Czy citalopram można stosować zamiennie z fluoksetyną?

Leki z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), bo do takich należą citalopram i fluoksetyna, są szeroko stosowane m.in. w leczeniu zaburzeń depresyjnych i zaburzeń lękowych. Nie jest “wszystko jedno” który z tych leków zastosujemy. Pewne polimorfizmy w różnych genach, które wchodzą w interakcje z tymi lekami, mogą być związane z lepszą lub gorszą odpowiedzią na leczenie.

Co to za leki SSRI?

SSRI to leki należące do selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, które stosowane są w leczeniu depresji, w tym depresji poporodowej. Do innych wskazań należą [1]:

• zespół lęku napadowego;
• fobie społeczne i zespół stresu pourazowego;
• niektóre SSRI można stosować również w leczeniu zaburzeń lękowych oraz lęku społecznego;
• zaburzenia snu oraz kontrola bólu, ale dotyczy to tylko niektórych leków z tej grupy, stosowanych w ściśle określonych dawkach.

Jak działa citalopram, a jak fluoksetyna?

Oba leki posiadają ten sam mechanizm działania (blokowanie transportu serotoniny z powrotem do komórki nerwowej) i oba są skuteczne w leczeniu depresji oraz lęków. Citalopram jest mieszaniną racemiczną dwóch enancjomerów (dwóch form): r-citalopramu i s-citalopramu, które różnią się właściwościami farmakologicznymi. R-citalopram nie hamuje transportera serotoniny, działa przeciwhistaminowo, a więc nieco wyciszająco. S-citalopram hamuje wychwyt zwrotny serotoniny czyli działa przeciwdepresyjnie. Fluoksetyna pod względem budowy chemicznej nie wykazuje podobieństwa do klasycznych leków przeciwdepresyjnych [1]. 

Czy któryś z tych leków jest bezpieczniejszy?

Citalopram w porównaniu z innymi antydepresantami cechuje się małym ryzykiem interakcji, co wynika z niskiego potencjału hamowania układów enzymatycznych CYP450, oraz mniejszym wiązaniem z białkami krwi (poniżej 80 %). Stosowany w standardowych, zarejestrowanych dawkach nie powoduje istotnego zagrożenia kardiologicznego. Fluoksetyna ma nieco mniejszą skuteczność niż inne leki przeciwdepresyjne oraz częściej niż inne SSRI wywołuje agitację i niepokój.

Czy citalopram można stosować zamiennie z fluoksetyną?

Pomimo, że są to leki należące do tej samej grupy farmakologicznej, to odpowiedź brzmi: NIE. Fluoksetyna stosowana jest raczej u pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi, bulimią. Citalopram natomiast przeznaczony jest raczej dla pacjentów z depresją, z dominującymi objawami psychopatologicznymi, takimi jak nasilony lęk, nadmierne pobudzenie, drażliwość czy impulsywność.

Czy citalopram i fluoksetynę dawkuje się tak samo?

W przypadku fluoksetyny stosowanej u pacjentów dorosłych, dawką początkową jest dawka 10 mg/d, którą można zwiększać (w zależności od nasilenia choroby) do 60 mg/d. Jeśli chodzi o citalopram, sytuacja jest nieco bardziej złożona. Dlaczego? Ponieważ citalopram wykazuje zależne od dawki ryzyko wydłużenia odstępu QT. Jego maksymalne dawki wynoszą [2]:

• 40 mg na dobę u osób dorosłych i 20 mg na dobę u osób w wieku powyżej 65 lat i (lub) z niewydolnością wątroby.

Przed rozpoczęciem leczenia niezbędne jest wyrównanie poziomu elektrolitów (hipokaliemia lub hipomagnezemia zwiększają ryzyko arytmii).

Kiedy nie można stosować citalopramu i fluoksetyny?

Citalopramu nie wolno stosować przede wszystkim [2]:

• w połączeniu z innymi lekami, o których wiadomo, że powodują wydłużenie odstępu QT, w tym:
  • lekami przeciwarytmicznymi klasy IA i III;
  • lekami przeciwpsychotycznymi i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi;
  • niektórymi lekami przeciwbakteryjnymi (np. sparfloksacyna, moksyfloksacyna, erytromycyna IV, pentamidyna, lekami przeciwmalarycznymi, zwłaszcza halofantryna);
  • niektórymi lekami przeciwhistaminowymi (astemizol, hydroksyzyna, mizolastyna).
• u pacjentów z nabytym lub wrodzonym wydłużeniem odstępu QT.

Fluoksetyny nie wolno stosować:

• w przypadku stosowania niewybiórczych, nieodwracalnych inhibitorów MAO równolegle lub w ciągu ostatnich 14 dni;
• u pacjentów przyjmujących metoprolol z powodu niewydolności serca.

Obu leków nie należy łączyć z substancjami, które również mogą hamować wychwyt zwrotny serotoniny (np. tramadol, inne leki z grupy SSRI, tryptany – leki stosowane w leczeniu migreny) ze względu na duże ryzyko wystąpienia niebezpiecznego dla zdrowia i życia zespołu serotoninowego charakteryzującego się gorączką, przyspieszonym oddechem lub tętnem, nadmiernym poceniem, sztywnością lub drżeniem mięśni, dezorientacją, skrajnym pobudzeniem lub sennością. 

Czy fluoksetynę i citalopram można łączyć z alkoholem?

Nie – podczas leczenia tymi lekami nie można spożywać alkoholu.

Czy fluoksetynę i citalopram można stosować w ciąży i podczas karmienia piersią?

Stosowanie fluoksetyny w czasie ciąży jest możliwe (klasa L2 wg klasyfikacji prof. Hale’a), ale wymaga ostrożności, szczególnie w trzecim trymestrze i przed porodem. Fluoksetyna i jej metabolit, norfluoksetyna, przenikają do mleka matki. Zaleca się zatem przerwanie karmienie piersią na czas leczenia. W przypadku konieczności zastosowania leku i jednoczesnego karmienia piersią, lekarz powinien rozważyć zastosowanie najmniejszej skutecznej dawki. Citalopram jest także dopuszczony do stosowania u kobiet w ciąży i w czasie karmienia piersią (klasa L2 wg klasyfikacji prof. Hale’a) jednak zawsze należy ocenić czy korzyści wynikające z użycia leku będą większe niż ryzyko. Ważną informacją jest to, że w