostek w porze kolacji (posiłku wieczornego). CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml DawkowanieJeżeli Truvelog Mix 30 jest stosowany raz na dobę, dawki większe od 30 jednostek zaleca się podzielić na dwie równe części podawane w porze śniadania i kolacji. Jeśli dwa wstrzyknięcia na dobę produktu Truvelog Mix 30 będą powodowały nawracające hipoglikemie w ciągu dnia, dawkę poranną można rozdzielić na dwie równe części podawane w porze śniadania i w porze obiadu (dawkowanie trzy razy na dobę). Zalecenia dotyczące dostosowania dawki: CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Dawkowanie| Stężenie glukozy przed posiłkiem | Dostosowanie dawkiTruvelog Mix 30 | | <4,4 mmol/l | <80 mg/dl | -2 jednostki | | 4,4–6,1 mmol/l | 80–110 mg/dl | 0 | | 6,2–7,8 mmol/l | 111–140 mg/dl | +2 jednostki | | 7,9–10 mmol/l | 141–180 mg/dl | +4 jednostki | | >10 mmol/l | >180 mg/dl | +6 jednostek |
CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml DawkowaniePod uwagę powinno być brane najmniejsze stężenie glukozy we krwi przed posiłkiem, mierzone w ciągu ostatnich trzech dni. Dawka nie powinna być zwiększana, jeśli w ciągu tych dni wystąpiła hipoglikemia. Dawka może być zmieniana raz w tygodniu, aż do osiągnięcia oczekiwanego HbA 1c . Glikemia przed posiłkiem powinna być podstawą oceny dostosowania dawki poprzedzającej posiłek. U pacjentów z cukrzycą typu 2, u których wartość HbA 1c jest poniżej 8%, po dodaniu agonisty receptora GLP-1 do Truvelog Mix 30 zalecane jest zmniejszenie dawki insuliny o 20%, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia hipoglikemii. U pacjentów, u których wartość HbA 1c jest powyżej 8% należy rozważyć zmniejszenie dawki. Następnie, dawkę należy dostosować indywidualnie. U pacjentów z cukrzycą typu 1 indywidualne zapotrzebowanie na insulinę wynosi zwykle od 0,5 do 1 jednostki/kg/dobę. Truvelog Mix 30 może w pełni lub częściowo pokryć to zapotrzebowanie. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml DawkowanieDostosowanie dawki może być konieczne w przypadku, gdy pacjenci zwiększają aktywność fizyczną, zmieniają dotychczas stosowaną dietę lub w przypadku współistniejących chorób. Zmiana stosowanych insulinowych produktów leczniczych Podczas zmiany schematu leczenia z innej insuliny dwufazowej o takim samym stosunku jak Truvelog Mix 30, zmiana insuliny powinna odbywać się na zasadzie jednostka do jednostki (1:1,bez konieczności przeliczania), pod ścisłym nadzorem lekarza, z dostosowaniem dawki do indywidualnych potrzeb pacjenta (patrz zalecenia dotyczące dostosowania dawki w tabeli powyżej). W czasie zmiany stosowanego rodzaju insuliny i kilka tygodni po zmianie, zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy (patrz punkt 4.4). Szczególne grupy pacjentów Pacjenci w podeszłym wieku (≥65 lat) Truvelog Mix 30 może być stosowany u pacjentów w podeszłym wieku, jednak doświadczenie kliniczne ze stosowaniem produktu Truvelog Mix 30 w skojarzeniu doustnym lekami przeciwcukrzycowymi jest ograniczone u pacjentów w wieku powyżej 75 lat. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml DawkowanieU pacjentów w podeszłym wieku zaleca się częste monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz dostosowanie dawki insuliny aspart do indywiduwalnych potrzeb. Zaburzenia czynności nerek Zaburzenia czynności nerek mogą zmniejszyć zapotrzebowanie pacjenta na insulinę. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zaleca się częste monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz dostosowanie dawki insuliny aspart do indywiduwalnych potrzeb. Zaburzenia czynności wątroby Zaburzenia czynności wątroby mogą zmniejszyć zapotrzebowanie pacjenta na insulinę. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby zaleca się częste monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz dostosowanie dawki insuliny aspart do indywidualnych potrzeb. Dzieci i młodzież Truvelog Mix 30 może być stosowany u młodzieży i dzieci w wieku 10 lat i powyżej w sytuacjach, gdy zalecane jest stosowanie insulin dwufazowych. Doświadczenie kliniczne w stosowaniu Truvelog Mix 30 u dzieci w wieku od 6 do 9 lat jest ograniczone (patrz punkty 5.1). CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml DawkowanieNie ma danych na temat stosowania Truvelog Mix 30 u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Sposób podawania Truvelog Mix 30 jest dwufazową zawiesiną analogu insuliny ludzkiej, będącą mieszaniną insuliny aspart szybko działającej i o pośrednim czasie działania w stosunku 30/70. Truvelog Mix 30 podaje się tylko podskórnie. Przed każdym wstrzyknięciem Truvelog Mix 30, insulinę należy wymieszać, obracając i poruszając wstrzykiwaczem, aż płyn stanie się jednolicie biały i mętny. Truvelog Mix 30 podaje się we wstrzyknięciu podskórnym przez wstrzyknięcie w udo lub okolice brzucha. Można także, jeśli jest to wygodne, podawać insulinę w okolicę pośladkową lub okolicę mięśnia naramiennego. Miejsca wstrzyknięć należy zmieniać w obrębie tego samego obszaru w celu zmniejszenia ryzyka lipodystrofii i amyloidozy skórnej (patrz punkty 4.4 i 4.8). Nie badano wpływu zmiany miejsca wstrzyknięcia na szybkość wchłaniania produktu Truvelog Mix 30. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml DawkowanieCzas działania może różnić się w zależności od dawki, miejsca wstrzyknięcia, przepływu krwi, temperatury i stopnia aktywności fizycznej pacjenta. Truvelog Mix 30 charakteryzuje się szybszym początkiem działania niż dwufazowa insulina ludzka i powinien być podawany bezpośrednio przed posiłkiem. W razie potrzeby, Truvalog Mix 30 może być podany wkrótce po posiłku. Truvelog Mix 30 nie może być podawany dożylnie, ponieważ może spowodować ciężką hipoglikemię. Należy unikać podawania domięśniowego. Truvalog Mix 30 nie jest przeznaczony do stosowania w pompach insulinowych. Truvelog Mix 30, 100 jednostek/ml, zawiesina do wstrzykiwań we wkładzie Truvelog Mix 30 we wkładach przeznaczony jest wyłącznie do podawania we wstrzyknięciach podskórnych za pomocą wstrzykiwacza wielokrotnego użytku (patrz punkt 4.4). CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml DawkowanieTruvelog Mix 30 we wkładach jest przeznaczony do stosowania w następujących wstrzykiwaczach (patrz punkt 6.6): - AllStar i AllStar PRO, które umożliwiają wybór dawki w zakresie od 1 do 80 jednostek insuliny aspart z dokładnością do 1 jednostki. Truvelog Mix 30, 100 jednostek/ml, zawiesina do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu Truvelog Mix 30 we wstrzykiwaczu przeznaczony jest wyłącznie do podawania we wstrzyknięciach podskórnych. Jeśli konieczne jest podanie za pomocą strzykwaki, należy użyć innych produktów leczniczych insuliny dostępnych we fiolkach (patrz punkt 4.4). Truvelog Mix 30 we strzykiwaczu umożliwia wybór dawki insuliny aspart w zakresie w zakresie od 1 do 80 jednostek z dokładnością do 1 jednostki. Pacjenci powinni zawsze sprawdzić ustawione jednostki w okienku dawki wstrzykiwacza. Aby pacjenci mogli samodzielnie wstrzykiwać lek, muszą być w stanie samodzielnie odczytać okienko dawki na wstrzykiwaczu. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml DawkowaniePacjenci niewidomi lub niedowidzący muszą być poinformowani o konieczności uzyskania pomocy osoby dobrze widzącej, przeszkolonej w zakresie posługiwania się wstrzykiwaczem insuliny. Szczegółowe instrukcje dla użytkownika znajdują się w ulotce dla pacjenta. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Przeciwwskazania4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, wymienioną w punkcie 6.1. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Specjalne środki ostrozności4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Identyfikowalność W celu poprawienia identyfikowalności biologicznych produktów leczniczych należy czytelnie zapisać nazwę i numer serii podawanego produktu leczniczego. Hiperglikemia Nieodpowiednie dawkowanie lub przerwanie leczenia, szczególnie w przypadku cukrzycy typu 1, może prowadzić do hiperglikemii i cukrzycowej kwasicy ketonowej. Zwykle pierwsze objawy hiperglikemii pojawiają się stopniowo w ciągu kilku godzin lub dni, są to: wzmożone pragnienie, częstsze oddawanie moczu, nudności, wymioty, senność, zaczerwieniona sucha skóra, suchość w ustach, utrata apetytu oraz zapach acetonu w wydychanym powietrzu. W cukrzycy typu 1 nieleczona hiperglikemia może prowadzić do cukrzycowej kwasicy ketonowej, która stanowi zagrożenie życia. Hipoglikemia Pominięcie posiłku lub nieplanowany duży wysiłek fizyczny mogą prowadzić do hipoglikemii. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Specjalne środki ostroznościHipoglikemia może wystąpić, gdy dawka insuliny jest zbyt duża w stosunku do zapotrzebowania na insulinę. W przypadku wystąpienia hipoglikemii lub podejrzenia wystąpienia hipoglikemii, nie należy podawać produktu Truvelog Mix 30. Po ustabilizowaniu stężenia glukozy we krwi należy rozważyć dostosowanie dawki (patrz punkty 4.8 i 4.9). W porównaniu do dwufazowej insuliny ludzkiej, produkt Truvelog Mix 30 zdecydowanie bardziej zmniejsza stężenie glukozy we krwi w ciągu 6 godzin po wstrzyknięciu. Działanie to może być złagodzone poprzez indywidualne dostosowanie dawki i (lub) spożycie posiłku. U pacjentów, u których kontrola glikemii znacznie się poprawiła, np. w wyniku intensywnej insulinoterapii, mogą zmienić się typowe dla nich objawy zapowiadające hipoglikemię, o czym powinni zostać poinformowani. U pacjentów długo chorujących na cukrzycę objawy zapowiadające hipoglikemię mogą nie występować. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Specjalne środki ostroznościŚcisła kontrola glikemii może zwiększać ryzyko hipoglikemii, dlatego należy zachować szczególną ostrożność w przypadku zwiększania dawki, tak jak zostało to opisane w punkcie 4.2. Z uwagi na podawanie produktu Truvelog Mix 30 w bezpośrednim związku z posiłkiem należy uwzględnić szybki początek działania u pacjentów, u których współistniejące choroby lub leczenie mogą spowalniać wchłanianie pokarmu. Współistniejące choroby, zwłaszcza zakażenia i stany gorączkowe zwykle zwiększają zapotrzebowanie pacjenta na insulinę. Współistniejące choroby nerek, wątroby lub choroby mające wpływ na nadnercza, przysadkę lub tarczycę mogą wymagać zmiany dawki insuliny. Jeśli pacjenci zmieniają leczenie z jednego typu insulinowego produktu leczniczego na inny, wczesne objawy zapowiadające hipoglikemię mogą ulec zmianie lub stać się mniej nasilone w porównaniu do objawów występujących podczas stosowania poprzedniego typu insuliny. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Specjalne środki ostroznościZmiana stosowanych rodzajów insulinowych produktów leczniczych Zmiana typu lub rodzaju insuliny powinna odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarza. Zmiany stężenia insuliny, rodzaju (wytwórca), typu, pochodzenia (insulina zwierzęca, ludzka lub analog insuliny) i (lub) metody wytwarzania (rekombinowane DNA lub insulina zwierzęca), mogą wymagać zmiany dawki. Pacjenci zmieniający leczenie z innej insuliny na Truvelog Mix 30 mogą wymagać większej liczby dziennych wstrzyknięć lub zmiany dawki w porównaniu z dotychczas przyjmowanymi insulinowymi produktami leczniczymi. Jeśli dostosowanie jest konieczne może to nastąpić podczas podania pierwszej dawki lub w ciągu pierwszych kilku tygodni lub miesięcy. Reakcje w miejscu wstrzyknięcia Tak, jak w przypadku leczenia każdą insuliną, mogą wystąpić reakcje w miejscu wstrzyknięcia: ból, zaczerwienienie, pokrzywka, stan zapalny, zasinienie, obrzęk i swędzenie. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Specjalne środki ostroznościCiągłe zmiany miejsc wstrzyknięć w obrębie jednego obszaru zmniejszają ryzyko wystąpienia takich reakcji. Reakcje zwykle ustępują w ciągu kilku dni lub tygodni. W rzadkich przypadkach reakcje w miejscu wstrzyknięcia mogą wymagać przerwania leczenia produktem Truvelog Mix 30. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Pacjentów należy poinformować o konieczności ciągłego zmieniania miejsca wstrzyknięcia, w celu zmniejszenia ryzyka lipodystrofii i amyloidozy skórnej. Po wstrzyknięciu insuliny w obszarze występowania takich odczynów, może być opóźnione wchłanianie insuliny i pogorszona możliwość kontroli glikemii. Zgłaszano, że nagła zmiana miejsca wstrzyknięcia na obszar niedotknięty zmianami skutkuje wystąpieniem hipoglikemii. Po zmianie miejsca wstrzyknięcia z obszaru występowania takich odczynów na obszar niedotknięty zmianami, zaleca się kontrolę stężenia glukozy we krwi; można też rozważyć dostosowanie dawki przeciwcukrzycowych produktów leczniczych. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Specjalne środki ostroznościStosowanie insuliny Truvelog Mix 30 w skojarzeniu z pioglitazonem Zgłaszane przypadki niewydolności serca związane z leczeniem pioglitazonem w skojarzeniu z insuliną dotyczyły w szczególności pacjentów obciążonych czynnikami ryzyka rozwoju niewydolności krążenia z przyczyn sercowych. Powinno to być brane pod uwagę w przypadku rozważania leczenia skojarzonego pioglitazonem i produktem Truvelog Mix 30. Jeśli stosuje się leczenie skojarzone, pacjentów należy obserwować, czy nie pojawią się u nich przedmiotowe i podmiotowe objawy niewydolności serca, przyrost masy ciała i obrzęki. Należy zaprzestać stosowania pioglitazonu w przypadku nasilenia się objawów sercowych. Unikanie przypadkowego podania niewłaściwego rodzaju insuliny/błędu medycznego Pacjenci muszą zostać poinstruowani, że zawsze przed każdym wstrzyknięciem muszą sprawdzić etykietę w celu uniknięcia przypadkowego podania innej insuliny niż Truvelog Mix 30. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Specjalne środki ostroznościPrzeciwciała przeciwko insulinie Podawanie insuliny może powodować powstawanie przeciwciał przeciwko insulinie. W rzadkich przypadkach obecność takich przeciwciał przeciwko insulinie może spowodować konieczność dostosowania dawki insuliny w celu zmniejszenia tendencji do występowania hiper- lub hipoglikemii. Podróże Pacjent powinien skonsultować się z lekarzem przed podróżą pomiędzy różnymi strefami czasowymi, gdyż może być konieczne przyjmowanie insuliny i posiłków o innych porach. Substancje pomocnicze Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Interakcje4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Wiele produktów leczniczych ma wpływ na metabolizm glukozy. Zapotrzebowanie pacjentów na insulinę mogą zmniejszać następujące produkty: doustne leki przeciwcukrzycowe, agoniści receptora GLP-1, inhibitory monoaminooksydazy (IMAO), leki blokujące receptory beta-adrenergiczne, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI), salicylany, steroidy anaboliczne i sulfonamidy. Zapotrzebowanie pacjentów na insulinę mogą zwiększać następujące produkty: doustne środki antykoncepcyjne, leki tiazydowe, glikokortykosteroidy, hormony tarczycy, sympatykomimetyki, hormon wzrostu i danazol. Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą maskować objawy hipoglikemii. Oktreotyd i lanreotyd mogą zwiększać lub zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę. Alkohol może nasilać lub zmniejszać hipoglikemizujące działanie insuliny. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Wpływ na płodność, ciążę i laktację4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Doświadczenie kliniczne w stosowaniu produktu Truvelog Mix 30 u kobiet w ciąży jest ograniczone. Badania na zwierzętach dotyczące wpływu na reprodukcję nie wykazały żadnych różnic w działaniu embriotoksycznym i teratogennym między insuliną aspart a insuliną ludzką. Zwykle w okresie ciąży lub jej planowania u pacjentek z cukrzycą zalecana jest zwiększona kontrola stopnia wyrównania cukrzycy. Zapotrzebowanie na insulinę zwykle zmniejsza się w pierwszym trymestrze i stopniowo zwiększa się w czasie drugiego i trzeciego trymestru ciąży. Po porodzie zapotrzebowanie na insulinę szybko powraca do wartości sprzed okresu ciąży. Karmienie piersią Nie ma ograniczeń w stosowaniu produktu leczniczego Truvelog Mix 30 w czasie karmienia piersią. Leczenie insuliną matek karmiących piersią nie stwarza ryzyka dla dziecka. Jednak może być konieczne dostosowanie dawki produktu leczniczego Truvelog Mix 30. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Wpływ na płodność, ciążę i laktacjęPłodność Badania na zwierzętach dotyczące wpływu na reprodukcję nie wykazały żadnych różnic we wpływie na płodność między insuliną aspart a insuliną ludzką (patrz punkt 5.3). CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn W przypadku wystąpienia objawów hipoglikemii może dojść do osłabienia koncentracji i zwolnienia czasu reakcji. Może to stanowić ryzyko w sytuacjach, kiedy zdolności te są szczególnie ważne (np. podczas prowadzenia samochodu lub obsługiwania maszyn). Pacjenci powinni być poinformowani o sposobie zapobiegania wystąpieniu hipoglikemii podczas prowadzenia pojazdu lub obsługiwania maszyn. Jest to szczególnie ważne u tych pacjentów, u których objawy zapowiadające hipoglikemię są słabo nasilone lub nie występują, lub u których hipoglikemia występuje często.W takich przypadkach należy rozważyć, czy możliwe jest prowadzenie pojazdów. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Działania niepożądane4.8 Działania niepożądane Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Działania niepożądane obserwowane u pacjentów stosujących Truvelog Mix 30 są głównie spowodowane działaniem farmakologicznym insuliny. Hipoglikemia jest najczęściej zgłaszanym działaniem niepożądanym w trakcie leczenia. Częstość występowania hipoglikemii zmienia się w zależności od grupy pacjentów, wielkości dawki i poziomu kontroli glikemii (patrz punkt 4.8 Opis wybranych działań niepożądanych). Na początku leczenia insuliną mogą wystąpić zaburzenia refrakcji, obrzęk i reakcje w miejscu wstrzyknięcia (ból, zaczerwienienie, pokrzywka, stan zapalny, zasinienie, obrzęk i świąd w miejscu wstrzyknięcia). Reakcje te są zwykle przemijające. Szybka poprawa kontroli glikemii może być związana ze stanem określanym, jako ostra neuropatia bólowa, która zwykle przemija. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Działania niepożądaneIntensyfikacja leczenia insuliną z szybką poprawą kontroli glikemii może być związana z nasileniem się objawów retinopatii cukrzycowej, podczas gdy długotrwała poprawa kontroli glikemii zmniejsza ryzyko postępu retinopatii cukrzycowej. Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych Wymienione poniżej działania niepożądane pochodzą z danych otrzymanych w badaniach klinicznych i są podane według klasyfikacji układów i narządów. Kategorie częstości są zdefiniowane zgodnie z następująca konwencją: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10); niezbyt często (≥1/1000 do <1/100); rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000); bardzo rzadko (<1/10 000); nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Działania niepożądane| Klasyfikacjaukładówi narządów MedDRA | Bardzo często | Niezbytczęsto | Rzadko | Bardzo rzadko | Częstośćnieznana | | Zaburzenia układu immunologicznego | | pokrzywka, wysypka, wykwity skórne | | reakcje anafilaktyczne* | | | Zaburzenia metabolizmu i odżywiania | hipoglikemia* | | | | | | Zaburzenia układu nerwowego | | | neuropatia obwodowa (bolesnaneuropatia) | | | | Zaburzenia oka | | zaburzenia refrakcji, retinopatia cukrzycowa | | | | | Zaburzenia skóryi tkanki podskórnej | | lipodystrofia* | | | amyloidoza skórna*† | | Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania | | reakcjew miejscu wstrzyknięcia, obrzęk | | | |
CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Działania niepożądane* patrz Opis wybranych działań niepożądanych. † na podstawie informacji uzyskanych po wprowadzeniu produktu do obrotu Opis wybranych działań niepożądanych Reakcje anafilaktyczne Uogólniona reakcja nadwrażliwości (w tym uogólniona wysypka skórna, świąd, poty, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, obrzęk naczynioruchowy, trudności w oddychaniu, kołatanie serca i spadek ciśnienia krwi) występuje bardzo rzadko, ale może być potencjalnym zagrożeniem życia. Hipoglikemia Hipoglikemia jest najczęściej obserwowanym działaniem niepożądanym. Może ona wystąpić, gdy dawka insuliny jest zbyt duża w stosunku do zapotrzebowania. Ciężka hipoglikemia może prowadzić do utraty przytomności i (lub) drgawek, a w następstwie do przemijającego lub trwałego upośledzenia czynności mózgu, a nawet śmierci. Objawy hipoglikemii zwykle pojawiają się nagle. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Działania niepożądaneMogą to być: zimne poty, chłodna blada skóra, znużenie, nerwowość lub drżenie, niepokój, nienaturalne uczucie zmęczenia lub osłabienia, stan splątania, trudności z koncentracją, senność, nadmierne łaknienie, zaburzenia widzenia, ból głowy, nudności i kołatanie serca. W badaniach klinicznych częstość występowania hipoglikemii zmieniała się w zależności od grupy pacjentów, wielkości dawki i poziomu kontroli glikemii. Podczas przeprowadzonych badań klinicznych, częstość występowania wszystkich hipoglikemii nie różniła się między pacjentami stosującymi insulinę aspart a pacjentami stosującymi insulinę ludzką. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Lipodystrofia (w tym lipohipertrofia, lipoatrofia) i amyloidoza skórna mogą wystąpić w miejscu wstrzyknięcia i spowodować miejscowe opóźnienie wchłaniania insuliny. Ciągła zmiana miejsca wstrzyknięcia w obrębie danego obszaru może zmniejszyć ryzyko wystąpienia takich reakcji lub im zapobiec (patrz punkt 4.4). CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Działania niepożądaneDzieci i młodzież W oparciu o informacje uzyskane po wprowadzeniu produktu do obrotu i pochodzące z badań klinicznych, częstość, rodzaj i nasilenie działań niepożądanych u dzieci i młodzieży nie wykazują żadnych różnic w stosunku do szerokiego doświadczenia w populacji ogólnej. Inne szczególne grupy pacjentów W oparciu o informacje uzyskane po wprowadzeniu produktu do obrotu i pochodzące z badań klinicznych, częstość, rodzaj i nasilenie działań niepożądanych u pacjentów w podeszłym wieku i u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby nie wykazują żadnych różnic w stosunku do szerokiego doświadczenia w populacji ogólnej. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Działania niepożądaneOsoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania wymienionego w załączniku V . CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Przedawkowanie4.9 Przedawkowanie Nie można dokładnie określić dawki powodującej przedawkowanie insuliny, a hipoglikemia może rozwijać się stopniowo, jeśli podano zbyt dużą dawkę w stosunku do zapotrzebowania pacjenta: • łagodna hipoglikemia może być leczona doustnym podaniem glukozy lub produktów zawierających cukier. Zaleca się, aby pacjenci z cukrzycą zawsze mieli przy sobie produkty zawierające cukier, • ciężka hipoglikemia, kiedy pacjent traci przytomność, może być leczona glukagonem (od 0,5 mg do 1,0 mg) podanym domięśniowo lub podskórnie przez osobę przeszkoloną lub glukozą podaną dożylnie przez lekarzy lub przez inne osoby należące do personelu medycznego. Glukozę należy podać dożylnie w przypadku, gdy stan pacjenta nie poprawia się w ciągu od 10 do 15 minut po podaniu glukagonu. Po odzyskaniu przytomności przez pacjenta zaleca się doustne podanie węglowodanów, aby zapobiec nawrotowi hipoglikemii. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Właściwości farmakodynamiczne5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: leki stosowane w cukrzycy, insuliny i analogi do wstrzykiwań, o pośrednim lub długim czasie działania w skojarzeniu z szybko działającymi, kod ATC: A10AD05. Truvelog Mix 30 jest produktem leczniczym biopodobnym. Szczegółowe informacje są dostępne na stronie internetowej Europejskiej Agencji Leków http://www.ema.europa.eu . Mechanizm działania i działanie farmakodynamiczne Truvelog Mix 30 jest dwufazową zawiesiną 30% rozpuszczalnej insuliny aspart (szybko działający analog insuliny ludzkiej) i 70% insuliny aspart krystalizowanej z protaminą (analog insuliny ludzkiej o pośrednim czasie działania). Działanie insuliny aspart, polegające na zmniejszeniu stężenia glukozy we krwi, występuje gdy insulina wiąże się z receptorami w komórkach mięśniowych i tłuszczowych ułatwiając wychwyt glukozy i hamując jednocześnie uwalnianie glukozy z wątroby. Truvelog Mix 30 jest dwufazową insuliną zawierającą 30% rozpuszczalnej insuliny aspart. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Właściwości farmakodynamiczneWykazuje ona szybszy początek działania w porównaniu do rozpuszczalnej insuliny ludzkiej, dlatego też może być podawana w bezpośrednim związku z posiłkiem (do 10 minut przed lub po posiłku). Faza krystaliczna (70%) zawiera insulinę aspart krystalizowaną z protaminą, której profil działania jest podobny do insuliny ludzkiej NPH. Po podaniu podskórnym produktu Truvelog Mix 30 początek działania następuje w ciągu od 10 do 20 minut po wstrzyknięciu. Maksymalne działanie występuje między 1. a 4. godziną po wstrzyknięciu. Całkowity czas działania wynosi do 24 godzin (rys. 1). CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Właściwości farmakodynamiczneCHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Właściwości farmakodynamiczneRys. 1. Profil działania insuliny aspart Mix 30 (−) i dwufazowej insuliny ludzkiej 30 (---) u zdrowych ochotników. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania W trzymiesięcznym badaniu u pacjentów z cukrzycą typu 1 i typu 2 wykazano, że insulina aspart Mix 30 dawała taką samą kontrolę poziomu hemoglobiny glikowanej jak dwufazowa insulina ludzka 30. Insulina aspart jest równoważna z insuliną ludzką pod względem molarnym. W porównaniu do podania dwufazowej insuliny ludzkiej 30, podanie insuliny aspart Mix 30 przed śniadaniem i kolacją skutkowało zmniejszeniem poposiłkowego stężenia glukozy we krwi po obu posiłkach. Metaanaliza, do której włączono dziewięć badań klinicznych przeprowadzonych u pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2 wykazała, że stężenie glukozy we krwi na czczo było większe u pacjentów leczonych insuliną aspart Mix 30, niż u pacjentów leczonych dwufazową insuliną ludzką 30. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Właściwości farmakodynamiczneW badaniu, w którym losowo przydzielono 341 pacjentów z cukrzycą typu 2 do trzech grup, zastosowano leczenie insuliną aspart Mix 30 w monoterapii, z metforminą lub z metforminą i pochodną sulfonylomocznika. Pierwszorzędowy parametr skuteczności – HbA 1c po 16 tygodniach leczenia – nie różnił się między pacjentami stosującymi insulinę aspart Mix 30 z metforminą i pacjentami stosującymi insulinę aspart Mix 30 z metforminą i pochodną sulfonylomocznika. W badaniu tym 57% pacjentów miało wyjściowy poziom HbA 1c powyżej 9%; u tych pacjentów leczenie insuliną aspart Mix 30 i metforminą spowodowało znaczące zmniejszenie HbA 1c w porównaniu do leczenia metforminą i pochodną sulfonylomocznika. W badaniu klinicznym pacjentów z cukrzycą typu 2, niedostatecznie wyrównaną za pomocą doustnych leków przeciwcukrzycowych, losowo przypisano do grup leczonych insuliną aspart Mix 30 podawaną dwa razy na dobę (117 pacjentów) lub insuliną glargine podawaną raz na dobę (116 pacjentów). CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Właściwości farmakodynamicznePo 28 tygodniach leczenia zgodnego z zaleceniami dawkowania opisanego w punkcie 4.2, średnie zmniejszenie HbA 1c wyniosło 2,8% w przypadku grupy otrzymującej insulinę aspart Mix 30 (średni poziom wyjściowy 9,7%). Podczas leczenia insuliną aspart Mix 30, 66% i 42% pacjentów osiągnęło poziom HbA 1c poniżej (odpowiednio) 7% i 6,5% oraz zmniejszenie średniej glikemii na czczo (FPG) o około 7 mmol/l (z 14 mmol/l wartości początkowej do 7,1 mmol/l). U pacjentów z cukrzycą typu 2, metaanaliza wykazała mniejsze ryzyko nocnych i ciężkich hipoglikemii po podaniu insuliny aspart Mix 30 w porównaniu do podania dwufazowej insuliny ludzkiej 30. Ryzyko wystąpienia hipoglikemii w ciągu dnia było większe u pacjentów leczonych insuliną aspart Mix 30. Dzieci i młodzież W 16–tygodniowym badaniu klinicznym porównywano wpływ insuliny aspart Mix 30 podawanej w związku z posiłkami do insuliny ludzkiej/dwufazowej insuliny ludzkiej 30 podawanej w związku z posiłkami, w połączeniu z insuliną NPH podawaną przed snem, na poposiłkowe kontrole glikemii, które przeprowadzono na grupie 167 pacjentów w wieku 10–18 lat. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Właściwości farmakodynamiczneŚrednia wartość HbA 1c była podobna do wartości wyjściowej przez cały okres badania w obu badanych grupach. Nie stwierdzono także różnic w częstości występowania hipoglikemii między insulina aspart Mix 30 lub dwufazową insuliną ludzką 30. W mniejszej (54 pacjentów) i młodszej (6–12 lat) grupie uczestniczącej w 12–tygodniowym badaniu z podwójną ślepą próbą, o charakterze cross–over, zmniejszenie częstości występowania hipoglikemii i zmniejszenie częstości występowania glikemii poposiłkowej, obserwowano w grupie otrzymującej insulinę aspart Mix 30, w porównaniu do grupy otrzymującej dwufazową insulinę ludzką 30. Końcowa wartość HbA 1c była znacznie mniejsza w grupie otrzymującej dwufazową insulinę ludzką 30 niż w grupie otrzymującej insulinę aspart Mix 30. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Właściwości farmakokinetyczne5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie, dystrybucja, eliminacja Zastąpienie aminokwasu proliny kwasem asparginowym w pozycji B28 osłabia zdolność do tworzenia heksamerów, którą zaobserwowano w przypadku rozpuszczalnej ludzkiej insuliny. Insulina aspart w fazie rozpuszczalnej produktu Truvelog Mix 30 stanowi 30% całkowitej ilości insuliny; jest ona szybciej wchłaniana z tkanki podskórnej niż rozpuszczalny komponent w standardowej dwufazowej insulinie ludzkiej. Pozostałe 70% występuje jako insulina aspart krystalizowana z protaminą i charakteryzuje się ona wydłużonym profilem wchłaniania podobnym do ludzkiej insuliny NPH. Maksymalne stężenie insuliny w osoczu jest średnio o 50% większe w przypadku insuliny aspart Mix 30 niż dwufazowej insuliny ludzkiej 30. Czas potrzebny do osiągnięcia maksymalnego stężenia insuliny jest średnio dwa razy krótszy niż w przypadku dwufazowej insuliny ludzkiej 30. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Właściwości farmakokinetyczneU zdrowych ochotników średnie maksymalne stężenie w osoczu wynoszące 140±32 pmol/l występuje po 60 minutach po podaniu podskórnym 0,20 jednostki/kg mc. Średni okres półtrwania (t ½ ) insuliny aspart Mix 30 wynosi 8-9 godzin, co odzwierciedla szybkość wchłaniania frakcji krystalizowanej z protaminą. Po 15-18 godzinach po podaniu podskórnym, stężenie insuliny w osoczu wraca do wartości początkowej. U pacjentów z cukrzycą typu 2 stężenie maksymalne występuje po około 95 minutach od wstrzyknięcia, a stężenia insuliny powyżej zera są mierzalne przez nie mniej niż 14 godzin po wstrzyknięciu. Szczególne grupy pacjentów Nie badano farmakokinetyki insuliny aspart Mix 30 u pacjentów w podeszłym wieku ani u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek lub wątroby. Dzieci i młodzież Nie badano farmakokinetyki insuliny aspart Mix 30 u dzieci i młodzieży, jednakże przeprowadzono badania oceniające właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne insuliny aspart u dzieci (6– 12 lat) i młodzieży (13–17 lat) z cukrzycą typu 1. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Właściwości farmakokinetyczneInsulina aspart była szybko wchłaniana w obu badanych grupach i osiągała taki sam t max jak u dorosłych. C max było różne w obu badanych grupach, co podkreśla konieczność indywidualnego dostosowania dawki insuliny aspart. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Dane niekliniczne, wynikające z konwencjonalnych badań farmakologicznych dotyczących bezpieczeństwa, badań toksyczności po podaniu wielokrotnym, genotoksyczności i toksycznego wpływu na rozród i rozwój potomstwa, nie ujawniają szczególnego zagrożenia dla człowieka. W badaniach in vitro obejmujących wiązanie insuliny z receptorami dla insuliny i IGF-1 oraz wpływ na wzrost komórki, insulina aspart zachowywała się w sposób podobny do insuliny ludzkiej. Badania wykazują również, że rozpad połączenia insuliny aspart z receptorem jest taki sam jak w przypadku insuliny ludzkiej. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Dane farmaceutyczne6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Glicerol Fenol Metakrezol Chlorek cynku Wodorofosforan dwusodowy siedmiowodny Chlorek sodu Siarczan protaminy Kwas solny (do dostosowania pH) Wodorotlenek sodu (do dostosowania pH) Woda do wstrzykiwań 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie mieszać tego produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi, ponieważ nie wykonywano badań dotyczących zgodności. 6.3 Okres ważności Przed pierwszym użyciem : 2 lata Po pierwszym użyciu : 4 tygodnie. Przechowywać w temperaturze poniżej 30˚C. Nie przechowywać w lodówce. Nie zamrażać. Przechowywać wstrzykiwacz zamknięty nasadką w celu ochrony przed światłem. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Truvelog Mix 30 100 jednostek/ml, zawiesina do wstrzykiwań we wkładzie Przechowywać w lodówce (2°C – 8°C). Nie zamrażać. Przechowywać wkład w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Dane farmaceutyczneTruvelog Mix 30 100 jednostek/ml, zawiesina do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu Przechowywać w lodówce (2°C - 8°C). Nie zamrażać. Przechowywać wstrzykiwacz w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem. Warunki przechowywania po pierwszym użyciu produktu leczniczego, patrz punkt 6.3. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Truvelog Mix 30 100 jednostek/ml, zawiesina do wstrzykiwań we wkładzie Wkład ze szkła bezbarwnego typu 1 z szarym tłokiem (z gumy bromobutylowej), i kapslem z kryzą (z aluminium) z krążkiem uszczelniającym (z laminatu izoprenu i gumy bromobutylowej). Każdy wkład zawiera 3 ml zawiesiny. Wkład zawiera stalowe kulki ułatwiające przywrócenie insulinie postaci zawiesiny. Wielkości opakowań: 5 lub 10 wkładów. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. Truvelog Mix 30 100 jednostek/ml, zawiesina do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu Wkład ze szkła bezbarwnego typu 1 z szarym tłokiem (z gumy bromobutylowej), i kapslem z kryzą (z aluminium) z krążkiem uszczelniającym (z laminatu izoprenu i gumy bromobutylowej) szczelnie zamknięty w jednorazowym wstrzykiwaczu (SoloStar). CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Dane farmaceutyczneWstrzykiwacz zawiera stalowe kulki ułatwiające ponowne zawieszenie zawiesiny. Każdy wstrzykiwacz zawiera 3 ml zawiesiny. Wielkości opakowań: 1, 5 lub 10 wstrzykiwaczy. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Po wyjęciu Truvelog Mix 30 z lodówki, przed pierwszym użyciem, zaleca się doprowadzić Truvelog Mix 30 do temperatury pokojowej przez 1 do 2 godzin, a następnie wymieszać insulinę w sposób opisany w ulotce. Tego produktu leczniczego nie należy stosować, jeśli wymieszana zawiesina nie jest jednolicie biała i mętna. Należy poinformować pacjenta o konieczności wymieszania zawiesiny Truvelog Mix 30 bezpośrednio przed zastosowaniem produktu. Nie wolno stosować produktu Truvelog Mix 30, jeśli był on zamrożony. Do każdego wstrzyknięcia należy zawsze użyć nowej igły. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Dane farmaceutyczneWszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami. Truvelog Mix 30 100 jednostek/ml, zawiesina do wstrzykiwań we wkładzie W celu uniknięcia ewentualnego przeniesienia chorób, każdy wkład musi być używany tylko przez jednego pacjenta, nawet gdy igła wstrzykiwacza została zmieniona. Truvelog Mix 30 we wkładach należy stosować z następującymi wstrzykiwaczami: AllStar lub AllStar PRO zgodnie z zaleceniami (patrz punkty 4.2 i 4.4). Należy przestrzegać instrukcji producenta każdego ze wstrzykiwaczy dotyczących umieszczania wkładu we wstrzykiwaczu, zakładania igły i wykonywania iniekcji insuliny. Wstrzykiwacza z umieszczonym wewnątrz wkładem nie należy przechowywać z zamocowaną igłą. Wkład nie może zostać ponownie uzupełniony. Truvelog Mix 30 100 jednostek/ml, zawiesina do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu W celu uniknięcia ewentualnego przeniesienia chorób, każdy wstrzykiwacz musi być używany tylko przez jednego pacjenta, nawet gdy igła została zmieniona. CHPL leku Truvelog Mix 30, zawiesina do wstrzykiwań, 100 j/ml Dane farmaceutyczneNie należy przechowywać wstrzykiwacza z zamocowaną igłą. Igły nie są dołączone do opakowania. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Tresiba, 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu Tresiba, 200 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu Tresiba, 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Tresiba, 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu Jeden fabrycznie napełniony wstrzykiwacz zawiera 300 jednostek insuliny degludec w 3 ml roztworu. 1 ml roztworu zawiera 100 jednostek insuliny degludec* (odpowiadających 3,66 mg insuliny degludec). Tresiba, 200 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu Jeden fabrycznie napełniony wstrzykiwacz zawiera 600 jednostek insuliny degludec w 3 ml roztworu. 1 ml roztworu zawiera 200 jednostek insuliny degludec* (odpowiadających 7,32 mg insuliny degludec). CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutycznaTresiba, 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie Jeden wkład zawiera 300 jednostek insuliny degludec w 3 ml roztworu. 1 ml roztworu zawiera 100 jednostek insuliny degludec* (odpowiadających 3,66 mg insuliny degludec). *Otrzymywana w Saccharomyces cerevisiae w wyniku rekombinacji DNA. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Tresiba, 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu Roztwór do wstrzykiwań (FlexTouch). Tresiba, 200 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu Roztwór do wstrzykiwań (FlexTouch). Tresiba, 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie Roztwór do wstrzykiwań (Penfill). Przejrzysty, bezbarwny, obojętny roztwór. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Wskazania do stosowania4.1 Wskazania do stosowania Leczenie cukrzycy u dorosłych, młodzieży i dzieci powyżej 1. roku życia. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Dawkowanie4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie Ten produkt leczniczy jest insuliną bazową przeznaczoną do podskórnego podawania raz na dobę o dowolnej porze dnia, najlepiej o tej samej porze każdego dnia. Siła działania analogów insulin, w tym insuliny degludec, wyrażana jest w jednostkach. Jedna (1) jednostka insuliny degludec odpowiada 1 jednostce międzynarodowej insuliny ludzkiej, 1 jednostce insuliny glargine (100 jednostek/ml) lub 1 jednostce insuliny detemir. U pacjentów z cukrzycą typu 2, ten produkt leczniczy może być stosowany samodzielnie lub w skojarzeniu z doustnymi produktami przeciwcukrzycowymi, agonistami receptora GLP-1 i insuliną szybkodziałającą (bolus) (patrz punkt 5.1). W cukrzycy typu 1 produkt leczniczy Tresiba jest stosowany w skojarzeniu z insuliną krótko i (lub) szybkodziałającą w celu pokrycia zapotrzebowania na insulinę posiłkową. Produkt leczniczy Tresiba należy podawać zgodnie z indywidualnym zapotrzebowaniem pacjenta. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml DawkowanieZaleca się optymalizację kontroli glikemii za pomocą dostosowania dawki na podstawie stężenia glukozy w osoczu mierzonej na czczo. Dostosowanie dawki może być konieczne w przypadku, gdy pacjenci zwiększają aktywność fizyczną, zmieniają dotychczas stosowaną dietę lub w czasie współistniejących chorób. Tresiba 100 jednostek/ml i Tresiba 200 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu Produkt leczniczy Tresiba jest dostępny w dwóch stężeniach. Dla każdego stężenia odpowiednia dawka ustawiana jest w jednostkach. Stopnie zwiększania dawek są różne dla obu stężeń produktu leczniczego. • Dla produktu Tresiba 100 jednostek/ml, dawkę od 1 do 80 jednostek na wstrzyknięcie można ustawić w odstępie co jedną jednostkę. • Dla produktu Tresiba 200 jednostek/ml, dawkę od 2 do 160 jednostek na wstrzyknięcie można ustawić w odstępie co dwie jednostki. Dawka jest zawarta w połowie objętości dawki insuliny bazowej 100 jednostek/ml. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml DawkowanieLicznik dawki wskazuje ilość jednostek niezależnie od stężenia. Podczas zmiany stężenia leku nie należy przeliczać dawek. Elastyczność czasu podawania dawki W przypadkach, kiedy podanie leku o tej samej porze nie jest możliwe, produkt Tresiba umożliwia elastyczne dawkowanie (patrz punkt 5.1). Zawsze należy zapewnić co najmniej 8-godzinną przerwę pomiędzy wstrzyknięciami. Brak jest doświadczenia klinicznego dotyczącego elastyczności czasu podawania produktu leczniczego Tresiba u dzieci i młodzieży. Pacjentom, którzy zapomnieli o przyjęciu dawki, zaleca się jak najszybsze jej przyjęcie, a następnie powrót do ustalonego harmonogramu podawania dawek. Dawka inicjująca Pacjenci z cukrzycą typu 2 Zalecana początkowa dawka dobowa wynosi 10 jednostek, po czym dawki dostosowywane są indywidualnie. Pacjenci z cukrzycą typu 1 Produkt leczniczy Tresiba powinien być stosowany raz na dobę jednocześnie z insuliną posiłkową i wymaga indywidualnego dostosowania dawki. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml DawkowanieZmiana stosowanych insulinowych produktów leczniczych W czasie zmiany rodzaju insuliny i kilka tygodni po zmianie zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi. Może zaistnieć konieczność dostosowania dawek i czasu podawania równocześnie stosowanych szybko i krótkodziałających produktów insulinowych lub innego uzupełniającego leczenia przeciwcukrzycowego. Pacjenci z cukrzycą typu 2 Pacjenci z cukrzycą typu 2 zmieniający leczenie z podawanej raz na dobę insuliny bazowej, insuliny w schemacie baza-bolus lub mieszanek insulin na produkt leczniczy Tresiba mogą przeliczyć jednostki jeden do jednego, na podstawie poprzedniej dawki insuliny bazowej następnie dostosowując ją do indywidualnych potrzeb. Zmniejszenie dawki o 20% w stosunku do poprzedniej dawki insuliny bazowej uwzględniające indywidualne dostosowanie dawki należy rozważyć podczas: - zmiany na produkt leczniczy Tresiba z insuliny bazowej podawanej dwa razy na dobę, - zmiany na produkt leczniczy Tresiba z insuliny glargine (300 jednostek/ml). CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml DawkowaniePacjenci z cukrzycą typu 1 U pacjentów z cukrzycą typu 1 zmniejszenie dawki o 20% w stosunku do poprzedniej dawki insuliny bazowej lub bazowego składnika podawanego w ciągłym podskórnym wlewie insuliny, powinno być rozważone z uwzględnieniem indywidualnej odpowiedzi glikemicznej. Stosowanie produktu Tresiba w skojarzeniu z agonistami receptora GLP-1 u pacjentów z cukrzycą typu 2 W przypadku dodawania produktu Tresiba do leczenia agonistami receptora GLP-1 zalecana początkowa dawka dobowa wynosi 10 jednostek, po czym dawki dostosowywane są indywidualnie. W przypadku dodawania agonisty receptora GLP-1 do leczenia produktem Tresiba zaleca się zmniejszenie dawki produktu Tresiba o 20% w celu zminimalizowania ryzyka hipoglikemii. Następnie dawkę należy dostosować indywidualnie. Szczególne grupy pacjentów Osoby w podeszłym wieku (w wieku ≥65 lat) Produkt leczniczy Tresiba może być stosowany u osób w podeszłym wieku. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml DawkowanieZaleca się zintensyfikowane monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz dostosowanie dawki insuliny do indywidualnych potrzeb (patrz punkt 5.2). Zaburzenia czynności nerek i wątroby Produkt leczniczy Tresiba może być stosowany u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i wątroby. Zaleca się zintensyfikowane monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz dostosowanie dawki insuliny do indywidualnych potrzeb (patrz punkt 5.2). Dzieci i młodzież Brak jest doświadczenia klinicznego dotyczącego stosowania produktu leczniczego u dzieci w wieku poniżej 1. roku życia. Ten produkt leczniczy może być stosowany u młodzieży i dzieci powyżej 1. roku życia (patrz punkt 5.1). Podczas zmiany leczenia z insuliny bazowej na produkt leczniczy Tresiba należy rozważyć zmniejszenie dawki insuliny bazowej i bolusowej, w zależności od indywidualnych potrzeb, w celu zminimalizowania ryzyka hipoglikemii (patrz punkt 4.4). Sposób podawania Wyłącznie do podawania podskórnego. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml DawkowanieProduktu leczniczego Tresiba nie można podawać dożylnie, gdyż może to spowodować ciężką hipoglikemię. Tego produktu leczniczego nie można podawać domięśniowo, gdyż może to wpłynąć na wchłanianie. Tego produktu leczniczego nie można stosować w pompach insulinowych. Produktu leczniczego Tresiba nie można pobierać do strzykawki z wkładu fabrycznie napełnionego wstrzykiwacza (patrz punkt 4.4). Produkt leczniczy Tresiba podaje się we wstrzyknięciu podskórnym przez wstrzyknięcie w udo, ramię lub okolicę brzucha. Miejsca wstrzyknięć należy zmieniać w obrębie tego samego obszaru w celu zmniejszenia ryzyka lipodystrofii i amyloidozy skórnej (patrz punkty 4.4 i 4.8). Pacjenci powinni zostać poinstruowani, aby za każdym razem używać nowej igły. Wielokrotne używanie igieł zwiększa ryzyko blokowania się igieł, co może doprowadzić do podania za małej lub zbyt dużej dawki produktu. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml DawkowanieW przypadku zablokowania się igły, pacjent musi postępować zgodnie z instrukcjami umieszczonymi w dołączonej do opakowania ulotce dla pacjenta (patrz punkt 6.6). Tresiba 100 jednostek/ml i Tresiba 200 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu Produkt leczniczy Tresiba w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu (FlexTouch) przeznaczony jest do stosowania z igłami do wstrzykiwań NovoFine lub NovoTwist. – Fabrycznie napełniony wstrzykiwacz 100 jednostek/ml dostarcza od 1 do 80 jednostek w odstępie co 1 jednostkę. – Fabrycznie napełniony wstrzykiwacz 200 jednostek/ml dostarcza od 2 do 160 jednostek w odstępie co 2 jednostki. Tresiba, 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie Produkt leczniczy Tresiba we wkładzie (Penfill) przeznaczony jest do stosowania z systemami podawania insuliny firmy Novo Nordisk i igłami do wstrzykiwań NovoFine lub NovoTwist. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Przeciwwskazania4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Specjalne środki ostrozności4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Hipoglikemia Pominięcie posiłku lub nieplanowany duży wysiłek fizyczny mogą prowadzić do hipoglikemii. Hipoglikemia może wystąpić, jeśli dawka insuliny jest zbyt duża w stosunku do zapotrzebowania na insulinę (patrz punkty 4.5, 4.8 i 4.9). U dzieci należy ostrożnie dostosowywać dawki insuliny (szczególnie w schemacie baza-bolus) do spożywanych posiłków i aktywności fizycznej, w celu zminimalizowania ryzyka hipoglikemii. U pacjentów, u których kontrola glikemii znacznie poprawiła się (np. w wyniku intensywnej insulinoterapii), mogą zmieniać się typowe dla nich objawy zapowiadające hipoglikemię, o czym muszą zostać poinformowani. U pacjentów długo chorujących na cukrzycę objawy zapowiadające hipoglikemię mogą nie występować. Równocześnie występujące choroby, zwłaszcza zakażenia i stany gorączkowe, zwykle zwiększają zapotrzebowanie pacjenta na insulinę. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Specjalne środki ostroznościWspółistniejące choroby nerek, wątroby lub choroby mające wpływ na nadnercza, przysadkę lub tarczycę mogą powodować konieczność zmiany dawki insuliny. Tak, jak w przypadku innych insulin bazowych, przedłużone działanie produktu leczniczego Tresiba może opóźnić ustąpienie hipoglikemii. Hiperglikemia W przypadku ciężkiej hiperglikemii zaleca się podawanie szybkodziałającej insuliny . Nieodpowiednie dawkowanie i (lub) przerwanie leczenia u pacjentów wymagających podawania insuliny może prowadzić do hiperglikemii i ewentualnie do cukrzycowej kwasicy ketonowej. Ponadto, choroby współistniejące, zwłaszcza zakażenia, mogą doprowadzić do hiperglikemii i zwiększenia zapotrzebowania na insulinę. Zwykle pierwsze objawy hiperglikemii rozwijają się stopniowo w ciągu kilku godzin lub dni. Są to: wzmożone pragnienie, częstsze oddawanie moczu, nudności, wymioty, senność, zaczerwieniona sucha skóra, suchość w ustach i utrata apetytu oraz zapach acetonu w wydychanym powietrzu. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Specjalne środki ostroznościW cukrzycy typu 1 nieleczona hiperglikemia może prowadzić do cukrzycowej kwasicy ketonowej, która stanowi zagrożenie życia. Zmiana stosowanych insulinowych produktów leczniczych Zmiana typu, rodzaju lub wytwórcy insuliny musi odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarza i może spowodować konieczność zmiany dawki. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Pacjentów należy poinformować o konieczności ciągłego zmieniania miejsca wstrzyknięcia, w celu zmniejszenia ryzyka lipodystrofii i amyloidozy skórnej. Po wstrzyknięciu insuliny w obszarze występowania takich odczynów, może być opóźnione wchłanianie insuliny i pogorszona możliwość kontroli glikemii. Zgłaszano, że nagła zmiana miejsca wstrzyknięcia na obszar niedotknięty zmianami skutkuje wystąpieniem hipoglikemii. Po zmianie miejsca wstrzyknięcia z obszaru występowania takich odczynów na obszar niedotknięty zmianami zaleca się kontrolę stężenia glukozy we krwi; można też rozważyć dostosowanie dawki leków przeciwcukrzycowych. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Specjalne środki ostroznościStosowanie pioglitazonu w skojarzeniu z insulinowymi produktami leczniczymi Zgłaszane przypadki niewydolności serca związane z leczeniem pioglitazonem w skojarzeniu z insuliną dotyczyły w szczególności pacjentów obciążonych czynnikami ryzyka rozwoju niewydolności serca. Powinno to być brane pod uwagę w przypadku rozważania leczenia skojarzonego pioglitazonem i produktem leczniczym Tresiba. Jeśli stosuje się leczenie skojarzone, należy obserwować, czy u pacjentów pojawiają się przedmiotowe i podmiotowe objawy niewydolności serca, przyrost masy ciała i obrzęki. Należy zaprzestać stosowania pioglitazonu w przypadku nasilenia się objawów sercowych. Zaburzenia narządu wzroku Intensyfikacja leczenia insuliną z szybką poprawą kontroli glikemii może być związana z czasowym nasileniem się objawów retinopatii cukrzycowej, podczas gdy powolna poprawa kontroli glikemii zmniejsza ryzyko postępu retinopatii cukrzycowej. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Specjalne środki ostroznościUnikanie błędów w leczeniu Aby uniknąć pomylenia dwóch stężeń produktu leczniczego Tresiba, jak również innych produktów insulinowych, pacjenci muszą zostać poinformowani o konieczności sprawdzania etykiety insuliny przed każdym wstrzyknięciem. Pacjenci muszą sprawdzić nastawione jednostki na liczniku dawki wstrzykiwacza. Aby pacjenci mogli samodzielnie wstrzykiwać lek, muszą być w stanie samodzielnie odczytać licznik dawki na wstrzykiwaczu. Pacjenci niewidomi lub niedowidzący muszą być poinformowani o konieczności uzyskania pomocy osoby dobrze widzącej, przeszkolonej w zakresie posługiwania się wstrzykiwaczem insuliny. W celu uniknięcia błędów w dawkowaniu oraz ewentualnego przedawkowania, ani pacjenci ani fachowy personel medyczny nigdy nie powinni używać strzykawki w celu pobrania produktu leczniczego z wkładu fabrycznie napełnionego wstrzykiwacza. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Specjalne środki ostroznościW przypadku zablokowania się igły, pacjenci muszą postępować zgodnie z instrukcjami umieszczonymi w dołączonej do opakowania ulotce dla pacjenta (patrz punkt 6.6). Przeciwciała skierowane przeciwko insulinie Podawanie insuliny może spowodować powstanie przeciwciał skierowanych przeciwko insulinie. W rzadkich przypadkach obecność takich przeciwciał może wymagać dostosowania dawki insuliny w celu zmniejszenia skłonności do występowania hiperglikemii lub hipoglikemii. Zawartość sodu Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na dawkę, to znaczy, że produkt leczniczy uznaje się za ”wolny od sodu”. Identyfikowalność W celu poprawienia identyfikowalności biologicznych produktów leczniczych należy czytelnie zapisać nazwę i numer serii podawanego produktu. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Interakcje4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Wiele produktów leczniczych ma wpływ na metabolizm glukozy. Zapotrzebowanie na insulinę mogą zmniejszać następujące leki: doustne leki przeciwcukrzycowe, agoniści receptora GLP-1, inhibitory monoaminooksydazy (IMAO), leki blokujące receptory beta-adrenergiczne, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI), salicylany, steroidy anaboliczne i sulfonamidy. Zapotrzebowanie na insulinę mogą zwiększać następujące leki: doustne środki antykoncepcyjne, leki tiazydowe, glikokortykosteroidy, hormony tarczycy, leki sympatykomimetyczne, hormon wzrostu i danazol. Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą maskować objawy hipoglikemii. Oktreotyd i lanreotyd mogą zarówno zmniejszać jak i zwiększać zapotrzebowanie na insulinę. Alkohol może nasilać lub zmniejszać hipoglikemizujące działanie insuliny. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Wpływ na płodność, ciążę i laktację4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Przeprowadzono badanie interwencyjne dotyczące stosowania produktu Tresiba w okresie ciąży u kobiet z cukrzycą (patrz punkt 5.1). Na podstawie umiarkowanej ilości danych pochodzących z badań klinicznych i po wprowadzeniu produktu do obrotu (dotyczących ponad 400 ciąż) nie wykazano wpływu na powstawanie wad rozwojowych ani toksycznego wpływu na płód/noworodka. Badania na zwierzętach nie wykazały różnicy w działaniu embriotoksycznym i teratogennym między insuliną degludec a insuliną ludzką. Stosowanie produktu Tresiba w okresie ciąży można rozważyć w uzasadnionych przypadkach klinicznych. Zwykle w okresie ciąży lub jej planowania u pacjentek z cukrzycą zalecana jest wzmożona kontrola i monitorowanie stężenia glukozy we krwi. Zapotrzebowanie na insulinę zwykle zmniejsza się w pierwszym trymestrze ciąży i stopniowo zwiększa się w czasie drugiego i trzeciego trymestru ciąży. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Wpływ na płodność, ciążę i laktacjęPo porodzie zapotrzebowanie na insulinę zazwyczaj gwałtownie wraca do poziomu sprzed okresu ciąży. Zalecane jest dokładne monitorowanie kontroli glikemii i dostosowanie dawki insuliny do indywidualnych potrzeb. Karmienie piersią Brak danych klinicznych dotyczących stosowania produktu leczniczego Tresiba w okresie karmienia piersią. U szczurów insulina degludec była wydzielana do mleka; stężenie w mleku było mniejsze niż w osoczu. Nie wiadomo, czy insulina degludec przenika do mleka ludzkiego. Nie przewiduje się wpływu na metabolizm u noworodków i (lub) dzieci karmionych piersią. Płodność Badania na zwierzętach z zastosowaniem insuliny degludec nie wykazały niepożądanego wpływu na płodność. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Ten produkt leczniczy nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Jednak, w przypadku wystąpienia hipoglikemii może dojść do zaburzenia koncentracji i zwolnienia czasu reakcji, co może stanowić ryzyko w sytuacjach, kiedy zdolności te są szczególnie ważne (np. podczas prowadzenia pojazdu lub obsługiwania maszyn). Pacjenci muszą zostać poinformowani o sposobie zapobiegania hipoglikemii podczas kierowania pojazdami. Jest to szczególnie ważne u tych pacjentów, u których objawy zapowiadające hipoglikemię są słabo nasilone albo nie występują lub, u których hipoglikemia występuje często. W takich przypadkach należy dokładnie rozważyć, czy możliwe jest prowadzenie pojazdów. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Działania niepożądane4.8 Działania niepożądane Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Najczęściej obserwowanym działaniem niepożądanym w trakcie leczenia jest hipoglikemia (patrz poniżej w punkcie „Opis wybranych działań niepożądanych”). Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych Wymienione poniżej działania niepożądane pochodzą z danych otrzymanych z badań klinicznych i są sklasyfikowane zgodnie z Klasyfikacją układów i narządów MedDRA. Kategorie częstości są zdefiniowane zgodnie z następującą konwencją: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10); niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100); rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000); bardzo rzadko (<1/10 000) oraz nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Działania niepożądane| Klasyfikacja układów i narządów | Częstość | Działanie niepożądane | | Zaburzenia układu immunologicznego | rzadko | nadwrażliwość pokrzywka | | Zaburzenia metabolizmu i odżywiania | bardzo często | hipoglikemia | | Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej | niezbyt często | lipodystrofia | | częstość nieznana | amyloidoza skórna† | | Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania | często | reakcje w miejscu wstrzyknięcia | | niezbyt często | obrzęk obwodowy |
CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Działania niepożądane† na podstawie informacji uzyskanych po wprowadzeniu produktu do obrotu. Opis wybranych działań niepożądanych Zaburzenia układu immunologicznego Produkty insulinowe mogą powodować reakcje uczuleniowe. Natychmiastowe reakcje uczuleniowe na samą insulinę lub substancje pomocnicze mogą stanowić zagrożenie życia. Po zastosowaniu produktu leczniczego Tresiba rzadko występowała nadwrażliwość (objawiająca się obrzękiem języka i warg, biegunką, nudnościami, uczuciem zmęczenia i swędzeniem) oraz pokrzywka. Hipoglikemia Hipoglikemia może wystąpić, gdy dawka insuliny jest zbyt duża w stosunku do zapotrzebowania. Ciężka hipoglikemia może prowadzić do utraty przytomności i (lub) drgawek, a w następstwie do przemijającego lub trwałego upośledzenia czynności mózgu, a nawet do śmierci. Objawy hipoglikemii zwykle pojawiają się nagle. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Działania niepożądaneMogą to być: zimne poty, chłodna blada skóra, znużenie, pobudzenie nerwowe lub drżenia, niepokój, nienaturalne uczucie zmęczenia lub osłabienia, stan splątania, zaburzenia koncentracji, senność, uczucie silnego głodu, zaburzenia widzenia, ból głowy, nudności i kołatanie serca. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Lipodystrofia (w tym lipohipertrofia, lipoatrofia) i amyloidoza skórna mogą wystąpić w miejscu wstrzyknięcia i spowodować miejscowe opóźnienie wchłaniania insuliny. Ciągła zmiana miejsca wstrzyknięcia w obrębie danego obszaru może zmniejszyć ryzyko wystąpienia takich reakcji lub im zapobiec (patrz punkt 4.4). Reakcje w miejscu wstrzyknięcia Reakcje w miejscu wstrzyknięcia (w tym krwiak, ból, krwawienie, rumień, guzki, obrzęk, przebarwienia, świąd, uczucie ciepła i zgrubienie w miejscu wstrzyknięcia) pojawiały się u pacjentów leczonych produktem leczniczym Tresiba. Reakcje te są zwykle łagodne i przemijające oraz ustępują zazwyczaj w czasie trwania leczenia. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Działania niepożądaneDzieci i młodzież W celu badania właściwości farmakokinetycznych (patrz punkt 5.2) produkt leczniczy Tresiba stosowano u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Bezpieczeństwo stosowania oraz skuteczność produktu leczniczego Tresiba zostały wykazane w długoterminowym badaniu, przeprowadzonym wśród dzieci w wieku powyżej 1. roku życia do poniżej 18 lat. Częstość, rodzaj oraz nasilenie działań niepożądanych wśród dzieci nie wykazują różnic w stosunku do doświadczenia wynikającego ze stosowania produktu w populacji ogólnej (patrz punkt 5.1). Inne szczególne grupy pacjentów Na podstawie informacji pochodzących z badań klinicznych częstość, rodzaj i nasilenie działań niepożądanych u osób w podeszłym wieku i u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby nie wykazują żadnych różnic w stosunku do szerokiego doświadczenia w populacji ogólnej. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Działania niepożądaneZgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem „krajowego systemu zgłaszania” wymienionego w załączniku V . CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Przedawkowanie4.9 Przedawkowanie Nie można dokładnie określić dawki insuliny prowadzącej do przedawkowania. Hipoglikemia może rozwijać się stopniowo, jeśli pacjent przyjmuje zbyt dużą dawkę insuliny w stosunku do zapotrzebowania pacjenta. • Łagodna hipoglikemia może być leczona doustnym podaniem glukozy lub innych produktów zawierających cukier. Zaleca się, aby pacjenci z cukrzycą zawsze mieli przy sobie produkty zawierające glukozę. • Ciężka hipoglikemia, kiedy pacjent nie jest w stanie sam sobie pomóc, może być leczona glukagonem (0,5 do 1 mg) podanym domięśniowo lub podskórnie przez osobę przeszkoloną lub glukozą podaną dożylnie przez pracownika służby zdrowia. Glukozę należy podać dożylnie w przypadku, gdy stan pacjenta nie poprawia się w ciągu 10 do 15 minut po podaniu glukagonu. Po odzyskaniu przytomności przez pacjenta zaleca się doustne podanie węglowodanów, aby zapobiec nawrotowi hipoglikemii. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczne5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: leki stosowane w cukrzycy. Insuliny i analogi insuliny do wstrzykiwań, długodziałające. Kod ATC: A10AE06. Mechanizm działania Insulina degludec wiąże się swoiście z ludzkimi receptorami insuliny i daje ten sam efekt farmakologiczny co insulina ludzka. Działanie insuliny polegające na zmniejszeniu stężenia glukozy we krwi występuje, gdy insulina wiąże się z receptorami w komórkach mięśniowych i tłuszczowych ułatwiając wychwyt glukozy i hamując jednocześnie uwalnianie glukozy z wątroby. Działanie farmakodynamiczne Insulina bazowa Tresiba po wstrzyknięciu podskórnym tworzy rozpuszczalne multiheksamery, przez co powstaje źródło, z którego insulina degludec jest nieprzerwanie i powoli wchłaniana do krwiobiegu. Daje to jednolite i stabilne zmniejszenie stężenia glukozy za pomocą produktu leczniczego Tresiba (patrz rysunek 1). CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczneW 24-godzinnym okresie po podaniu raz na dobę zmniejszenie stężenia glukozy produktem leczniczym Tresiba w przeciwieństwie do insuliny glargine było równo rozłożone pomiędzy pierwszymi i drugimi 12 godzinami (AUC GIR,0-12h,SS /AUC GIR,suma,SS = 0,5). Czas od momentu wstrzyknięcia (w godzinach) Leczenie IDeg 0,6 jednostki/kg mc. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczneCHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczneSzybkość wlewu glukozy (mg/(kg mc.*min)) Rysunek 1 Profil szybkości wlewu glukozy, zrównoważony stan równowagi dynamicznej - średni profil 0-24 h - IDeg 100 jednostek/ml 0,6 jednostki/kg mc. - badanie 1987. Czas działania produktu leczniczego Tresiba przekracza 42 godziny w zakresie dawek terapeutycznych. Stan równowagi jest osiągany po 2–3 dniach podawania. Wyrażona jako współczynnik zmienności, zmienność dobowa w zakresie zmniejszania przez insulinę degludec stężenia glukozy w czasie 0–24 godzin od podania pojedynczej dawki w stanie równowagi (AUC GIR,τ,SS ) wynosi 20%, co jest znacząco mniejszą wartością w porównaniu do insuliny glargine (100 jednostek/ml). Całkowite zmniejszenie stężenia glukozy po zastosowaniu produktu leczniczego Tresiba rośnie liniowo wraz ze zwiększeniem dawek. Całkowite zmniejszenie stężenia glukozy jest porównywalne po podaniu takich samych dawek produktu leczniczego Tresiba 100 jednostek/ml i 200 jednostek/ml . CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczneNie ma klinicznie istotnej różnicy w farmakodynamice tego produktu leczniczego u pacjentów w podeszłym wieku i młodszych dorosłych. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Przeprowadzono 11 międzynarodowych, kontrolowanych, otwartych, randomizowanych, z grupami równoległymi, prowadzonych do osiągnięcia zakładanego celu badań klinicznych trwających 26 lub 52 tygodnie, w których 4275 pacjentom podawano produkt leczniczy Tresiba (1102 z cukrzycą typu 1 i 3173 z cukrzycą typu 2). Działanie produktu leczniczego Tresiba zostało zbadane w otwartych badaniach klinicznych u pacjentów z cukrzycą typu 1 (Tabela 2), pacjentów nieprzyjmujących wcześniej insuliny (rozpoczęcie leczenia insuliną w cukrzycy typu 2, Tabela 3) oraz u pacjentów wcześniej przyjmujących insulinę (intensyfikacja leczenia insuliną w cukrzycy typu 2, Tabela 4), zarówno przy stałym jak i zmiennym czasie podawania leku (Tabela 5). CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamicznePotwierdzono, że obniżenie HbA 1c od punktu wyjściowego do zakończenia badania, było równoważne we wszystkich badaniach w odniesieniu do wszystkich produktów porównywanych (insulina detemir i insulina glargine (100 jednostek/ml)). O ile poprawa HbA 1c była równoważna w porównaniu do innych produktów insulinowych, produkt leczniczy Tresiba był statystycznie istotnie lepszy w obniżaniu poziomu HbA 1c w stosunku do sitagliptyny (Tabela 4). W prospektywnie planowanej metaanalizie obejmującej siedem otwartych badań prowadzonych do osiągnięcia zakładanego celu u pacjentów z cukrzycą typu 1 i typu 2 produkt leczniczy Tresiba okazał się lepszy pod względem mniejszej liczby potwierdzonych epizodów hipoglikemii wynikającej z leczenia (na podstawie poprawy w cukrzycy typu 2, patrz Tabela 1) i nocnych potwierdzonych hipoglikemii w porównaniu z insuliną glargine (100 jednostek/ml) (podawanej zgodnie ze wskazaniem). CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczneZmniejszenie liczby hipoglikemii zostało osiągnięte przy mniejszym średnim stężeniu glukozy w osoczu podczas podawania produktu leczniczego Tresiba niż podczas podawania insuliny glargine. Tabela 1 Wyniki metaanalizy hipoglikemii CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczne | Potwierdzona hipoglikemiaa | | Szacowany współczynnik ryzyka (insulina degludec/insulinaglargine) | Suma | Nocna | | Cukrzyca typu 1 + typu 2 (łącznie) | 0,91* | 0,74* | | Okres badania b | 0,84* | 0,68* | | Pacjenci geriatryczni 65 lat | 0,82 | 0,65* | | Cukrzyca typu 1 | 1,10 | 0,83 | | Okres badania b | 1,02 | 0,75* | | Cukrzyca typu 2 | 0,83* | 0,68* | | Okres badania b | 0,75* | 0,62* | | Tylko leczenie bazowe u wcześniej nieleczonych insuliną | 0,83* | 0,64* |
CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczne*Statystycznie istotne a Potwierdzoną hipoglikemię zdefiniowano jako epizody potwierdzone na podstawie stężenia glukozy w osoczu <3,1 mmol/l lub na podstawie konieczności udzielenia pomocy pacjentowi. Nocną potwierdzoną hipoglikemię zdefiniowano jako epizody między północą a 6 rano. b Epizody od 16. tygodnia. Nie stwierdzono występowania istotnie klinicznego wytwarzania przeciwciał przeciwko insulinie w wyniku długotrwałego leczenia produktem leczniczym Tresiba. Tabela 2 Wyniki pochodzące z otwartych badań klinicznych dotyczących cukrzycy typu 1 CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczne | 52 tygodnie leczenia | 26 tygodni leczenia | | Tresiba1 | Insulinaglargine (100 jednostek/ml)1 | Tresiba1 | Insulina detemir1 | | N | 472 | 157 | 302 | 153 | | HbA1c (%) | | Koniec badania | 7,3 | 7,3 | 7,3 | 7,3 | | Średnia zmiana | -0,40 | -0,39 | -0,73 | -0,65 | | Różnica: -0,01 [-0,14; 0,11] | Różnica: -0,09[-0,23; 0,05] | | Stężenie glukozy w osoczu na czczo (mmol/l) | | Koniec badania | 7,8 | 8,3 | 7,3 | 8,9 | | Średnia zmiana | -1,27 | -1,39 | -2,60 | -0,62 | | Różnica: -0,33 [-1,03; 0,36] | Różnica: -1,66 [-2,37; -0,95] | | Wskaźnik hipoglikemii (na pacjento-rok ekspozycji) | | Ciężka | 0,21 | 0,16 | 0,31 | 0,39 | | Potwierdzona2 | 42,54 | 40,18 | 45,83 | 45,69 | | Stosunek: 1,07 [0,89; 1,28] | Stosunek: 0,98 [0,80; 1,20] | | Nocna potwierdzona2 | 4,41 | 5,86 | 4,14 | 5,93 | | Stosunek: 0,75 [0,59; 0,96] | Stosunek: 0,66 [0,49; 0,88] |
CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczne1 Schemat raz na dobę + insulina aspart w celu pokrycia zapotrzebowania na insulinę posiłkową. 2. Potwierdzoną hipoglikemię zdefiniowano jako epizody potwierdzone na podstawie stężenia glukozy w osoczu <3,1 mmol/l lub na podstawie konieczności udzielenia pomocy pacjentowi. Nocną potwierdzoną hipoglikemię zdefiniowano jako epizody między północą a 6 rano. Tabela 3 Wyniki pochodzące z otwartych badań klinicznych dotyczących cukrzycy typu 2 u pacjentów nieprzyjmujących wcześniej insuliny (rozpoczęcie leczenia insuliną) CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczne | 52 tygodnie leczenia | 26 tygodni leczenia | | Tresiba1 | Insulinaglargine (100 jednostek/ml)1 | Tresiba1 | Insulinaglargine (100 jednostek/ml)1 | | N | 773 | 257 | 228 | 229 | | HbA1c (%) | | Koniec badania | 7,1 | 7,0 | 7,0 | 6,9 | | Średnia zmiana | -1,06 | -1,19 | -1,30 | -1,32 | | Różnica: 0,09 [-0,04; 0,22] | Różnica: 0,04 [-0,11; 0,19] | | Stężenie glukozy w osoczu na czczo (mmol/l) | | Koniec badania | 5,9 | 6,4 | 5,9 | 6,3 | | Średnia zmiana | -3,76 | -3,30 | -3,70 | -3,38 | | Różnica: -0,43 [-0,74; -0,13] | Różnica: -0,42 [-0,78; -0,06] | | Wskaźnik hipoglikemii (na pacjento-rok ekspozycji) | | Ciężka | 0 | 0,02 | 0 | 0 | | Potwierdzona2 | 1,52 | 1,85 | 1,22 | 1,42 | | Stosunek: 0,82 [0,64; 1,04] | Stosunek: 0,86 [0,58; 1,28] | | Nocna potwierdzona2 | 0,25 | 0,39 | 0,18 | 0,28 | | Stosunek: 0,64 [0,42; 0,98] | Stosunek: 0,64 [0,30; 1,37] |
CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczne1. Schemat raz na dobę + metformina inhibitor DPP-IV. 2. Potwierdzoną hipoglikemię zdefiniowano jako epizody potwierdzone na podstawie stężenia glukozy w osoczu <3,1 mmol/l lub na podstawie konieczności udzielenia pomocy pacjentowi. Nocną potwierdzoną hipoglikemię zdefiniowano jako epizody między północą a 6 rano. Tabela 4 Wyniki pochodzące z otwartych badań klinicznych dotyczących cukrzycy typu 2 – po lewej - u pacjentów wcześniej przyjmujących insulinę bazową, po prawej - u pacjentów nieprzyjmujących wcześniej insuliny CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczne | 52 tygodnie leczenia | 26 tygodni leczenia | | Tresiba1 | Insulinaglargine (100 jednostek/ml)1 | Tresiba2 | Sitagliptyna2 | | N | 744 | 248 | 225 | 222 | | HbA1c (%) | | Koniec badania | 7,1 | 7,1 | 7,2 | 7,7 | | Średnia zmiana | -1,17 | -1,29 | -1,56 | -1,22 | | Różnica: 0,08 [-0,05; 0,21] | Różnica: -0,43 [-0,61; -0,24] | | Stężenie glukozy w osoczu na czczo (mmol/l) | | Koniec badania | 6,8 | 7,1 | 6,2 | 8,5 | | Średnia zmiana | -2,44 | -2,14 | -3,22 | -1,39 | | Różnica: -0,29 [-0,65; 0,06] | Różnica: -2,17 [-2,59; -1,74] | | Wskaźnik hipoglikemii (na pacjento-rok ekspozycji) | | Ciężka hipoglikemia | 0,06 | 0,05 | 0,01 | 0 | | Potwierdzona3 | 11,09 | 13,63 | 3,07 | 1,26 | | Stosunek: 0,82 [0,69; 0,99] | Stosunek: 3,81 [2,40; 6,05] | | Nocna potwierdzona3 | 1,39 | 1,84 | 0,52 | 0,30 | | Stosunek: 0,75 [0,58; 0,99] | Stosunek: 1,93 [0,90; 4,10] |
CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczne1 Schemat raz na dobę + insulina aspart w celu pokrycia zapotrzebowania na insulinę posiłkową metformina pioglitazon 2. Schemat raz na dobę metformina SU/glinidy pioglitazon 3. Potwierdzoną hipoglikemię zdefiniowano jako epizody potwierdzone na podstawie stężenia glukozy w osoczu <3,1 mmol/l lub na podstawie konieczności udzielenia pomocy pacjentowi. Nocną potwierdzoną hipoglikemię zdefiniowano jako epizody między północą a 6 rano. Tabela 5 Wyniki pochodzące z otwartego badania klinicznego dotyczącego zmiennego czasu podawania produktu Tresiba w cukrzycy typu 2 CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczne | 26 tygodni leczenia | | Tresiba1 | Tresiba Flex2 | Insulina glargine (100jednostek/ml)3 | | N | 228 | 229 | 230 | | HbA1c (%) | | Koniec badania | 7,3 | 7,2 | 7,1 | | Średnia zmiana | -1,07 | -1,28 | -1,26 | | Różnica: -0,13 [-0,29; 0,03]5 | Różnica: 0,04 [-0,12;0,20] | | Stężenie glukozy w osoczu na czczo (mmol/l) | | Koniec badania | 5,8 | 5,8 | 6,2 | | Średnia zmiana od punktu wyjściowego | -2,91 | -3,15 | -2,78 | | Różnica: -0,05 [-0,45; 0,35]5 | Różnica: -0,42 [-0,82; -0,02] | | Wskaźnik hipoglikemii (na pacjento-rok ekspozycji) | | Ciężka | 0,02 | 0,02 | 0,02 | | Potwierdzona4 | 3,63 | 3,64 | 3,48 | | Stosunek: 1,10 [0,79; 1,52]6 | Stosunek: 1,03 [0,75;1,40] | | Nocna potwierdzona4 | 0,56 | 0,63 | 0,75 | | Stosunek: 1,18 [0,66; 2,12]6 | Stosunek: 0,77 [0,44;1,35] |
CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczne1 Schemat raz na dobę (z głównym posiłkiem wieczorem) + jeden lub dwa z następujących doustnych środków przeciwcukrzycowych: SU, metformina lub inhibitor DPP-4. 2. Elastyczny schemat podawania raz na dobę (odstępy ok. 8-40 godzin między dawkami) + jeden lub dwa z następujących doustnych środków przeciwcukrzycowych: SU, metformina lub inhibitor DPP-4. 3. Schemat raz na dobę + jeden lub dwa z następujących doustnych środków przeciwcukrzycowych: SU, metformina lub inhibitor DPP-4. 4. Potwierdzoną hipoglikemię zdefiniowano jako epizody potwierdzone na podstawie stężenia glukozy w osoczu <3,1 mmol/l lub na podstawie konieczności udzielenia pomocy pacjentowi. Nocną potwierdzoną hipoglikemię zdefiniowano jako epizody między północą a 6 rano. 5. Różnica dla produktu leczniczego Tresiba Flex – Tresiba 6. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczneStosunek dla produktu leczniczego Tresiba Flex/Tresiba W 104-tygodniowym badaniu klinicznym, 57% pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych produktem Tresiba (insuliną degludec) w skojarzeniu z metforminą osiągnęło docelową wartość HbA 1c <7,0%. Pozostali pacjenci zostali włączeni do 26-tygodniowego, otwartego, randomizowanego badania oceniającego skojarzone leczenie z liraglutydem lub pojedynczą dawką insuliny aspart (przyjmowanej z największym posiłkiem). W grupie otrzymującej insulinę degludec w skojarzeniu z liraglutydem, dawka insuliny została zmniejszona o 20% w celu zminimalizowania ryzyka hipoglikemii. Dodanie liraglutydu skutkowało statystycznie istotnym zmniejszeniem stężenia HbA 1c (-0,73 % dla liraglutydu w porównaniu do -0,40% dla komparatora, szacunkowe średnie) oraz masy ciała (-3,03 w porównaniu do 0,72 kg, szacunkowe średnie). CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczneCzęstość występowania hipoglikemii (na pacjento-rok ekspozycji) była statystycznie istotnie niższa po dodaniu liraglutydu niż po dodaniu pojedynczej dawki insuliny aspart (1,0 w porównaniu do 8,15; współczynnik: 0,13; 95% CI: od 0,08 do 0,21). Ponadto, przeprowadzono dwa 64-tygodniowe, kontrolowane, podwójnie zaślepione, randomizowane, w układzie naprzemiennym, prowadzone do osiągnięcia zakładanego celu badania kliniczne z udziałem pacjentów z cukrzycą typu 1 (501 pacjentów) lub typu 2 (721 pacjentów), u których występował przynajmniej jeden czynnik ryzyka hipoglikemii. Pacjenci zostali zrandomizowani do grupy leczonej produktem Tresiba lub insuliną glargine (100 jednostek/ml), a następnie leczenie pacjentów przebiegało w układzie naprzemiennym. Badania oceniały wskaźnik wystąpienia hipoglikemii podczas leczenia produktem Tresiba w porównaniu do leczenia insuliną glargine (100 jednostek/ml) (Tabela 6). CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczneTabela 6 Wyniki pochodzące z podwójnie zaślepionych, prowadzonych w układzie naprzemiennym badań klinicznych w cukrzycy typu 1 i cukrzycy typu 2 CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczne | Cukrzyca typu 1 | Cukrzyca typu 2 | | Tresiba1 | Insulina glargine (100 jednostek/ml)1 | Tresiba2 | Insulina glargine (100 jednostek/ml)2 | | N | 501 | 721 | | HbA1c (%) | | Punkt wyjściowy | 7,6 | 7,6 | | Koniec leczenia | 6,9 | 6,9 | 7,1 | 7,0 | | Stężenie glukozy w osoczu na czczo (mmol/l) | | Punkt wyjściowy | 9,4 | 7,6 | | Koniec leczenia | 7,5 | 8,4 | 6,0 | 6,1 | | Wskaźnik ciężkiej hipoglikemii3 | | Okres badania4 | 0,69 | 0,92 | 0,05 | 0,09 | | Stosunek: 0,65 [0,48; 0,89] | Stosunek: 0,54 [0,21; 1,42] | | Wskaźnik ciężkiej lub objawowej hipoglikemii potwierdzonej na podstawie stężenia glukozy we krwi3,5 | | Okres badania4 | 22,01 | 24,63 | 1,86 | 2,65 | | Stosunek: 0,89 [0,85; 0,94] | Stosunek: 0,70 [0,61; 0,80] | | Wskaźnik ciężkiej lub objawowej nocnej hipoglikemii potwierdzonej na podstawie stężenia glukozy we krwi3.5 | | Okres badania4 | 2,77 | 4,29 | 0,55 | 0,94 | | Stosunek: 0,64 [0,56; 0,73] | Stosunek: 0,58 [0,46; 0,74] |
CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczne1 Schemat raz na dobę + insulina aspart w celu pokrycia zapotrzebowania na insulinę posiłkową. 2. Schemat raz na dobę ± doustne leki przeciwcukrzycowe (dowolne skojarzone leczenie z metforminą, inhibitorem dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4), inhibitorem alfa-glukozydazy, tiazolidynedionami oraz inhibitorem sodowo-glukozowego kotransportera-2). 3. Na pacjento-rok ekspozycji. 4. Epizody pojawiające się od 16 tygodnia w każdym z okresów leczenia 5. Objawowa hipoglikemia potwierdzona na podstawie stężenia glukozy we krwi („blood glucose”, BG) zdefiniowano jako epizody potwierdzone na podstawie stężenia glukozy w osoczu <3,1 mmol/l z objawami odpowiadającymi hipoglikemii. Nocną potwierdzoną hipoglikemię zdefiniowano jako epizody między północą a 6 rano. Ocena parametrów układu sercowo-naczyniowego DEVOTE to randomizowane, podwójnie zaślepione oraz zależne od wystąpienia incydentu badanie kliniczne z medianą czasu trwania wynoszącą 2 lata, porównujące bezpieczeństwo sercowo- naczyniowe produktu leczniczego Tresiba versus insulina glargine (100 jednostek/ml) u 7637 pacjentów z cukrzycą typu 2 i wysokim ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamicznePierwszorzędowym punktem końcowym był czas od randomizacji do wystąpienia pierwszego poważnego zdarzenia sercowo-naczyniowego (3-składowe MACE): zgonu sercowo-naczyniowego, niezakończonego zgonem zawału serca, niezakończonego zgonem udaru mózgu. Badanie to zostało zaprojektowane w celu wykazania równoważności produktu leczniczego Tresiba w porównaniu do insuliny glargine w zakresie wykluczenia określonego marginesu ryzyka (1,3) dla współczynnika ryzyka (HR, ang. hazard ratio) wystąpienia MACE. Bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe produktu leczniczego Tresiba w porównaniu do insuliny glargine zostało potwierdzone (HR 0,91 [0,78; 1,06]) (Rysunek 2). Wyniki analizy przeprowadzonej w podgrupach (uwzględniono np. płeć, czas trwania cukrzycy, sercowo-naczyniowe czynniki ryzyka oraz wcześniejszy schemat dawkowania insuliny) były zgodne z pierwotnym założeniem. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczne| (95% CI) | N (%) | N (%) | | 0,91 (0,78-1,06) | 325 (8,51) | 356 (9,32) | | 0,96 (0,76-1,21) | 136 (3,56) | 142 (3,72) | | 0,90 (0,65-1,23) | 71 (1,86) | 79 (2,07) | | 0,85 (0,68-1,06) | 144 (3,77) | 169 (4,43) | | 0,91 (0,75-1,11) | 202 (5,29) | 221 (5,79) |
CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczneWspółczynnik ryzyka Insulina degludec Insulina glargine Pierwszorzędowy punkt końcowy (3 składowe MACE) Zgon sercowo-naczyniowy Niezakończony zgonem udar mózgu Niezakończony zgonem zawał serca Zgon z jakiegokolwiek powodu CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczneCHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczne0,7 0,9 1 1,1 1,3 Przewaga insuliny degludec Przewaga insuliny glargine N: Liczba uczestników badania z pierwszym potwierdzonym przez EAC incydentem, który wystąpił w czasie trwania badania. %: Procent uczestników badania z pierwszym potwierdzonym przez EAC incydentem w stosunku do liczby zrandomizowanych uczestników badania. EAC: Komisja oceniająca incydent. CV: Sercowo-naczyniowy. MI: Zawał serca. CI: 95% przedział ufności. Rysunek 2 Wykres drzewkowy uwzględniający analizę 3 składowego MACE oraz poszczególnych punktów końcowych (incydenty sercowo-naczyniowe) w badaniu DEVOTE Wyjściowa wartość HbA 1c w obu grupach wynosiła 8,4%, a po 2 latach wartość HbA 1c w obu grupach (pacjenci leczeni produktem leczniczym Tresiba oraz insuliną glargine) wynosiła 7,5 %. Produkt leczniczy Tresiba wykazał przewagę nad insuliną glargine poprzez niższy wskaźnik wystąpienia ciężkich przypadków hipoglikemii oraz niższy odsetek pacjentów doświadczających ciężkiej hipoglikemii. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczneWskaźnik wystąpienia ciężkiej hipoglikemii nocnej był znacznie niższy dla produktu leczniczego Tresiba w porównaniu do insuliny glargine (Tabela 7). Tabela 7 Wyniki badania klinicznego DEVOTE CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczne | Tresiba1 | Insulina glargine (100 jednostek/ml)1 | | N | 3818 | 3819 | | Wskaźnik hipoglikemii (na 100 pacjento-lat obserwacji) | | Ciężka | 3,70 | 6,25 | | Stosunek: 0,60 [0,48; 0,76] |
CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczne| Ciężka nocna2 | 0,65 | 1,40 | | Stosunek: 0,47 [0,31; 0,73] | | Odsetek pacjentów z hipoglikemią (procent pacjentów) | | Ciężka | 4,9 | 6,6 | | Iloraz szans: 0,73 [0,60; 0,89] |
CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczne1 Dodatkowo do standardowego leczenia cukrzycy oraz chorób sercowo-naczyniowych. 2. Ciężka hipoglikemia nocna została zdefiniowana jako zdarzenie, które wystąpiło pomiędzy północą a 6 rano. Ciąża Produkt Tresiba badano w trakcie otwartego, randomizowanego badania klinicznego z grupą kontrolną przyjmującą aktywne leczenie; w trakcie badania kobiety z cukrzycą typu 1 będące w ciąży leczono w schemacie baza-bolus z zastosowaniem produktu Tresiba (92 kobiety) lub insuliny detemir (96 kobiet) jako insuliny bazowej, oba produkty w skojarzeniu z insuliną aspart jako insuliną posiłkową (EXPECT). Produkt Tresiba był równoważny w porównaniu z insuliną detemir, co określono na podstawie pomiaru stężenia HbA 1c dokonanego podczas ostatniej przed porodem planowej wizyty związanej z pomiarem HbA 1c , która miała miejsce po 16 tygodniu ciąży. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamicznePonadto, nie zaobserwowano różnic między grupami terapeutycznymi w zakresie kontroli glikemii w czasie ciąży (zmiana stężenia HbA 1c , stężenia glukozy w osoczu na czczo i stężenia glukozy w osoczu po posiłku). Nie zaobserwowano klinicznie istotnych różnic dotyczących produktu Tresiba i insuliny detemir w zakresie punktów końcowych dotyczących bezpieczeństwa stosowania produktu u matki: hipoglikemia, poród przedwczesny i zdarzenia niepożądane podczas ciąży. Stan przedrzucawkowy zgłoszono u 12 pacjentek leczonych produktem Tresiba (13,2%) i u 7 pacjentek (7,4%) leczonych insuliną detemir. Nieplanowane cięcie cesarskie przeprowadzono u 23 pacjentek (25,3%) leczonych produktem Tresiba i u 15 pacjentek (16,0%) leczonych insuliną detemir. Większość zdarzeń niepożądanych zgłoszonych w obu grupach miała charakter nieciężki, umiarkowane nasilenie i mało prawdopodobny związek z badanym produktem, a ich wynik określono jako „wyzdrowienie/ustąpienie”. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczneNie zgłoszono żadnych zgonów u pacjentek zrandomizowanych do udziału w badaniu. Nie zgłoszono żadnego przypadku śmierci okołoporodowej ani śmierci w okresie noworodkowym. Nie zaobserwowano klinicznie istotnych różnic pomiędzy produktem Tresiba a insuliną detemir w zakresie punktów końcowych związanych z ciążą (wczesna śmierć płodu, obecność poważnych wad płodu, hipoglikemia u noworodka, śmierć okołoporodowa, śmierć w okresie noworodkowym, makrosomia płodu, większa masa ciała płodu niż wskazywałby na to wiek ciążowy oraz działania niepożądane u niemowląt w okresie 30 dni od urodzenia). Dzieci i młodzież Europejska Agencja Leków uchyliła obowiązek dołączania wyników badań produktu leczniczego Tresiba dla: noworodków i niemowląt w wieku od urodzenia do 12 miesięcy z cukrzycą typu 1 i dzieci w wieku od urodzenia do 10 lat z cukrzycą typu 2, pod warunkiem, że choroba lub stan, do leczenia którego przeznaczony jest konkretny produkt leczniczy, nie wystąpił w określonej podgrupie dzieci (patrz punkt 4.2, który zawiera informacje na temat zastosowań w pediatrii); Skuteczność oraz bezpieczeństwo stosowania produktu leczniczego Tresiba badano w 26- tygodniowym, kontrolowanym, randomizowanym w stosunku 1:1 badaniu klinicznym, przeprowadzonym wśród dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 (liczba pacjentów, n=350) i przedłużonym o kolejne 26 tygodni (n=280). CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczneProdukt leczniczy Tresiba stosowano u 43 dzieci w wieku od 1 do 5 lat, 70 dzieci w wieku od 6 do 11 lat oraz 61 nastolatków w wieku od 12 do 17 lat. Podawanie produktu leczniczego Tresiba raz na dobę spowodowało podobne obniżenie HbA 1c w 52. tygodniu oraz większe obniżenie glikemii na czczo w stosunku do wartości wyjściowej, w porównaniu do leku porównawczego, insuliny detemir podawanej raz lub dwa razy na dobę. Wyniki te osiągnięto po obniżeniu o 30% dawki dobowej produktu leczniczego Tresiba w stosunku do insuliny detemir. Częstość występowania (na pacjento-rok ekspozycji) ciężkiej hipoglikemii (definicja ISPAD; 0,51 w porównaniu do 0,33), potwierdzonej hipoglikemii (57,71 w porównaniu do 54,05) oraz nocnej potwierdzonej hipoglikemii (6,03 w porównaniu do 7,60) była porównywalna dla produktu leczniczego Tresiba i insuliny detemir. W obu grupach terapeutycznych, u dzieci w wieku od 6 do 11 lat stwierdzono większy wskaźnik potwierdzonej hipoglikemii niż w innych grupach wiekowych. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakodynamiczneWśród dzieci w wieku od 6 do 11 lat leczonych produktem leczniczym Tresiba stwierdzono większy wskaźnik ciężkiej hipoglikemii. Częstość występowania ciężkiej hipoglikemii z ketozą była znacząco niższa w grupie leczonej produktem leczniczym Tresiba, w porównaniu do grupy leczonej insuliną detemir (0,68 i 1,09, odpowiednio). Nie odnotowano kwestii bezpieczeństwa dotyczących produktu leczniczego Tresiba w odniesieniu do zdarzeń niepożądanych i standardowych parametrów bezpieczeństwa. Rozwój przeciwciał był niewielki i nie miał znaczenia klinicznego. Dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u nastoletnich pacjentów z cukrzycą typu 2 zostały ekstrapolowane z danych dotyczących młodzieży i dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 1 oraz dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 2. Uzyskane wyniki uzasadniają stosowanie produktu leczniczego Tresiba u nastoletnich pacjentów z cukrzycą typu 2. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakokinetyczne5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie Po wstrzyknięciu podskórnym formowane są rozpuszczalne i stabilne multiheksamery, tworzące źródło insuliny w tkance podskórnej. Monomery insuliny degludec stopniowo oddzielają się od multiheksamerów, co powoduje powolne i ciągłe dostarczanie insuliny degludec do krwiobiegu. Osiągnięcie stanu równowagi dynamicznej w osoczu następuje po 2–3 dniach podawania produktu leczniczego Tresiba raz na dobę. Przy podawaniu raz na dobę w czasie 24-godzin stężenie insuliny degludec było równo rozłożone w pierwszych i drugich 12 godzinach. Stosunek między AUC IDeg,0-12h,SS i AUC IDeg,τ,SS wynosił 0,5. Dystrybucja Powinowactwo insuliny degludec do albuminy surowicy odpowiada wiązaniu białek osocza >99% w ludzkim osoczu. Metabolizm Rozpad insuliny degludec przebiega podobnie do rozpadu insuliny ludzkiej; wszystkie powstające metabolity są nieaktywne. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakokinetyczneEliminacja Okres półtrwania produktu leczniczego Tresiba po podaniu pod skórę zależy od szybkości wchłaniania z tkanki podskórnej. Okres półtrwania produktu leczniczego Tresiba wynosi 25 godzin niezależnie od dawki. Liniowość Obserwuje się proporcjonalną całkowitą ekspozycję po podaniu podskórnym w zakresie dawek terapeutycznych. W bezpośrednim porównaniu wymagania biorównoważności są spełnione dla produktu leczniczego Tresiba 100 jednostek/ml oraz Tresiba 200 jednostek/ml (na podstawie AUC IDeg,τ,SS oraz C maks.,IDeg,SS ). Płeć Nie zaobserwowano różnic we właściwościach farmakokinetycznych tego produktu leczniczego w zależności od płci. Podeszły wiek, rasa, zaburzenia czynności nerek i wątroby Nie zaobserwowano różnic we właściwościach farmakokinetycznych insuliny degludec między pacjentami w podeszłym wieku a młodszymi dorosłymi, między pacjentami różnych ras oraz między pacjentami z zaburzeniem czynności nerek lub wątroby a osobami zdrowymi. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Właściwości farmakokinetyczneDzieci i młodzież Właściwości farmakokinetyczne insuliny degludec u dzieci (1–11 lat) i młodzieży (12–18 lat) po osiągnięciu stanu równowagi były równoważne z tymi zaobserwowanymi u dorosłych z cukrzycą typu 1. Całkowita ekspozycja po podaniu jednej dawki była jednakże większa u dzieci i młodzieży niż u dorosłych z cukrzycą typu 1. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Dane niekliniczne, wynikające z konwencjonalnych badań farmakologicznych dotyczących bezpieczeństwa, badań toksyczności po podaniu wielokrotnym, rakotwórczości oraz toksycznego wpływu na rozród, nie ujawniają zagrożenia dla człowieka. Stosunek potencjału mitogenicznego do metabolicznego dla insuliny degludec jest podobny jak dla insuliny ludzkiej. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Dane farmaceutyczne6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Glicerol Metakrezol Fenol Octan cynku Kwas solny (do dostosowania pH) Wodorotlenek sodu (do dostosowania pH) Woda do wstrzykiwań 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie mieszać tego produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi. Substancje dodawane do produktu leczniczego Tresiba mogą spowodować rozkład insuliny degludec. Nie wolno dodawać produktu leczniczego Tresiba do płynów infuzyjnych. 6.3 Okres ważności 30 miesięcy. Tresiba, 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu Po pierwszym otwarciu lub doraźny zapas: przechowywać przez maksymalnie 8 tygodni. Nie przechowywać w temperaturze powyżej 30°C. Można przechowywać w lodówce (2 C – 8 C). W celu ochrony przed światłem, nakładać nasadkę na wstrzykiwacz. Tresiba, 200 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu Po pierwszym otwarciu lub doraźny zapas: przechowywać przez maksymalnie 8 tygodni. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Dane farmaceutyczneNie przechowywać w temperaturze powyżej 30°C. Można przechowywać w lodówce (2 C – 8 C). W celu ochrony przed światłem, nakładać nasadkę na wstrzykiwacz. Tresiba, 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie Po pierwszym otwarciu lub doraźny zapas: przechowywać przez maksymalnie 8 tygodni. Nie przechowywać w temperaturze powyżej 30°C. Nie przechowywać w lodówce. Przechowywać wkłady w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Tresiba, 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu Przed pierwszym użyciem Przechowywać w lodówce (2 C – 8 C). Nie zamrażać. Przechowywać z dala od elementu chłodzącego. W celu ochrony przed światłem, nakładać nasadkę na wstrzykiwacz. Tresiba, 200 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu Przed pierwszym użyciem Przechowywać w lodówce (2 C – 8 C). Nie zamrażać. Przechowywać z dala od elementu chłodzącego. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Dane farmaceutyczneW celu ochrony przed światłem, nakładać nasadkę na wstrzykiwacz. Tresiba, 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie Przed pierwszym użyciem Przechowywać w lodówce (2 C – 8 C). Nie zamrażać. Przechowywać z dala od elementu chłodzącego. Przechowywać wkłady w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem. Warunki przechowywania produktu leczniczego po pierwszym otwarciu, patrz punkt 6.3. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Tresiba, 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu 3 ml roztworu we wkładzie (szkło typu 1) wyposażonym w tłok (halobutyl) i laminowany gumowy korek (halobutyl/poliizopren) w wielodawkowym, jednorazowym fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu wykonanym z polipropylenu. Wielkości opakowań: 1 (z igłami lub bez), 5 (bez igieł) i opakowanie zbiorcze zawierające 10 (2 opakowania po 5) (bez igieł) fabrycznie napełnionych wstrzykiwaczy. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Dane farmaceutyczneTresiba, 200 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu 3 ml roztworu we wkładzie (szkło typu 1) wyposażonym w tłok (halobutyl) i laminowany gumowy korek (halobutyl/poliizopren) w wielodawkowym, jednorazowym fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu wykonanym z polipropylenu. Wielkości opakowań: 1 (z igłami lub bez), 2 (bez igieł), 3 (bez igieł), 5 (bez igieł) i opakowanie zbiorcze zawierające 6 (2 opakowania po 3) (bez igieł) fabrycznie napełnionych wstrzykiwaczy. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. Tresiba, 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie 3 ml roztworu we wkładzie (szkło typu 1) wyposażonym w tłok (halobutyl) i laminowany gumowy korek (halobutyl/poliizopren) w kartonowym opakowaniu. Wielkości opakowań: 5 i 10 wkładów. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Dane farmaceutyczne6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Ten produkt leczniczy może być stosowany tylko przez jedną osobę. Nie wolno go ponownie napełniać. Nie wolno stosować produktu leczniczego Tresiba, jeśli roztwór nie jest przejrzysty i bezbarwny. Nie wolno stosować produktu leczniczego Tresiba, jeśli był on zamrożony. Zawsze przed każdym wstrzyknięciem należy założyć nową igłę. Igły nie mogą być używane wielokrotnie. Pacjent powinien wyrzucić igłę po każdym wstrzyknięciu. W przypadku zablokowania się igły, pacjent musi postępować zgodnie z instrukcjami umieszczonymi w załączonej do opakowania ulotce dla pacjenta. Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami. Szczegółowe instrukcje dotyczące stosowania, patrz ulotka dla pacjenta. Produkt leczniczy Tresiba w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu jest dostępny w dwóch mocach. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Dane farmaceutyczneInformacja „Tresiba 100 jednostek/ml” lub „Tresiba 200 jednostek/ml” jest w sposób czytelny umieszczona na etykiecie oraz opakowaniu zewnętrznym wstrzykiwacza. Tresiba, 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu Opakowanie zewnętrzne oraz etykieta produktu leczniczego Tresiba 100 jednostek/ml jest w kolorze jasnozielonym. Fabrycznie napełniony wstrzykiwacz (FlexTouch) przeznaczony jest do stosowania z igłami do wstrzykiwań NovoFine lub NovoTwist o długości do 8 mm. Dostarcza od 1 do 80 jednostek w odstępie co 1 jednostkę. Należy przestrzegać szczegółowych instrukcji stosowania dołączonych do fabrycznie napełnionego wstrzykiwacza. Tresiba, 200 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań w fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu Opakowanie zewnętrzne oraz etykieta produktu leczniczego Tresiba 200 jednostek/ml jest w kolorze ciemnozielonym z motywem pasków. CHPL leku Tresiba, roztwór do wstrzykiwań, 200 j./ml Dane farmaceutyczneNa opakowaniu zewnętrznym oraz etykiecie tego produktu leczniczego w czerwonym polu została umieszczona informacja o jego mocy. Fabrycznie napełniony wstrzykiwacz (FlexTouch) przeznaczony jest do stosowania z igłami do wstrzykiwań NovoFine lub NovoTwist o długości do 8 mm. Dostarcza od 2 do 160 jednostek w odstępie co 2 jednostki. Należy przestrzegać szczegółowych instrukcji stosowania dołączonych do fabrycznie napełnionego wstrzykiwacza. Tresiba, 100 jednostek/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie Wkład (Penfill) jest przeznaczony do stosowania z systemami podawania insuliny firmy Novo Nordisk (urządzenia do wielokrotnego stosowania, niedołączone do opakowania) i igłami do wstrzykiwań NovoFine lub NovoTwist o długości do 8 mm. Należy przestrzegać szczegółowych instrukcji stosowania dołączonych do opakowania systemu do podawania insuliny. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Xultophy 100 jednostek/ml + 3,6 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań. 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY 1 ml roztworu zawiera 100 jednostek insuliny degludec* i 3,6 mg liraglutydu*. *Otrzymywane w Saccharomyces cerevisiae w wyniku rekombinacji DNA. Jeden fabrycznie napełniony wstrzykiwacz zawiera 300 jednostek insuliny degludec i 10,8 mg liraglutydu w 3 ml roztworu. Jedna dawka jednostkowa zawiera 1 jednostkę insuliny degludec i 0,036 mg liraglutydu. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Roztwór do wstrzykiwań. Przezroczysty, bezbarwny, izotoniczny roztwór. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Wskazania do stosowania4.1 Wskazania do stosowania Produkt leczniczy Xultophy jest wskazany do stosowania u dorosłych z niedostatecznie kontrolowaną cukrzycą typu 2 w celu poprawy kontroli glikemii w połączeniu z dietą i wysiłkiem fizycznym, w skojarzeniu z innymi doustnymi produktami leczniczymi stosowanymi w terapii cukrzycy. Wyniki badań uwzględniające leczenie skojarzone, wpływ na kontrolę glikemii oraz badane populacje, patrz punkty 4.4, 4.5 oraz 5.1. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Dawkowanie4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie Produkt leczniczy Xultophy jest podawany raz na dobę we wstrzyknięciu podskórnym. Produkt Xultophy może być podawany o dowolnej porze dnia, najlepiej o tej samej porze każdego dnia. Dawkowanie produktu Xultophy ustalane jest indywidualnie zgodnie z zapotrzebowaniem pacjenta. Zaleca się optymalizację kontroli glikemii poprzez dostosowanie dawki na podstawie stężenia glukozy w osoczu na czczo. Dostosowanie dawki produktu może być konieczne w przypadku, gdy pacjenci zwiększają aktywność fizyczną, zmieniają dotychczas stosowaną dietę lub z powodu chorób współistniejących. Pacjentom, którzy zapomnieli o przyjęciu dawki, zaleca się jak najszybsze jej przyjęcie, a następnie powrót do ustalonego schematu dawkowania raz na dobę. Zawsze należy zapewnić co najmniej 8-godzinną przerwę pomiędzy wstrzyknięciami. Dotyczy to również przypadków, gdy podanie produktu leczniczego o tej samej porze dnia nie jest możliwe. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml DawkowanieProdukt leczniczy Xultophy podawany jest w dawkach jednostkowych. Jedna dawka jednostkowa zawiera 1 jednostkę insuliny degludec i 0,036 mg liraglutydu. Za pomocą fabrycznie napełnionego wstrzykiwacza można podać od 1 do 50 dawek jednostkowych w jednym wstrzyknięciu w odstępie co 1 dawkę jednostkową. Maksymalna dawka dobowa produktu Xultophy to 50 dawek jednostkowych (50 jednostek insuliny degludec i 1,8 mg liraglutydu). Licznik dawki na wstrzykiwaczu pokazuje liczbę dawek jednostkowych. Uzupełnienie leczenia doustnymi lekami hipoglikemizującymi Zalecana dawka początkowa produktu Xultophy to 10 dawek jednostkowych (10 jednostek insuliny degludec i 0,36 mg liraglutydu). Produkt Xultophy może być dołączony do dotychczasowego doustnego leczenia przeciwcukrzycowego. W przypadku dołączenia produktu Xultophy do leczenia pochodną sulfonylomocznika należy rozważyć zmniejszenie dawki sulfonylomocznika (patrz punkt 4.4). CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml DawkowanieZmiana z dotychczasowego leczenia agonistą receptora GLP-1 Przed rozpoczęciem stosowania produktu Xultophy należy zaprzestać leczenia agonistami receptora GLP-1. W przypadku zmiany z dotychczasowego leczenia agonistą receptora GLP-1, zalecana dawka początkowa produktu Xultophy to 16 dawek jednostkowych (16 jednostek insuliny degludec i 0,6 mg liraglutydu) (patrz punkt 5.1). Nie należy przekraczać zalecanej dawki początkowej. W przypadku zmiany leczenia z długodziałającego agonisty receptora GLP-1 (np. podawanego raz w tygodniu), należy wziąć pod uwagę jego przedłużone działanie. Rozpoczęcie leczenia produktem leczniczym Xultophy powinno nastąpić w momencie planowanego przyjęcia następnej dawki długodziałającego agonisty receptora GLP-1. Zaleca się ścisłe monitorowanie stężenia glukozy we krwi w czasie zmiany i przez kilka tygodni po zmianie leczenia. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml DawkowanieZmiana z dotychczasowego jakiegokolwiek schematu leczenia insuliną, który zawiera insulinę bazową Przed rozpoczęciem stosowania produktu Xultophy należy przerwać leczenie innymi insulinami. W przypadku zmiany z jakiegokolwiek dotychczasowego schematu leczenia insuliną, który zawiera insulinę bazową, zalecana dawka początkowa produktu Xultophy to 16 dawek jednostkowych (16 jednostek insuliny degludec i 0,6 mg liraglutydu) (patrz punkty 4.4 i 5.1). Nie należy przekraczać zalecanej dawki początkowej, a w wybranych przypadkach można ją zmniejszyć, aby uniknąć hipoglikemii. W czasie zmiany stosowanego rodzaju insuliny i przez kilka tygodni po zmianie zaleca się ścisłe monitorowanie stężenia glukozy we krwi. Szczególne grupy pacjentów Pacjenci w podeszłym wieku (w wieku ≥ 65 lat) Produkt leczniczy Xultophy może być stosowany u pacjentów w podeszłym wieku. Zaleca się intensywne monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz dostosowanie dawki do indywidualnych potrzeb pacjenta. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml DawkowanieZaburzenia czynności nerek W przypadku stosowania produktu Xultophy u pacjentów z łagodnymi, umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek zaleca się intensywne monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz dostosowanie dawki insuliny do indywidualnych potrzeb. Produkt Xultophy nie może być zalecany do stosowania u pacjentów z chorobą nerek w stadium końcowym (patrz punkty 5.1 oraz 5.2). Zaburzenia czynności wątroby Produkt leczniczy Xultophy może być stosowany u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby. Należy zintensyfikować monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz dostosować dawkę insuliny indywidualnie. Ze względu na zawartość liraglutydu, stosowanie produktu leczniczego Xultophy nie jest wskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 5.2). Dzieci i młodzież Stosowanie produktu leczniczego Xultophy u dzieci i młodzieży nie jest wskazane. Sposób podawania Produkt leczniczy Xultophy należy podawać tylko podskórnie. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml DawkowanieProduktu Xultophy nie wolno podawać dożylnie ani domięśniowo. Produkt leczniczy Xultophy podaje się we wstrzyknięciu podskórnym przez wstrzyknięcie w udo, ramię lub okolicę brzucha. Miejsca wstrzyknięć należy zmieniać w obrębie tego samego obszaru w celu zmniejszenia ryzyka lipodystrofii i amyloidozy skórnej (patrz punkty 4.4 i 4.8). Dalsze wskazówki dotyczące podawania produktu znajdują się w punkcie 6.6. Produktu leczniczego Xultophy nie można pobierać do strzykawki z wkładu fabrycznie napełnionego wstrzykiwacza (patrz punkt 4.4). Pacjenci powinni zostać poinstruowani, aby za każdym razem używać nowej igły. Wielokrotne używanie igieł zwiększa ryzyko blokowania się igieł, co może doprowadzić do podania za małej lub zbyt dużej dawki produktu. W przypadku zablokowania się igły, pacjenci muszą postępować zgodnie z instrukcjami umieszczonymi w dołączonej do opakowania ulotce dla pacjenta (patrz punkt 6.6). CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Przeciwwskazania4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na jedną lub obydwie substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Specjalne środki ostrozności4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Produktu Xultophy nie należy stosować u pacjentów z cukrzycą typu 1 ani w leczeniu cukrzycowej kwasicy ketonowej. Hipoglikemia Hipoglikemia może wystąpić, jeśli dawka produktu Xultophy jest zbyt duża w stosunku do zapotrzebowania. Do hipoglikemii może doprowadzić pominięcie posiłku lub nieplanowany duży wysiłek fizyczny. W przypadku skojarzonego leczenia z pochodną sulfonylomocznika ryzyko hipoglikemii można zmniejszyć, zmniejszając dawkę pochodnej sulfonylomocznika. W przypadku współistniejących chorób nerek, wątroby lub chorób mających wpływ na nadnercza, przysadkę albo tarczycę, może być konieczna zmiana dawki produktu Xultophy. U pacjentów, u których kontrola glikemii znacząco się poprawiła (np. w wyniku intensyfikacji leczenia), mogą zmieniać się typowe dla nich objawy zapowiadające hipoglikemię, o czym muszą zostać poinformowani. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Specjalne środki ostroznościU pacjentów długo chorujących na cukrzycę objawy zapowiadające hipoglikemię mogą nie występować (patrz punkt 4.8). Przedłużone działanie produktu leczniczego Xultophy może opóźnić ustąpienie hipoglikemii. Hiperglikemia Nieodpowiednie dawkowanie i (lub) przerwanie leczenia przeciwcukrzycowego może prowadzić do hiperglikemii i potencjalnie do śpiączki hiperosmolarnej. W przypadku przerwania leczenia produktem Xultophy należy upewnić się, że zalecenia dotyczące rozpoczęcia alternatywnego leczenia przeciwcukrzycowego są przestrzegane przez pacjenta. Ponadto, do wystąpienia hiperglikemii, a tym samym do zwiększenia zapotrzebowania na leki przeciwcukrzycowe mogą przyczynić się choroby współistniejące, zwłaszcza zakażenia. Zwykle pierwsze objawy hiperglikemii rozwijają się stopniowo w ciągu kilku godzin lub dni. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Specjalne środki ostroznościSą to: wzmożone pragnienie, częstsze oddawanie moczu, nudności, wymioty, senność, zaczerwieniona sucha skóra, suchość w ustach i utrata apetytu oraz zapach acetonu w wydychanym powietrzu. W przypadku ciężkiej hiperglikemii należy rozważyć podanie szybko działającej insuliny. Nieleczona hiperglikemia może prowadzić do wystąpienia śpiączki hiperosmolarnej i (lub) cukrzycowej kwasicy ketonowej, która zagraża życiu. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Pacjentów należy poinformować o konieczności ciągłego zmieniania miejsca wstrzyknięcia, w celu zmniejszenia ryzyka lipodystrofii i amyloidozy skórnej. Po wstrzyknięciu insuliny w obszarze występowania takich odczynów, może być opóźnione wchłanianie insuliny i pogorszona możliwość kontroli glikemii. Zgłaszano, że nagła zmiana miejsca wstrzyknięcia na obszar niedotknięty zmianami skutkuje wystąpieniem hipoglikemii. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Specjalne środki ostroznościPo zmianie miejsca wstrzyknięcia z obszaru występowania takich odczynów na obszar niedotknięty zmianami zaleca się kontrolę stężenia glukozy we krwi; można też rozważyć dostosowanie dawki leków przeciwcukrzycowych. Stosowanie pioglitazonu w skojarzeniu z insulinowymi produktami leczniczymi Zgłaszane były przypadki niewydolności serca związane z leczeniem pioglitazonem w skojarzeniu z insulinowymi produktami leczniczymi, które dotyczyły w szczególności pacjentów obciążonych czynnikami ryzyka rozwoju niewydolności serca. Należy brać to pod uwagę w przypadku rozważania leczenia skojarzonego pioglitazonem i produktem leczniczym Xultophy. Jeśli stosuje się leczenie skojarzone, należy obserwować, czy u pacjentów pojawiają się przedmiotowe i podmiotowe objawy niewydolności serca, zwiększenie masy ciała i obrzęki. Należy zaprzestać stosowania pioglitazonu w przypadku nasilenia się objawów niepożądanych ze strony serca. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Specjalne środki ostroznościZaburzenia narządu wzroku Intensyfikacja leczenia insuliną, która jest jednym ze składników produktu Xultophy, w połączeniu z szybką poprawą kontroli glikemii może powodować czasowe nasilenie objawów retinopatii cukrzycowej, podczas gdy długotrwała poprawa kontroli glikemii zmniejsza ryzyko postępu retinopatii cukrzycowej. Powstawanie przeciwciał Podawanie produktu Xultophy może spowodować powstanie przeciwciał skierowanych przeciwko insulinie degludec i (lub) liraglutydowi. W rzadkich przypadkach obecność takich przeciwciał może wymagać dostosowania dawki produktu Xultophy w celu zmniejszenia skłonności do występowania hiperglikemii lub hipoglikemii. U bardzo nielicznych pacjentów leczonych produktem Xultophy doszło do wytworzenia swoistych przeciwciał skierowanych przeciwko insulinie degludec, przeciwciał wchodzących w reakcje krzyżowe z insuliną ludzką lub przeciwciał przeciwko liraglutydowi. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Specjalne środki ostroznościWytworzenie przeciwciał nie miało związku ze zmniejszeniem skuteczności produktu leczniczego Xultophy. Ostre zapalenie trzustki Podczas stosowania agonistów receptora GLP-1, w tym liraglutydu, obserwowano występowanie ostrego zapalenia trzustki. Pacjentów należy poinformować o charakterystycznych objawach ostrego zapalenia trzustki. W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki należy zaprzestać stosowania produktu Xultophy; po potwierdzeniu ostrego zapalenia trzustki leczenie produktem Xultophy nie powinno być wznawiane. Zdarzenia niepożądane związane z tarczycą W badaniach klinicznych z zastosowaniem agonistów receptora GLP-1, w tym liraglutydu, odnotowano działania niepożądane związane z tarczycą, takie jak powiększenie tarczycy, szczególnie u pacjentów z istniejącymi wcześniej chorobami tarczycy. Dlatego w tej grupie pacjentów należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Xultophy. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Specjalne środki ostroznościNieswoiste zapalenie jelit i gastropareza cukrzycowa Brak danych klinicznych dotyczących stosowania produktu leczniczego Xultophy u pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit i gastroparezą cukrzycową. W związku z tym nie zaleca się stosowania produktu Xultophy u tych pacjentów. Odwodnienie W badaniach klinicznych z zastosowaniem agonistów receptora GLP-1, w tym liraglutydu będącego składnikiem produktu leczniczego Xultophy, odnotowano przypadki występowania przedmiotowych i podmiotowych objawów odwodnienia, w tym zaburzenia czynności nerek i ostrej niewydolności nerek. Pacjenci leczeni produktem Xultophy powinni zostać poinformowani o ryzyku odwodnienia w związku z działaniami niepożądanymi dotyczącymi żołądka i jelit oraz o konieczności zapobiegania niedoborom płynów w organizmie. Unikanie błędów w leczeniu Pacjenci muszą zostać poinformowani o konieczności sprawdzania etykiety wstrzykiwacza przed każdym wstrzyknięciem, aby uniknąć przypadkowego pomylenia produktu Xultophy z innymi przeciwcukrzycowymi produktami leczniczymi podawanymi we wstrzyknięciach. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Specjalne środki ostroznościPacjenci muszą sprawdzić ilość wybranych jednostek na liczniku dawki wstrzykiwacza. Dlatego, aby samodzielnie podać lek, pacjenci muszą być w stanie odczytać licznik dawek na wstrzykiwaczu. Osoby niewidome lub niedowidzące muszą zostać poinformowane, że zawsze podczas korzystania ze wstrzykiwacza powinny uzyskać pomoc osoby dobrze widzącej i przeszkolonej w zakresie używania fabrycznie napełnionego wstrzykiwacza z lekiem. W celu uniknięcia błędów w dawkowaniu oraz ewentualnego przedawkowania, ani pacjenci ani fachowy personel medyczny nigdy nie powinni używać strzykawki w celu pobrania produktu leczniczego z wkładu fabrycznie napełnionego wstrzykiwacza. W przypadku zablokowania się igły, pacjenci muszą postępować zgodnie z instrukcjami umieszczonymi w dołączonej do opakowania ulotce dla pacjenta (patrz punkt 6.6). CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Specjalne środki ostroznościNiebadane grupy pacjentów Nie przeprowadzono badań dotyczących zmiany leczenia insuliną bazową podawaną w dawkach mniejszych niż 20 i większych niż 50 jednostek na leczenie produktem Xultophy. Nie ma doświadczenia w leczeniu pacjentów z zastoinową niewydolnością serca klasy IV według NYHA (New York Heart Association), dlatego nie zaleca się stosowania produktu Xultophy w tej grupie pacjentów. Substancje pomocnicze Produkt leczniczy Xultophy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na dawkę, co oznacza, że właściwie „nie zawiera sodu”. Identyfikowalność W celu poprawienia identyfikowalności biologicznych produktów leczniczych należy czytelnie zapisać nazwę i numer serii podawanego produktu. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Interakcje4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Interakcje farmakodynamiczne Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji produktu Xultophy. Wiele substancji wpływa na metabolizm glukozy, co może wymagać dostosowania dawki produktu Xultophy. Zapotrzebowanie pacjenta na produkt Xultophy mogą zmniejszać następujące leki: leki przeciwcukrzycowe, inhibitory monoaminooksydazy (IMAO), leki blokujące receptory beta-adrenergiczne, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI), salicylany, steroidy anaboliczne i sulfonamidy. Zapotrzebowanie pacjenta na produkt Xultophy mogą zwiększać następujące leki: doustne leki antykoncepcyjne, leki tiazydowe, glikokortykosteroidy, hormony tarczycy, leki sympatykomimetyczne, hormon wzrostu i danazol. Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą maskować objawy hipoglikemii. Oktreotyd i lanreotyd mogą zwiększać lub zmniejszać zapotrzebowanie na produkt Xultophy. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml InterakcjeAlkohol może nasilać lub zmniejszać hipoglikemizujące działanie produktu Xultophy. Interakcje farmakokinetyczne Dane z badań in vitro wskazują, że zarówno w przypadku liraglutydu, jak i insuliny degludec, możliwość interakcji farmakokinetycznych związanych z izoenzymami CYP i wiązaniem z białkami jest niewielka. Niewielkie opóźnienie w opróżnianiu żołądka wywołane działaniem liraglutydu może wpłynąć na wchłanianie jednocześnie podawanych doustnych produktów leczniczych. Badania dotyczące interakcji nie wykazały klinicznie istotnego opóźnienia wchłaniania. Warfaryna i inne pochodne kumaryny Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji. Nie można wykluczyć klinicznie istotnej interakcji z substancjami czynnymi o słabej rozpuszczalności lub wąskim indeksie terapeutycznym, takimi jak warfaryna. Po rozpoczęciu leczenia produktem Xultophy u pacjentów przyjmujących warfarynę lub inne pochodne kumaryny zaleca się częstsze monitorowanie międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (ang. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml InterakcjeInternational Normalised Ratio, INR). Paracetamol Liraglutyd nie zmienił całkowitej ekspozycji na paracetamol po podaniu pojedynczej dawki wynoszącej 1000 mg. Wartość C max paracetamolu zmniejszyła się o 31%, natomiast średnia wartość t max zwiększyła się do 15 min. Nie ma konieczności dostosowywania dawki w przypadku jednoczesnego stosowania paracetamolu. Atorwastatyna Liraglutyd nie zmienił całkowitej ekspozycji na atorwastatynę po podaniu pojedynczej dawki 40 mg atorwastatyny do klinicznie istotnego poziomu. W związku z tym nie ma konieczności dostosowywania dawki atorwastatyny podczas podawania jej razem z liraglutydem. Po zastosowaniu liraglutydu wartość C max atorwastatyny zmniejszyła się o 38%, natomiast średnia wartość t max zwiększyła się z 1 do 3 godzin. Gryzeofulwina Liraglutyd nie zmienił całkowitej ekspozycji na gryzeofulwinę po podaniu pojedynczej dawki 500 mg gryzeofulwiny. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml InterakcjeWartość C max gryzeofulwiny zwiększyła się o 37%, natomiast średnia wartość t max nie uległa zmianie. Nie ma konieczności dostosowywania dawki gryzeofulwiny ani innych leków o małej rozpuszczalności i dużej przenikalności. Digoksyna Podanie pojedynczej dawki 1 mg digoksyny jednocześnie z liraglutydem skutkowało zmniejszeniem wartości AUC digoksyny o 16%; wartość C max zmniejszyła się o 31%. Średnia wartość czasu do osiągnięcia maksymalnego stężenia (t max ) digoksyny wydłużyła się z 1 godziny do 1,5 godziny. Wyniki te nie wskazują na konieczność dostosowywania dawki digoksyny. Lizynopryl Podanie pojedynczej dawki 20 mg lizynoprylu jednocześnie z liraglutydem skutkowało zmniejszeniem wartości AUC dla lizynoprylu o 15%; wartość C max zmniejszyła się o 27%. Po zastosowaniu liraglutydu średnia wartość t max lizynoprylu zwiększyła się z 6 do 8 godzin. Wyniki te nie wskazują na konieczność dostosowywania dawki lizynoprylu. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml InterakcjeDoustne leki antykoncepcyjne Liraglutyd powodował zmniejszenie wartości C max etynyloestradiolu i lewonorgestrelu odpowiednio o 12% i 13% po podaniu pojedynczej dawki doustnego produktu antykoncepcyjnego. W przypadku obu substancji wartość t max zwiększyła się o 1,5 godziny po zastosowaniu liraglutydu. Nie stwierdzono klinicznie istotnego wpływu na całkowitą ekspozycję zarówno na etynyloestradiol, jak i lewonorgestrel. W związku z tym nie przewiduje się pogorszenia działania antykoncepcyjnego podczas jednoczesnego ich stosowania z liraglutydem. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Wpływ na płodność, ciążę i laktację4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Brak danych klinicznych dotyczących stosowania produktu Xultophy, insuliny degludec lub liraglutydu u kobiet w ciąży. Jeśli pacjentka planuje ciążę lub zajdzie w ciążę, należy zaprzestać stosowania produktu leczniczego Xultophy. Badania na zwierzętach dotyczące wpływu na reprodukcję nie wykazały różnicy w działaniu embriotoksycznym i teratogennym między insuliną degludec a insuliną ludzką. Badania na zwierzętach prowadzone z zastosowaniem liraglutydu wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3). Potencjalne zagrożenie dla człowieka nie jest znane. Karmienie piersią Brak danych klinicznych dotyczących stosowania produktu leczniczego Xultophy w okresie karmienia piersią. Nie wiadomo, czy insulina degludec lub liraglutyd przenikają do mleka ludzkiego. Ze względu na brak doświadczenia w stosowaniu, produktu Xultophy nie należy stosować w okresie karmienia piersią. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Wpływ na płodność, ciążę i laktacjęU szczurów insulina degludec przenikała do mleka; stężenie w mleku było mniejsze niż w osoczu. Badania na zwierzętach wykazały małe przenikanie do mleka liraglutydu i metabolitów o dużym podobieństwie strukturalnym. Badania niekliniczne liraglutydu wykazały zmniejszenie wzrostu osesków szczurzych pod wpływem leczenia (patrz punkt 5.3). Płodność Brak danych klinicznych dotyczących wpływu produktu leczniczego Xultophy na płodność. Badania na zwierzętach z zastosowaniem insuliny degludec dotyczące szkodliwego wpływu na reprodukcję nie wykazały niepożądanego wpływu na płodność. Badania na zwierzętach prowadzone z zastosowaniem liraglutydu nie wykazały szkodliwego wpływu na płodność, poza nieznacznym zmniejszeniem liczby zagnieżdżonych żywych zarodków. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn W przypadku wystąpienia hipoglikemii może dojść do zaburzenia koncentracji i wydłużenia czasu reakcji, co może stanowić ryzyko w sytuacjach, kiedy zdolności te są szczególnie ważne (np. podczas prowadzenia pojazdu lub obsługiwania maszyn). Pacjenci muszą zostać poinformowani o sposobie zapobiegania hipoglikemii podczas kierowania pojazdami. Jest to szczególnie ważne u tych pacjentów, u których objawy zapowiadające hipoglikemię są słabo nasilone lub nie występują, lub u pacjentów, u których hipoglikemia występuje często. W takich przypadkach należy dokładnie rozważyć, czy wskazane jest prowadzenie pojazdów. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Działania niepożądane4.8 Działania niepożądane Podsumowanie profilu bezpieczeństwa W programie badań klinicznych z zastosowaniem produktu Xultophy wzięło udział około 1900 pacjentów leczonych produktem Xultophy. Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi w trakcie leczenia produktem Xultophy były: hipoglikemia i działania niepożądane dotyczące przewodu pokarmowego (patrz poniżej w punkcie „Opis wybranych działań niepożądanych”). Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych Działania niepożądane związane ze stosowaniem produktu Xultophy zostały wymienione poniżej według klasyfikacji układów i narządów oraz częstości występowania. Częstość występowania definiuje się w następujący sposób: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 do < 1/10); niezbyt często (≥ 1/1 000 do < 1/100); rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1 000); bardzo rzadko (< 1/10 000) oraz nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Tabela 1. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Działania niepożądaneDziałania niepożądane zgłoszone w badaniach III fazy z grupą kontrolną CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Działania niepożądane| Klasyfikacja układówi narządów MedDRA | Częstość | Działanie niepożądane | | Zaburzenia układuimmunologicznego | niezbyt często | pokrzywka | | niezbyt często | nadwrażliwość | | częstość nieznana | reakcja anafilaktyczna | | Zaburzenia metabolizmui odżywiania | bardzo często | hipoglikemia | | często | zmniejszenie apetytu | | niezbyt często | odwodnienie | | Zaburzenia układunerwowego | często | zawroty głowy | | niezbyt często | zaburzenia smaku | | Zaburzenia żołądka i jelit | często | nudności, biegunka, wymioty, zaparcia, niestrawność, zapalenie żołądka, ból brzucha, refluks żołądkowo-przełykowy, wzdęcie brzucha | | niezbyt często | odbijanie się, wzdęcia | | częstość nieznana | zapalenie trzustki (w tym martwicze zapalenie trzustki)opóźnione opróżnianie żołądka | | Zaburzenia wątrobyi dróg żółciowych | niezbyt często | kamica żółciowa | | niezbyt często | zapalenie pęcherzyka żółciowego | | Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej | niezbyt często | wysypka | | niezbyt często | świąd | | niezbyt często | nabyta lipodystrofia | | częstość nieznana | amyloidoza skórna† | | Zaburzenia ogólne i stanyw miejscu podania | często | reakcje w miejscu wstrzyknięcia | | częstość nieznana | obrzęk obwodowy | | Badania diagnostyczne | często | zwiększona aktywność lipazy | | często | zwiększona aktywność amylazy | | niezbyt często | przyspieszenie akcji serca |
CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Działania niepożądane† na podstawie informacji uzyskanych po wprowadzeniu produktu do obrotu. Opis wybranych działań niepożądanych Hipoglikemia Hipoglikemia może wystąpić, gdy dawka produktu Xultophy jest zbyt duża w stosunku do zapotrzebowania. Ciężka hipoglikemia może prowadzić do utraty przytomności i (lub) drgawek, a w następstwie do przemijającego lub trwałego zaburzenia czynności mózgu, a nawet do śmierci. Objawy hipoglikemii zwykle pojawiają się nagle. Mogą to być: zimne poty, chłodna blada skóra, znużenie, nerwowość lub drżenia, niepokój, nienaturalne uczucie zmęczenia lub osłabienia, stan splątania, trudności z koncentracją, senność, uczucie silnego głodu, zaburzenia widzenia, ból głowy, nudności i kołatanie serca. Częstość występowania hipoglikemii opisano w punkcie 5.1. Reakcje alergiczne W związku ze stosowaniem produktu Xultophy zgłaszano występowanie reakcji alergicznych [w postaci objawów przedmiotowych i podmiotowych, jak pokrzywka (0,3% pacjentów leczonych produktem Xultophy), wysypka (0,7%), świąd (0,5%) i (lub) obrzęk twarzy (0,2%)]. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Działania niepożądanePo wprowadzeniu liraglutydu do obrotu zostało zgłoszonych kilka przypadków reakcji anafilaktycznych z towarzyszącymi dodatkowymi objawami, jak: niedociśnienie, kołatanie serca, duszność i obrzęki. Potencjalnie, reakcje alergiczne mogą stanowić zagrożenie życia. Działania niepożądane dotyczące układu pokarmowego Działania niepożądane dotyczące układu pokarmowego mogą występować częściej na początku leczenia produktem Xultophy i zazwyczaj ich nasilenie zmniejsza się w ciągu kilku dni lub tygodni nieprzerwanej terapii. Nudności zgłaszano u 7,8% pacjentów, ale w większości przypadków te dolegliwości były przemijające. Odsetek pacjentów zgłaszających występowanie nudności, na tydzień, w dowolnym momencie w trakcie leczenia był mniejszy niż 4%. Biegunkę i wymioty zgłaszano odpowiednio u 7,5% i 3,9% pacjentów. Nudności i biegunka występowały często podczas stosowania produktu Xultophy i bardzo często w czasie stosowania liraglutydu. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Działania niepożądanePoza tym, u nie więcej niż 3,6% pacjentów leczonych produktem Xultophy zgłaszano zaparcia, niestrawność, zapalenie żołądka, ból brzucha, refluks żołądkowo-przełykowy, wzdęcie brzucha, odbijanie się, wzdęcia oraz zmniejszenie łaknienia. Reakcje w miejscu wstrzyknięcia Reakcje w miejscu wstrzyknięcia (w tym krwiak, ból, krwotok, rumień, guzki, obrzęk, przebarwienia, świąd, uczucie ciepła i zgrubienie w miejscu wstrzyknięcia) zgłaszano u 2,6% pacjentów leczonych produktem leczniczym Xultophy. Reakcje te były zwykle łagodne oraz przemijające i zazwyczaj ustępowały w czasie trwania leczenia. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Lipodystrofia (w tym lipohipertrofia, lipoatrofia) i amyloidoza skórna mogą wystąpić w miejscu wstrzyknięcia i spowodować miejscowe opóźnienie wchłaniania insuliny. Ciągła zmiana miejsca wstrzyknięcia w obrębie danego obszaru może zmniejszyć ryzyko wystąpienia takich reakcji lub im zapobiec (patrz punkt 4.4). CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Działania niepożądanePrzyspieszenie akcji serca W badaniach klinicznych prowadzonych z zastosowaniem produktu Xultophy obserwowano przyspieszenie akcji serca średnio o 2 do 3 uderzeń na minutę w stosunku do wartości wyjściowej. W badaniu LEADER prowadzonym z zastosowaniem liraglutydu (składnika produktu Xultophy) nie zaobserwowano długotrwałego klinicznego wpływu przyspieszonego rytmu serca na ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych (patrz punkt 5.1). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania wymienionego w załączniku V . CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Przedawkowanie4.9 Przedawkowanie Ilość dostępnych danych dotyczących przedawkowania produktu leczniczego Xultophy jest ograniczona. W przypadku podania pacjentowi zbyt dużej dawki produktu Xultophy w stosunku do zapotrzebowania, może wystąpić hipoglikemia. • Łagodna hipoglikemia może być leczona doustnym podaniem glukozy lub innych produktów zawierających cukier. Zaleca się, aby pacjenci z cukrzycą zawsze mieli przy sobie produkty zawierające cukier. • Ciężka hipoglikemia, kiedy pacjent nie jest w stanie sam sobie pomóc, może być leczona glukagonem podanym domięśniowo, podskórnie lub donosowo przez osobę przeszkoloną albo glukozą podaną dożylnie przez fachowy personel medyczny. W przypadku, gdy stan pacjenta nie poprawia się w ciągu 10 do 15 minut po podaniu glukagonu, należy podać dożylnie glukozę. Po odzyskaniu przytomności przez pacjenta zaleca się doustne podanie węglowodanów, aby zapobiec nawrotowi hipoglikemii. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczne5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: Leki stosowane w cukrzycy. Insuliny i analogi insuliny do wstrzykiwań, długodziałające. Kod ATC: A10AE56 Mechanizm działania Xultophy jest produktem złożonym zawierającym insulinę degludec i liraglutyd o uzupełniających się wzajemnie mechanizmach działania, co sprzyja poprawie kontroli glikemii. Insulina degludec jest insuliną bazową, która po wstrzyknięciu podskórnym tworzy rozpuszczalne multiheksamery, przez co powstaje źródło, z którego insulina degludec jest nieprzerwanie i powoli wchłaniana do krwiobiegu. Powoduje to równomierne i stabilne zmniejszenie stężenia glukozy we krwi, przy czym zmienność działania insuliny z dnia na dzień jest niewielka. Insulina degludec wiąże się swoiście z ludzkimi receptorami insuliny i daje ten sam efekt farmakologiczny co insulina ludzka. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneDziałanie insuliny degludec zmniejszające stężenie glukozy we krwi występuje, gdy insulina wiąże się z receptorami w komórkach mięśniowych i tłuszczowych, ułatwiając wychwyt glukozy i jednocześnie hamując uwalnianie glukozy z wątroby. Liraglutyd to analog glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1) wykazujący 97% homologii sekwencji z ludzkim GLP-1. Liraglutyd wiąże się z receptorem GLP-1 (GLP-1R), aktywując go. Profil wydłużonego działania leku po podaniu podskórnym opiera się na trzech mechanizmach: wiązaniu pomiędzy cząsteczkami, dzięki czemu lek wolno się wchłania; wiązaniu z albuminą oraz zwiększonej odporności na działanie enzymów, takich jak peptydaza dipeptydylowa IV (DPP-IV) i neutralna endopeptydaza (NEP), co skutkuje długim okresem półtrwania w osoczu. Działanie liraglutydu jest związane ze swoistą interakcją z receptorami GLP-1, w wyniku której dochodzi do zmniejszenia stężenia glukozy we krwi na czczo oraz po posiłku, a w następstwie do poprawy kontroli glikemii. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneLiraglutyd pobudza wydzielanie insuliny i zmniejsza nadmierne wydzielanie glukagonu w sposób zależny od stężenia glukozy. Tym samym, kiedy stężenie glukozy we krwi jest duże, następuje stymulacja wydzielania insuliny i hamowanie wydzielania glukagonu. W odwrotnej sytuacji, podczas hipoglikemii, liraglutyd zmniejsza wydzielanie insuliny, nie zaburzając wydzielania glukagonu. Mechanizm zmniejszenia stężenia glukozy we krwi obejmuje również niewielkie opóźnienie w opróżnianiu żołądka. L iraglutyd zmniejsza masę ciała i ilość tkanki tłuszczowej poprzez zmniejszenie łaknienia i zmniejszenie ilości przyjmowanych kalorii. GLP-1 jest fizjologicznym regulatorem apetytu i spożywania pokarmu, ale dokładny mechanizm działania nie został do końca wyjaśniony. W badaniach na zwierzętach stwierdzono, że podawanie obwodowe liraglutydu prowadzi do jego wychwytu w określonych obszarach mózgu biorących udział w regulacji apetytu, gdzie liraglutyd poprzez specyficzną aktywację GLP-1R, zwiększa kluczowe sygnały sytości i zmniejsza kluczowe sygnały głodu, co prowadzi do zmniejszenia masy ciała. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneReceptory GLP-1 występują również w określonych miejscach w sercu, naczyniach układu krążenia, układzie immunologicznym i nerkach. W badaniach nad miażdżycą tętnic prowadzonych na myszach liraglutyd zapobiegał rozwojowi blaszki miażdżycowej oraz zmniejszał stan zapalny blaszki. Dodatkowo liraglutyd wywierał korzystny wpływ na lipidy w osoczu. Liraglutyd nie zmniejszał rozmiaru blaszki w przypadku stabilnej miażdżycy. Działanie farmakodynamiczne Produkt leczniczy Xultophy cechuje się stabilnym profilem farmakodynamicznym, przy czym czas działania produktu odzwierciedla skojarzone profile działania poszczególnych składników – insuliny degludec i liraglutydu. Umożliwia to podawanie produktu Xultophy raz na dobę o dowolnej porze dnia, z posiłkami lub niezależnie od posiłków. Produkt Xultophy poprawia kontrolę glikemii w wyniku długotrwałego zmniejszenia stężenia glukozy w osoczu na czczo i po wszystkich posiłkach. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamicznePoposiłkowe zmniejszenie stężenia glukozy potwierdzono w 4-godzinnym badaniu wykonanym po spożyciu standardowego posiłku u pacjentów z cukrzycą niekontrolowaną podczas stosowania metforminy w monoterapii lub w skojarzeniu z pioglitazonem. Produkt leczniczy Xultophy zmniejszał wahania stężenia glukozy w osoczu po posiłku (wartość średnia w okresie 4 godzin) istotnie skuteczniej niż insulina degludec. Podczas stosowania produktu Xultophy i liraglutydu uzyskano podobne wyniki. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność produktu Xultophy oceniano w siedmiu randomizowanych, kontrolowanych badaniach fazy III, prowadzonych w grupach równoległych, w różnych populacjach pacjentów z cukrzycą typu 2, z zastosowanym wcześniej leczeniem przeciwcukrzycowym. Jako leczenie porównawcze stosowano insulinę bazową, agonistę receptora GLP-1, placebo lub schemat baza-bolus. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneW badaniach trwających 26 tygodni, zrandomizowano od 199 do 833 pacjentów przyjmujących Xultophy. Jedno z badań zostało przedłużone do 52 tygodni. We wszystkich badaniach dawkę początkową Xultophy podawano zgodnie z informacją o produkcie i dostosowywano ją dwa razy w tygodniu (patrz tabela 2). Ten sam schemat dostosowania dawki zastosowano dla insuliny bazowej, będącej lekiem porównawczym. W sześciu badaniach produkt Xultophy powodował klinicznie i statystycznie istotną, w porównaniu z lekami porównawczymi, poprawę kontroli glikemii, ocenioną na podstawie pomiarów hemoglobiny glikowanej A 1c (HbA 1c ), a w jednym badaniu wykazano podobną redukcję HbA 1c w obu ramionach leczenia. Tabela 2. Dostosowanie dawki produktu Xultophy CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczne| Stężenie glukozy w osoczu przedśniadaniem* | Dostosowanie dawki (dwa razyw tygodniu) | | mmol/l | mg/dl | Xultophy (w dawkachjednostkowych) | | < 4,0 | < 72 | -2 | | 4,0-5,0 | 72-90 | 0 | | > 5,0 | > 90 | +2 |
CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczne*Stężenie glukozy w osoczu mierzone samodzielnie przez pacjenta. W badaniu oceniającym Xultophy jako produkt dołączony do terapii sulfonylomocznikiem, wartość docelową określono jako 4,0-6,0 mmol/l. • Kontrola glikemii Uzupełnienie leczenia doustnymi lekami hipoglikemizującymi W trwającym 26 tygodni, randomizowanym badaniu z grupą kontrolną prowadzonym metodą otwartej próby, po dodaniu produktu Xultophy do leczenia metforminą stosowaną w monoterapii lub w skojarzeniu z pioglitazonem, 60,4% pacjentów leczonych produktem Xultophy po 26 tygodniach leczenia osiągnęło docelową wartość HbA 1c < 7% bez występowania potwierdzonych epizodów hipoglikemii. Odsetek ten był istotnie większy niż odsetek obserwowany wśród pacjentów leczonych insuliną degludec (40,9%, iloraz szans 2,28, p< 0,0001) i podobny, jak w grupie leczonej liraglutydem (57,7%, iloraz szans 1,13, p= 0,3184). Najważniejsze wyniki badania przedstawiono na rysunku 1 i w tabeli 3. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneCzęstość występowania przypadków potwierdzonej hipoglikemii była mniejsza w grupie leczonej produktem Xultophy niż w grupie stosującej insulinę degludec, niezależnie od stopnia kontroli glikemii, rysunek 1. Przypadająca na pacjento-rok ekspozycji częstość (odsetek pacjentów) występowania epizodów ciężkiej hipoglikemii, zdefiniowanej jako epizod wymagający pomocy innej osoby, wyniosła 0,01 (2 na 825 pacjentów) w grupie leczonej produktem Xultophy, 0,01 (2 na 412 pacjentów) w grupie leczonej insuliną degludec i 0,00 (0 na 412 pacjentów) w grupie stosującej liraglutyd. Częstość występowania epizodów nocnej hipoglikemii była podobna w grupie leczonej produktem Xultophy i w grupie leczonej insuliną degludec. U pacjentów leczonych produktem Xultophy odnotowano ogółem mniej działań niepożądanych dotyczących układu pokarmowego niż u pacjentów leczonych liraglutydem. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneMoże to wynikać z wolniejszego zwiększania dawki liraglutydu wchodzącego w skład produktu Xultophy na początku leczenia w porównaniu z sytuacją, gdy liraglutyd stosowano w monoterapii. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania produktu Xultophy pozostawały zachowane w czasie przedłużonego do 52 tygodni leczenia. W grupie leczonej produktem Xultophy przez okres do 52 tygodni, uzyskano zmniejszenie wartości HbA 1c o 1,84% w porównaniu z wartością wyjściową, przy czym oszacowana różnica wyniosła -0,65% w porównaniu z grupą leczoną liraglutydem (p< 0,0001) i -0,46% w porównaniu z grupą leczoną insuliną degludec (p< 0,0001). Masa ciała zmniejszyła się o 0,4 kg, przy czym oszacowana różnica między grupą leczoną produktem Xultophy a grupą leczoną insuliną degludec wyniosła -2,80 kg (p< 0,0001), a częstość występowania przypadków potwierdzonej hipoglikemii była na poziomie 1,8 epizodu na pacjento-rok ekspozycji, co świadczy o utrzymaniu istotnego zmniejszenia całkowitego ryzyka występowania potwierdzonej hipoglikemii w porównaniu z leczeniem insuliną degludec. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneCHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneIDegLira IDeg Lira Czas od randomizacji (tygodnie) CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneCHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneIDegLira obs. rate IDegLira IDeg IDeg obs. rate HbA1c (%) w momencie zakończenia leczenia Krzywe przedstawiają średnią częstość hipoglikemii określoną w modelu ujemnego rozkładu dwumianowego z unikatowym przebiegiem leczenia, a symbole oznaczają obserwowane średnie częstości hipoglikemii w zależności od kwantyli średnich wartości HbA1c. HbA1c (%) Częstość hipoglikemii (liczba zdarzeń/PYE) IDegLira=Xultophy, IDeg=insulina degludec, Lira=liraglutyd, obs. rate (ang. observed rate) — obserwowana częstość, PYE (ang. patient year of exposure) — liczba pacjento-lat ekspozycji Rysunek 1. Średnia wartość HbA 1c (%) w kolejnych tygodniach leczenia (po lewej) oraz częstość występowania potwierdzonych epizodów hipoglikemii przypadających na pacjento-rok ekspozycji w porównaniu ze średnią wartością (%) HbA 1c (po prawej) u pacjentów z cukrzycą typu 2 niedostatecznie kontrolowaną podczas stosowania metforminy w monoterapii lub w skojarzeniu z pioglitazonem Produkt Xultophy dołączony do leczenia pochodną sulfonylomocznika w monoterapii lub w skojarzeniu z metforminą oceniano w trwającym 26 tygodni randomizowanym badaniu prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby z grupą kontrolną otrzymującą placebo. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneNajważniejsze wyniki badania przedstawiono na rysunku 2 i w tabeli 3. IDegLira Placebo CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneCHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneHbA1c (%) Czas od randomizacji (tygodnie) IDegLira=Xultophy Rysunek 2. Średnia wartość HbA 1c (%) w kolejnych tygodniach leczenia u pacjentów z cukrzycą typu 2 niedostatecznie kontrolowaną podczas stosowania pochodnej sulfonylomocznika w monoterapii lub w skojarzeniu z metforminą Przypadająca na pacjento-rok ekspozycji częstość (odsetek pacjentów) występowania ciężkiej hipoglikemii wyniosła 0,02 (2 na 288 pacjentów) w grupie leczonej produktem Xultophy i 0,00 (0 na 146 pacjentów) w grupie otrzymującej placebo. Tabela 3. Wyniki w tygodniu 26. badania - Uzupełnienie leczenia doustnymi lekami hipoglikemizującymi CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczne | Uzupełnienie leczenia metforminą z pioglitazonem lub bez pioglitazonu | Uzupełnienie leczenia pochodną sulfonylomocznika z metforminąlub bez metforminy | | Xultophy | Insulina degludec | Liraglutyd | Xultophy | Placebo | | N | 833 | 413 | 414 | 289 | 146 | | HbA1c (%)Wartość wyjściowa→wartość na koniec badania | 8,3→6,4 | 8,3→6,9 | 8,3→7,0 | 7,9→6,4 | 7,9→7,4 | | Średnia zmiana | -1,91 | -1,44 | -1,28 | -1,45 | -0,46 | | Oszacowana różnica | | -0,47AB[-0,58; -0,36] | -0,64AB[-0,75; -0,53] | | -1,02AB[-1,18; -0,87] |
CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczne | Uzupełnienie leczenia metforminą z pioglitazonem lub bez pioglitazonu | Uzupełnienie leczenia pochodną sulfonylomocznika z metforminąlub bez metforminy | | Xultophy | Insulina degludec | Liraglutyd | Xultophy | Placebo | | N | 833 | 413 | 414 | 289 | 146 | | Pacjenci (%), u których uzyskano HbA1c < 7% Wszyscy pacjenci | 80,6 | 65,1 | 60,4 | 79,2 | 28,8 | | Oszacowany iloraz szans | | 2,38B [1,78; 3,18] | 3,26B [2,45; 4,33] | | 11,95B [7,22; 19,77] | | Pacjenci (%), u których | | | | | | | uzyskano HbA1c 6,5% | | | | | | | Wszyscy pacjenci | 69,7 | 47,5 | 41,1 | 64,0 | 12,3 | | Oszacowany iloraz szans | | 2,82B [2,17; 3,67] | 3,98B [3,05; 5,18] | | 16,36B [9,05; 29,56] | | Częstość występowania przypadków potwierdzonej hipoglikemii* na pacjento-rok ekspozycji (odsetek pacjentów)Oszacowana częstość | 1,80 (31,9%) | 2,57 (38,6%)0,68AC [0,53; 0,87] | 0,22 (6,8%)7,61B [5,17; 11,21] | 3,52 (41,7%) | 1,35 (17,1%)3,74B [2,28; 6,13] | | Masa ciała (kg) | | | | | | | Wartość wyjściowa→wartość na koniec badaniaŚrednia zmianaOszacowana różnica | 87,2→86,7-0,5 | 87,4→89,01,6-2,22AB [-2,64; -1,80] | 87,4→84,4-3,02,44B [2,02; 2,86] | 87,2→87,70,5 | 89,3→88,3-1,01,48B [0,90; 2,06] | | Stężenie glukozy w osoczu na czczo (mmol/l)Wartość wyjściowa→wartość na koniec badania | 9,2→5,6 | 9,4→5,8 | 9,0→7,3 | 9,1→6,5 | 9,1→8,8 | | Średnia zmianaOszacowana różnica | -3,62 | -3,61-0,17 [-0,41; 0,07] | -1,75-1,76B [2,0; -1,53] | -2,60 | -0,31-2,30B [-2,72; -1,89] | | Dawka na koniec | | | | | | | badania | | | | | | | Insulina degludec | | | | | | | (jednostki) Liraglutyd (mg) Oszacowana różnica,dawka insuliny degludec | 381,4 | 53--14,90AB [-17,14; -12,66] | -1,8 | 281,0 | --- |
CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneWartości wyjściowe, wartości oznaczone na koniec badania oraz zmiana wartości są szacowaną ekstrapolacją ostatniej obserwacji (ang. LOCF, Last observation carried forward). 95% przedział ufności podano w „[]” *Potwierdzona hipoglikemia została zdefiniowana jako ciężka hipoglikemia (epizod wymagający pomocy innej osoby) i (lub) umiarkowana hipoglikemia (stężenie glukozy w osoczu < 3,1 mmol/l niezależnie od objawów) A Punkty końcowe, w których potwierdzono przewagę produktu Xultophy nad lekiem porównawczym B p< 0,0001 C p< 0,05 W otwartym badaniu porównującym skuteczność oraz bezpieczeństwo stosowania produktu Xultophy oraz insuliny glargine 100 jednostek/ml, jako leczenia dodanego do terapii inhibitorem SGLT2 z lub bez doustnego leku przeciwcukrzycowego, wykazano przewagę produktu Xultophy w stosunku do insuliny glargine w zmniejszaniu średniej wartości HbA 1c po 26 tygodniach o 1,9% (z 8,2% do 6,3%) w porównaniu z 1,7% (z 8,4% do 6,7%), przy czym oszacowana różnica wyniosła -0,36% [-0,50; -0,21]. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneW porównaniu do wartości wyjściowej, Xultophy nie spowodowal zmiany średniej masy ciała w porównaniu do zwiększenia średniej masy ciała o 2,0 kg u pacjentów leczonych insuliną glargine (oszacowana różnica wyniosła -1,92 kg [95% CI: -2,64; -1,19]). Odsetek pacjentów, u których wystąpiła ciężka lub potwierdzona pomiarem stężenia glukozy we krwi objawowa hipoglikemia, wyniósł 12,9% w grupie leczonej produktem Xultophy i 19,5% w grupie leczonej insuliną glargine (oszacowany wskaźnik leczenia 0,42 [95% CI: 0,23; 0,75]). Na końcu badania średnia dobowa dawka insuliny wyniosła 36 jednostek u pacjentów leczonych produktem Xultophy oraz 54 jednostki u pacjentów leczonych insuliną glargine. Zmiana z dotychczasowego leczenia agonistą receptora GLP-1 Zmianę z dotychczasowego leczenia agonistą receptora GLP-1 na leczenie produktem Xultophy w porównaniu z przedłużonym leczeniem agonistą receptora GLP-1 (dawkowanym zgodnie z informacją o produkcie) oceniano w trwającym 26 tygodni randomizowanym, otwartym badaniu u pacjentów z cukrzycą typu 2 niedostatecznie kontrolowaną podczas leczenia agonistą receptora GLP-1 i samą metforminą (74,2%) lub w skojarzeniu z pioglitazonem (2,5%), sulfonylomocznikiem (21,2%) lub z obydwoma tymi lekami (2,1%). CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneHbA1c (%) Najważniejsze wyniki badania przedstawiono na rysunku 3 i w tabeli 4. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneCHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneIDegLira Niezmieniony GLP-1 RA Czas od randomizacji (tygodnie) IDegLira=Xultophy, GLP-1 RA=agonista receptora GLP-1 Rysunek 3. Średnia wartość HbA 1c (%) w kolejnych tygodniach leczenia u pacjentów z cukrzycą typu 2 niedostatecznie kontrolowaną podczas leczenia agonistami receptora GLP-1 Przypadająca na pacjento-rok ekspozycji częstość występowania (odsetek pacjentów) ciężkiej hipoglikemii wyniosła 0,01 (1 na 291 pacjentów) w grupie leczonej produktem Xultophy i 0,00 (0 na 199 pacjentów) w grupie leczonej agonistami receptora GLP-1. Tabela 4. Wyniki w tygodniu 26. badania - Zmiana z dotychczasowego leczenia agonistami receptora GLP-1 CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczne | Zmiana z dotychczasowego leczenia agonistąreceptora GLP-1 | | Xultophy | agonista receptora GLP-1 | | N | 292 | 146 | | HbA1c (%) | | | | Wartość wyjściowa →wartość na koniec badania | 7,8→6,4 | 7,7→7,4 | | Średnia zmiana | -1,3 | -0,3 | | Oszacowana różnica | | -0,94AB[-1,11; -0,78] | | Pacjenci (%), u których uzyskano HbA1c < 7%Wszyscy pacjenci | 75,3 | 35,6 | | Oszacowany iloraz szans | | 6,84B [4,28; 10,94] | | Pacjenci (%), u których uzyskano HbA1c 6,5%Wszyscy pacjenci | 63,0 | 22,6 | | Oszacowany iloraz szans | | 7,53B [4,58; 12,38] | | Częstość występowania przypadków potwierdzonej hipoglikemii* | | | | na pacjento-rok ekspozycji (odsetek pacjentów) | 2,82 (32,0%) | 0,12 (2,8%) | | Oszacowana częstość | | 25,36B [10,63; 60,51] | | Masa ciała (kg)Wartość wyjściowa →wartość na koniec badania | 95,6→97,5 | 95,5→94,7 | | Średnia zmiana | 2,0 | -0,8 | | Oszacowana różnica | | 2,89B [2,17; 3,62] | | Stężenie glukozy w osoczu na czczo (mmol/l)Wartość wyjściowa →wartość na koniec badania | 9,0→6,0 | 9,4→8,8 | | Średnia zmiana | -2,98 | -0,60 | | Oszacowana różnica | | -2,64B [-3,03;-2,25] |
CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczne | Zmiana z dotychczasowego leczenia agonistąreceptora GLP-1 | | Xultophy | agonista receptora GLP-1 | | N | 292 | 146 | | Dawka na koniec badania Insulina degludec (jednostki) Liraglutyd (mg)Oszacowana różnica, dawka insuliny degludec | 431,6 | dawka agonisty receptora GLP-1 była kontynuowana bez zmian od momentu wyjściowego |
CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneWartości wyjściowe, wartości oznaczone na koniec badania oraz zmiana wartości są szacowaną ekstrapolacją ostatniej obserwacji (ang. LOCF, Last observation carried forward). 95% przedział ufności podano w „[]” *Potwierdzona hipoglikemia została zdefiniowana jako ciężka hipoglikemia (epizod wymagający pomocy innej osoby) i (lub) umiarkowana hipoglikemia (stężenie glukozy w osoczu < 3,1 mmol/l niezależnie od objawów) A Punkty końcowe, w których potwierdzono przewagę produktu Xultophy nad lekiem porównawczym B p< 0,001 Zmiana z dotychczasowego leczenia insuliną bazową W trwającym 26 tygodni badaniu oceniano zmianę z dotychczasowego leczenia insuliną glargine (100 jednostek/ml) na leczenie produktem Xultophy lub intensyfikację leczenia insuliną glargine u pacjentów z cukrzycą niedostatecznie kontrolowaną podczas leczenia insuliną glargine (20-50 jednostek) i metforminą. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneMaksymalna dopuszczalna dawka produktu Xultophy wynosiła 50 dawek jednostkowych, natomiast maksymalna dawka insuliny glargine nie została określona. 54,3% pacjentów leczonych produktem Xultophy uzyskało docelową wartość HbA 1c < 7%, bez występowania potwierdzonych epizodów hipoglikemii, w porównaniu do pacjentów leczonych insuliną glargine, których odsetek wynosił 29,4% (iloraz szans 3,24, p< 0,001). HbA1c (%) Najważniejsze wyniki badania przedstawiono na rysunku 4 i w tabeli 5. IDegLira IGlar Czas od randomizacji (tygodnie) CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneCHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneIDegLira=Xultophy, IGlar=insulina glargine Rysunek 4. Średnia wartość HbA 1c (%) w kolejnych tygodniach leczenia u pacjentów z cukrzycą typu 2 niedostatecznie kontrolowaną podczas leczenia insuliną glargine Przypadająca na pacjento-rok ekspozycji częstość występowania (odsetek pacjentów) ciężkiej hipoglikemii wyniosła 0,00 (0 na 278 pacjentów) w grupie leczonej produktem Xultophy i 0,01 (1 na 279 pacjentów) w grupie leczonej insuliną glargine. Częstość występowania epizodów nocnej hipoglikemii była istotnie mniejsza w grupie leczonej produktem Xultophy niż w grupie leczonej insuliną glargine (oszacowany wskaźnik leczenia 0,17, p< 0,001). W kolejnym, trwającym 26 tygodni randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą u pacjentów z cukrzycą niedostatecznie kontrolowaną podczas leczenia insuliną bazową (20–40 jednostek) i metforminą w monoterapii lub w skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika/glinidami, oceniano zmianę z dotychczasowego leczenia insuliną bazową na leczenie produktem Xultophy lub insuliną degludec. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneW momencie randomizacji przerwano stosowanie insuliny bazowej i pochodnej sulfonylomocznika/glinidów. Maksymalna dopuszczalna dawka wynosiła 50 dawek jednostkowych produktu Xultophy i 50 jednostek insuliny degludec. U 48,7% pacjentów leczonych produktem Xultophy uzyskano docelową wartość HbA 1c < 7% bez występowania potwierdzonych epizodów hipoglikemii. Odsetek ten był istotnie większy niż w grupie leczonej insuliną degludec (15,6%, iloraz szans 5,57, p< 0,0001). Najważniejsze wyniki badania przedstawiono na rysunku 5 i w tabeli 5. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneCHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneHbA1c (%) IDegLira IDeg Czas od randomizacji (tygodnie) IDegLira=Xultophy, IDeg=insulina degludec Rysunek 5. Średnia wartość HbA 1c (%) w kolejnych tygodniach leczenia u pacjentów z cukrzycą typu 2 niedostatecznie kontrolowaną podczas leczenia insuliną bazową Przypadająca na pacjento-rok ekspozycji częstość występowania (odsetek pacjentów) ciężkiej hipoglikemii wyniosła 0,01 (1 na 199 pacjentów) w grupie leczonej produktem Xultophy i 0,00 (0 na 199 pacjentów) w grupie leczonej insuliną degludec. Częstość występowania epizodów nocnej hipoglikemii była podobna w grupie leczonej produktem Xultophy i w grupie leczonej insuliną degludec. Tabela 5. Wyniki w tygodniu 26. badania - Zmiana z dotychczasowego leczenia insuliną bazową CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczne | Zmiana z dotychczasowego leczenia | | Zmiana z dotychczasowego leczenia insuliną | | insuliną glargine (100 jednostek/ml) | bazową (NPH, insulina detemir, insulina | | glargine) | | Xultophy | Insulina glargine, | Xultophy | Insulina degludec, | | bez ograniczeń | | dozwolona dawka | | dawki | | maksymalna | | | | 50 jednostek | | N | 278 | 279 | 199 | 199 | | HbA1c (%) | | | | | | Wartość wyjściowa →wartość | | | | | | na koniec badania | 8,4→6,6 | 8,2→7,1 | 8,7→6,9 | 8,8→8,0 | | Średnia zmiana | -1,81 | -1,13 | -1,90 | -0,89 | | Oszacowana różnica | | -0,59AB[-0,74; -0,45] | | -1,05AB[-1,25; -0,84] | | Pacjenci (%), u których | | | | | | uzyskano HbA1c < 7% | | | | | | Wszyscy pacjenci | 71,6 | 47,0 | 60,3 | 23,1 | | Oszacowany iloraz szans | | 3,45B [2,36; 5,05] | | 5,44B [3,42; 8,66] | | Pacjenci (%), u których | | | | | | uzyskano HbA1c 6,5% | | | | | | Wszyscy pacjenci | 55,4 | 30,8 | 45,2 | 13,1 | | Oszacowany iloraz szans | | 3,29B [2,27; 4,75] | | 5,66B [3,37; 9,51] | | Częstość występowania | | | | | | przypadków potwierdzonej | | | | | | hipoglikemii* na pacjento- | | | | | | rok ekspozycji (odsetek | | | | | | pacjentów) | 2,23 (28,4%) | 5,05 (49,1%) | 1,53 (24,1%) | 2,63 (24,6%) | | Oszacowana częstość | | 0,43AB[0,30; 0,61] | | 0,66 [0,39; 1,13] |
CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczne | Zmiana z dotychczasowego leczenia | | Zmiana z dotychczasowego leczenia insuliną | | insuliną glargine (100 jednostek/ml) | bazową (NPH, insulina detemir, insulina | | glargine) | | Xultophy | Insulina glargine, | Xultophy | Insulina degludec, | | bez ograniczeń | | dozwolona dawka | | dawki | | maksymalna | | | | 50 jednostek | | N | 278 | 279 | 199 | 199 | | Masa ciała (kg) | | | | | | Wartość wyjściowa →wartość | | | | | | na koniec badania | 88,3→86,9 | 87,3→89,1 | 95,4→92,7 | 93,5→93,5 | | Średnia zmiana | -1,4 | 1,8 | -2,7 | 0,0 | | Oszacowana różnica | | -3,20AB[-3,77; -2,64] | | -2,51B [-3,21; -1,82] | | Stężenie glukozy w osoczu na | | | | | | czczo (mmol/l) | | | | | | Wartość wyjściowa →wartość | | | | | | na koniec badania | 8,9→6,1 | 8,9→6,1 | 9,7→6,2 | 9,6→7,0 | | Średnia zmiana | -2,83 | -2,77 | -3,46 | -2,58 | | Oszacowana różnica | | -0,01 [-0,35; 0,33] | | -0,73C [-1,19; -0,27] | | Dawka na koniec badania | | | | | | Insulina (jednostki) | 41 | 66D | 45 | 45 | | Liraglutyd (mg) | 1,5 | - | 1,7 | - | | Oszacowana różnica, dawka | | -25,47B [-28,90; - | | -0,02 [-1,88; 1,84] | | insuliny bazowej | | 22,05] | | |
CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneWartości wyjściowe, wartości oznaczone na koniec badania oraz zmiana wartości są szacowaną ekstrapolacją ostatniej obserwacji (ang. LOCF, Last observation carried forward). 95% przedział ufności podano w „[]” *Potwierdzona hipoglikemia została zdefiniowana jako ciężka hipoglikemia (epizod wymagający pomocy innej osoby) i (lub) umiarkowana hipoglikemia (stężenie glukozy w osoczu <3,1 mmol/l niezależnie od objawów) A Punkty końcowe, w których potwierdzono przewagę produktu Xultophy nad lekiem porównawczym B p< 0,0001 C p< 0,05 D Średnia dawka insuliny glargine przed rozpoczęciem badania wynosiła 32 jednostki Leczenie produktem Xultophy w porównaniu do leczenia insuliną w schemacie baza-bolus składającym się z insuliny bazowej (insulina glargine 100 jednostek/ml) oraz insuliny podawanej w bolusie (insulina aspart), oceniane w trwającym 26 tygodni badaniu u pacjentów z cukrzycą typu 2 niedostatecznie kontrolowaną insuliną glargine i metforminą, wykazało podobne zmniejszenie wartości HbA 1c w dwóch grupach (średnia wartość od 8,2% do 6,7% w obu grupach). CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneW obu grupach 66%-67% pacjentów osiągnęło wartość HbA 1c < 7%. W porównaniu do wartości wyjściowej, w grupie przyjmującej produkt Xultophy nastąpiło zmniejszenie masy ciała średnio o 0,9 kg, a w grupie leczonej insuliną w schemacie baza-bolus, nastąpiło zwiększenie masy ciała średnio o 2,6 kg. Oszacowana różnica wynosiła -3,57 kg [95% CI: -4,19; -2,95]. Odsetek pacjentów, u których wystąpiła ciężka lub potwierdzona pomiarem stężenia glukozy we krwi objawowa hipoglikemia, w grupie leczonej produktem Xultophy wyniósł 19,8%, a 52,6% w grupie leczonej insuliną w schemacie baza-bolus. Oszacowany współczynnik częstości wyniósł 0,11 [95% CI: 0,08 -0,17]. Całkowita dobowa dawka insuliny na koniec badania wynosiła 40 jednostek u pacjentów leczonych produktem Xultophy a 84 jednostki (52 jednostki insuliny bazowej i 32 jednostki insuliny podawanej w bolusie) u pacjentów leczonych insuliną w schemacie baza-bolus. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczne• Bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe Nie przeprowadzono badań klinicznych oceniających incydenty sercowo-naczyniowe dla produktu Xultophy. Liraglutyd (Victoza) Badanie LEADER: Skuteczność i działanie liraglutydu w cukrzycy: Ocena incydentów sercowo- naczyniowych to wieloośrodkowe, kontrolowane placebo, podwójnie zaślepione badanie kliniczne. Zrandomizowano 9340 pacjentów do grupy leczonej liraglutydem (4668) lub placebo (4672), w obu przypadkach leczenie prowadzono jako uzupełnienie standardowego leczenia z uwzględnieniem HbA 1c oraz sercowo-naczyniowych (CV) czynników ryzyka. Główny punkt końcowy oraz stan zdrowia w punkcie końcowym badania zostały ocenione u odpowiednio 99,7% i 99,6% uczestników zrandomizowanych do grupy z liraglutydem i placebo. Czas obserwacji wynosił od minimum 3,5 roku do maksymalnie 5 lat. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneW skład badanej populacji wchodzili pacjenci ≥ 65 lat (N=4329) i ≥ 75 lat (N=836) oraz pacjenci z łagodną (N=3907), umiarkowaną (N=1934) lub ciężką (N=224) niewydolnością nerek. Średni wiek pacjenta wynosił 64 lata, a średni współczynnik BMI 32,5 kg/m². Średni czas trwania cukrzycy wynosił 12,8 lat. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneCHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczne | Współczynnik ryzyka (95% CI) | Liraglutyd N(%) | Placebo N(%) | | 4668 | 4672 | | (100) | (100) | | 0,87 | 608 | 694 | | (0,78-0,97) | (13,0) | (14,9) | | 0.78 | 219 | 278 | | (0,66-0,93) | (4,7) | (6,0) | | 0.89 | 159 | 177 | | (0,72-1,11) | (3,4) | (3,8) | | 0,88 | 281 | 317 | | (0,75-1,03) | (6,0) | (6,8) | | 0,88 | 948 | 1062 | | (0,81-0,96) | (20,3) | (22,7) | | 0,98 | 122 | 124 | | (0,76-1,26) | (2,6) | (2,7) | | 0,91 | 405 | 441 | | (0,80-1,04) | (8,7) | (9,4) | | 0,87 | 218 | 248 | | (0,73-1,05) | (4,7) | (5,3) | | 0,85 | 381 | 447 | | (0,74-0,97) | (8,2) | (9,6) | | 0.95 | 162 | 169 | | (0,77-1,18) | (3,5) | (3,6) | | 0,7 | 0,8 0,9 | 1 | 1,1 1,2 | | | |
CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneGłównym punktem końcowym był czas od randomizacji do wystąpienia jakiegokolwiek z ciężkich niepożądanych incydentów sercowo-naczyniowych (MACE): zgon z przyczyn sercowo- naczyniowych, niezakończony zgonem zawał serca, niezakończony zgonem udar mózgu. Liraglutyd wykazał przewagę w zapobieganiu MACE w porównaniu do placebo (Rysunek 6). FAS Główny punkt końcowy – MACE Składowe MACE: Zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych Niezakończony zgonem zawał serca Niezakończony zgonem udar mózgu Rozszerzone MACE Dodatkowe składowe w rozszerzonym MACE: Niestabilna dławica piersiowa (hospitalizacja) Rewaskularyzacja tętnic wieńcowych Niewydolność serca (hospitalizacja) Inne drugorzędowe punkty końcowe: Wszystkie incydenty powodujące śmierć Śmierć z innych powodów niż sercowo- naczyniowe FAS: ogół pacjentów w populacji badanej CI: przedział ufności MACE: ciężki niepożądany incydent sercowo-naczyniowy %: procentowa proporcja pacjentów, u których wystąpił incydent N: liczba pacjentów Przewaga liraglutydu Przewaga placebo Rysunek 6. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneWykres drzewkowy uwzględniający analizę poszczególnych rodzajów incydentów sercowo-naczyniowych – populacja FAS Od początku badania do 36 miesiąca terapii liraglutydem obserwowane było zmniejszenie wartości HbA 1c w porównaniu do placebo, podawanych jako uzupełnienie standardowego leczenia (-1,16% w porównaniu do -0,77%; szacowana różnica pomiędzy terapiami (ang. estimated treatment difference [ETD]) -0,40% [-0,45; -0,34]). Insulina degludec (Tresiba) DEVOTE to randomizowane, podwójnie zaślepione oraz zależne od wystąpienia incydentu badanie kliniczne z medianą czasu trwania wynoszącą 2 lata, porównujące bezpieczeństwo sercowo- naczyniowe insuliny degludec w porównaniu do insuliny glargine (100 jednostek/ml) u 7637 pacjentów z cukrzycą typu 2 i wysokim ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamicznePierwszorzędowym punktem końcowym był czas od randomizacji do wystąpienia pierwszego ciężkiego zdarzenia sercowo-naczyniowego (3-składowe MACE): zgonu z przyczyn sercowo- naczyniowych, niezakończonego zgonem zawału serca, niezakończonego zgonem udaru mózgu. Badanie to zostało zaprojektowane w celu wykazania równoważności insuliny degludec w porównaniu do insuliny glargine w zakresie wykluczenia określonego marginesu ryzyka (1,3) dla współczynnika ryzyka (HR, ang. hazard ratio) wystąpienia MACE. Bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe insuliny degludec w porównaniu do insuliny glargine zostało potwierdzone (HR 0,91 [0,78; 1,06]) (Rysunek 7). Wyjściowa wartość HbA 1c w obu grupach wynosiła 8,4%, a po 2 latach wartość HbA 1c w obu grupach (pacjenci leczeni insuliną degludec oraz insuliną glargine) wynosiła 7,5 %. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneWspółczynnik ryzyka Insulina degludec Insulina glargine Pierwszorzędowy punkt końcowy (3 składowe MACE) Zgon z przyczyn sercowo – naczyniowych (CV) Niezakończony zgonem udar mózgu Niezakończony zgonem zawał serca (MI) Zgon z jakiegokolwiek powodu CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneCHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczne | (95% CI) | N (%) | N (%) | | 0,91 (0,78-1,06) | 325 (8,51) | 356 (9,32) | | 0,96 (0,76-1,21) | 136 (3,56) | 142 (3,72) | | 0,90 (0,65-1,23) | 71 (1,86) | 79 (2,07) | | 0,85 (0,68-1,06) | 144 (3,77) | 169 (4,43) | | 0,91 (0,75-1,11) | 202 (5,29) | 221 (5,79) | | 0,9 | 1 | 1,1 | 1,3 | | | |
CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczne0,7 Przewaga insuliny degludec Przewaga insuliny glargine N: Liczba uczestników badania z pierwszym potwierdzonym przez EAC incydentem, który wystąpił w czasie trwania badania. %: Procent uczestników badania z pierwszym potwierdzonym przez EAC incydentem w stosunku do liczby zrandomizowanych uczestników badania. EAC: Komisja oceniająca incydent. CV: Sercowo-naczyniowy. MI: Zawał serca. CI: 95% przedział ufności. Rysunek 7. Wykres drzewkowy uwzględniający analizę 3-składowego MACE oraz poszczególnych punktów końcowych (incydenty sercowo-naczyniowe) w badaniu DEVOTE • Wydzielanie insuliny/czynność komórek beta Na podstawie wyników badania w homeostatycznym modelu oceny funkcji komórek beta (HOMA-β), produkt leczniczy Xultophy poprawiał czynność komórek beta trzustki w porównaniu z insuliną degludec. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneU 260 pacjentów z cukrzycą typu 2 po 52 tygodniach leczenia wykazano zwiększenie wydzielania insuliny w odpowiedzi na spożycie standardowego posiłku w porównaniu z osobami stosującymi insulinę degludec. Brak dostępnych danych z okresu leczenia dłuższego niż 52 tygodnie. • Ciśnienie krwi U pacjentów z cukrzycą niedostatecznie kontrolowaną podczas stosowania metforminy w monoterapii lub w skojarzeniu z pioglitazonem, leczenie produktem leczniczym Xultophy pozwoliło uzyskać obniżenie średniego skurczowego ciśnienia krwi o 1,8 mmHg, w porównaniu do leczenia insuliną degludec, gdzie uzyskano obniżenie o 0,7 mmHg i do leczenia liraglutydem, gdzie uzyskano obniżenie o 2,7 mmHg. U pacjentów z cukrzycą niedostatecznie kontrolowaną podczas stosowania pochodnej sulfonylomocznika w monoterapii lub w skojarzeniu z metforminą, w grupie leczonej produktem Xultophy uzyskano obniżenie o 3,5 mmHg, a o 3,2 mmHg w grupie otrzymującej placebo. Różnice te nie są statystycznie istotne. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneW trzech badaniach, u pacjentów z cukrzycą niedostatecznie kontrolowaną podczas stosowania insuliny bazowej, skurczowe ciśnienie krwi obniżyło się o 5,4 mmHg w grupie leczonej produktem Xultophy i o 1,7 mmHg w grupie leczonej insuliną degludec, z istotną statystycznie oszacowaną różnicą w leczeniu wynoszącą -3,71 mmHg (p=0,0028), o 3,7 mmHg w grupie leczonej produktem Xultophy w porównaniu do grupy leczonej insuliną glargine, gdzie wartość obniżenia ciśnienia wynosiła 0,2 mmHg, z istotną statystycznie, oszacowaną różnicą w leczeniu, wynoszącą -3,57 mmHg (p<0,001) oraz o 4,5 mmHg w grupie leczonej produktem Xultophy w porównaniu do 1,16 mmHg w grupie leczonej insuliną glargine U100 oraz insuliną aspart, z istotną statystycznie, oszacowaną różnicą w leczeniu wynoszącą -3,70 mmHg (p=0,0003). CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakodynamiczneDzieci i młodzież Europejska Agencja Leków uchyliła obowiązek dołączania wyników badań produktu leczniczego Xultophy we wszystkich podgrupach populacji dzieci i młodzieży w leczeniu cukrzycy typu 2 (patrz punkt 4.2, informujący o stosowaniu u dzieci i młodzieży). CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakokinetyczne5.2 Właściwości farmakokinetyczne Po podaniu produktu Xultophy farmakokinetyka insuliny degludec i liraglutydu nie zmieniła się w sposób klinicznie istotny w porównaniu do farmakokinetyki insuliny degludec i liraglutydu podanych w osobnych wstrzyknięciach. Właściwości farmakokinetyczne produktu leczniczego Xultophy opisują wymienione poniżej parametry, o ile nie podano, że przedstawione dane dotyczą podania samej insuliny degludec lub samego liraglutydu. Wchłanianie Całkowita ekspozycja na insulinę degludec była równoważna po podaniu produktu Xultophy i samej insuliny degludec, natomiast wartość C max była wyższa o 12%. Całkowita ekspozycja na liraglutyd była równoważna po podaniu produktu Xultophy i samego liraglutydu, natomiast wartość C max była mniejsza o 23%. Uznano, że różnice te nie mają znaczenia klinicznego, ponieważ początkowa dawka produktu Xultophy jest ustalana, a następnie modyfikowana, w zależności od ustalonych indywidualnie docelowych wartości stężenia glukozy u pacjentów. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakokinetyczneZ populacyjnej analizy danych farmakokinetycznych wynika, że poziom ekspozycji na insulinę degludec i liraglutyd zwiększył się proporcjonalnie do dawki produktu Xultophy w pełnym zakresie dawek. Profil farmakokinetyczny produktu Xultophy odpowiada schematowi dawkowania raz na dobę, a stężenie insuliny degludec i liraglutydu w stanie równowagi występuje po 2-3 dniach codziennego podawania. Dystrybucja Insulina degludec i liraglutyd są w znacznym stopniu wiązane przez białka osocza (odpowiednio w > 99% i > 98%). Metabolizm Insulina degludec Rozpad insuliny degludec przebiega podobnie do rozpadu insuliny ludzkiej; wszystkie powstające metabolity są nieaktywne. Liraglutyd W ciągu 24 godzin po podaniu pojedynczej dawki znakowanego radioaktywnie [ 3 H]-liraglutydu zdrowym osobom, głównym składnikiem w osoczu był liraglutyd w postaci niezmienionej. Wykryto również w osoczu dwa podrzędne metabolity (≤ 9% i ≤ 5% całkowitej radioaktywności osocza). CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakokinetyczneLiraglutyd jest metabolizowany w podobny sposób jak duże białka i nie zidentyfikowano konkretnego narządu stanowiącego główną drogę eliminacji. Eliminacja Okres półtrwania insuliny degludec wynosi około 25 godzin, a liraglutydu około 13 godzin. Szczególne grupy pacjentów Osoby w podeszłym wieku Z analizy danych farmakokinetycznych w populacji obejmującej dorosłych pacjentów w wieku do 83 lat leczonych produktem Xultophy wynika, że wiek nie ma klinicznie istotnego wpływu na farmakokinetykę produktu Xultophy. Płeć Z populacyjnej analizy danych farmakokinetycznych wynika, że płeć nie ma klinicznie istotnego wpływu na farmakokinetykę produktu Xultophy. Pochodzenie etniczne Z populacyjnej analizy danych farmakokinetycznych pacjentów, wśród których były osoby rasy białej, czarnej, Hindusi, Azjaci i Latynosi, wynika, że pochodzenie etniczne nie ma klinicznie istotnego wpływu na farmakokinetykę Xultophy. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakokinetyczneZaburzenia czynności nerek Insulina degludec Nie zaobserwowano różnic we właściwościach farmakokinetycznych insuliny degludec między osobami zdrowymi a pacjentami z zaburzeniami czynności nerek. Liraglutyd Ekspozycja na liraglutyd była mniejsza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek niż u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Ekspozycja na liraglutyd zmniejszyła się odpowiednio o 33%, 14%, 27% i 26% u pacjentów z łagodnymi (klirens kreatyniny, CrCl 50-80 ml/min), umiarkowanymi (CrCl 30-50 ml/min) oraz ciężkimi (CrCl < 30 ml/min) zaburzeniami czynności nerek i w końcowym stadium choroby nerek wymagającym dializy. Podobnie, w trwającym 26 tygodni badaniu klinicznym, ekspozycja na liraglutyd była mniejsza o 26% u pacjentów z cukrzycą typu 2 oraz umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (CrCl 30-59 ml/min) w porównaniu do pacjentów w odrębnym badaniu, z cukrzycą typu 2 oraz prawidłową czynnością nerek lub z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Właściwości farmakokinetyczneZaburzenia czynności wątroby Insulina degludec Nie zaobserwowano różnic we właściwościach farmakokinetycznych insuliny degludec między osobami zdrowymi a pacjentami z zaburzeniami czynności wątroby. Liraglutyd Dokonano oceny farmakokinetyki liraglutydu u pacjentów z różnym stopniem zaburzeń czynności wątroby w badaniu, z użyciem pojedynczej dawki. Ekspozycja na liraglutyd zmniejszyła się o 13-23% u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeń czynności wątroby, w porównaniu do zdrowych osób. Ekspozycja była istotnie mniejsza (44%) u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (> 9 według skali Childa-Pugha). Dzieci i młodzież Nie przeprowadzono żadnych badań z zastosowaniem produktu leczniczego Xultophy u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Program badań nieklinicznych insuliny degludec/liraglutydu obejmował zestawienie kluczowych badań toksyczności u jednego gatunku zwierząt (szczury szczepu Wistar) trwających do 90 dni i prowadzonych w ramach wsparcia programu badań klinicznych. Tolerancję miejscową oceniano u królików i świń. Dane niekliniczne wynikające z badań toksyczności po podaniu wielokrotnym nie ujawniają żadnego zagrożenia dla człowieka. W dwóch badaniach u królików i świń występowały miejscowe odczyny tkankowe w postaci łagodnych reakcji zapalnych. Nie przeprowadzono żadnych badań z zastosowaniem insuliny degludec w skojarzeniu z liraglutydem dotyczących działania rakotwórczego i mutagennego ani dotyczących zaburzenia płodności. Podane niżej dane pochodzą z badań prowadzonych z zastosowaniem insuliny degludec i liraglutydu podawanych osobno. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Przedkliniczne dane o bezpieczeństwieInsulina degludec Dane niekliniczne, wynikające z konwencjonalnych badań farmakologicznych dotyczących bezpieczeństwa, badań toksyczności po podaniu wielokrotnym, rakotwórczości oraz toksycznego wpływu na rozród, nie ujawniają zagrożenia dla człowieka. Stosunek potencjału mitogennego do metabolicznego dla insuliny degludec jest niezmieniony w porównaniu z wartością tego stosunku dla insuliny ludzkiej. Liraglutyd Dane niekliniczne, wynikające z konwencjonalnych badań farmakologicznych dotyczących bezpieczeństwa, toksyczności po podaniu wielokrotnym lub genotoksyczności, nie ujawniają szczególnego zagrożenia dla człowieka. W dwuletnich badaniach nad rakotwórczością u szczurów i myszy wykryto niestanowiące zagrożenia dla życia guzy tarczycy wywodzące się z komórek C. U szczurów nie określono największej dawki niewywołującej szkodliwych objawów (ang. No Observed Adverse Effect Level, NOAEL). Guzów tych nie zaobserwowano u małp, którym podawano lek przez 20 miesięcy. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Przedkliniczne dane o bezpieczeństwieWyniki otrzymane u gryzoni są skutkiem niegenotoksycznego, specyficznego mechanizmu, w którym pośredniczy receptor GLP-1, a na który gryzonie są szczególnie wrażliwe. W odniesieniu do ludzi związek ten jest prawdopodobnie niewielki, ale nie można wykluczyć go całkowicie. Nie wykryto żadnych innych guzów związanych z leczeniem. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego szkodliwego wpływu na płodność, choć wykazano nieznacznie zwiększoną śmiertelność na wczesnym etapie rozwoju zarodkowego przy podawaniu największej dawki. Podawanie liraglutydu w środkowym okresie ciąży powodowało zmniejszenie masy ciała matki i spowalniało wzrost płodu z niejednoznacznym wpływem na żebra u szczurów i zmiany w układzie kostnym u królików. Podczas stosowania liraglutydu wzrost szczurów w okresie noworodkowym ulegał spowolnieniu, a w grupie, której podano dużą dawkę, efekt ten utrzymywał się po zakończeniu okresu karmienia mlekiem matki. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Przedkliniczne dane o bezpieczeństwieNie wiadomo, czy spowolnienie wzrostu młodych szczurów wynika ze zmniejszonego spożycia mleka związanego z bezpośrednim wpływem GLP-1, czy ze zmniejszonego wytwarzania mleka przez matkę spowodowanego mniejszą podażą kalorii. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Dane farmaceutyczne6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Glicerol Fenol Cynku octan Kwas solny (do dostosowania pH) Sodu wodorotlenek (do dostosowania pH) Woda do wstrzykiwań 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Substancje dodawane do produktu leczniczego Xultophy mogą spowodować rozkład substancji czynnych. Nie wolno dodawać produktu leczniczego Xultophy do płynów infuzyjnych. Nie mieszać tego produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi. 6.3 Okres ważności 2 lata. Po pierwszym otwarciu opakowania produkt leczniczy można przechowywać przez 21 dni w temperaturze nie wyższej niż 30 °C. Po upływie 21 dni od daty pierwszego otwarcia opakowania produkt leczniczy należy wyrzucić. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Przed pierwszym otwarciem: przechowywać w lodówce (2 °C – 8 °C). Przechowywać z dala od elementu chłodzącego. Nie zamrażać. W celu ochrony przed światłem, nakładać nasadkę na fabrycznie napełniony wstrzykiwacz. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Dane farmaceutycznePo pierwszym otwarciu: przechowywać w temperaturze wynoszącej maksymalnie 30 °C lub przechowywać w lodówce (2 °C – 8 °C). Nie zamrażać. W celu ochrony przed światłem, nakładać nasadkę na fabrycznie napełniony wstrzykiwacz. Warunki przechowywania produktu leczniczego po pierwszym otwarciu, patrz punkt 6.3. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania 3 ml roztworu we wkładzie (szkło typu 1) wyposażonym w tłok (halobutyl) i korek (halobutyl/poliizopren) w wielodawkowym, jednorazowym fabrycznie napełnionym wstrzykiwaczu wykonanym z polipropylenu, poliwęglanu i kopolimeru akrylonitryl-butadien-styren. Opakowania zawierające 1, 3, 5 fabrycznie napełnionych wstrzykiwaczy lub opakowanie zbiorcze zawierające 10 (2 opakowania po 5) fabrycznie napełnionych wstrzykiwaczy. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. CHPL leku Xultophy, roztwór do wstrzykiwań, 100 j./ml + 3,6 mg/ml Dane farmaceutyczne6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Fabrycznie napełniony wstrzykiwacz przeznaczony jest do stosowania z igłami do wstrzykiwań NovoFine lub NovoTwist o długości do 8 mm i grubości 32G. Fabrycznie napełniony wstrzykiwacz może być stosowany tylko przez jedną osobę. Nie wolno stosować produktu leczniczego Xultophy, jeśli roztwór nie jest przezroczysty i bezbarwny. Nie wolno stosować produktu leczniczego Xultophy, jeśli był zamrożony. Zawsze przed każdym wstrzyknięciem należy założyć nową igłę. Igły nie mogą być używane wielokrotnie. Pacjent powinien wyrzucić igłę po każdym wstrzyknięciu. W przypadku zablokowania się igły, pacjent musi postępować zgodnie z instrukcjami umieszczonymi w dołączonej do opakowania ulotce dla pacjenta. Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami. Aby uzyskać dokładne informacje dotyczące stosowania, patrz ulotka dla pacjenta.
|
|
|
Leki bez recepty (OTC)
Leki na receptę (RX)
Suplementy diety
Wyroby medyczne
Środki spożywcze
Poradniki
Schorzenia
Substancje czynne
Interakcje
Porady
Kalkulatory
Badania kliniczne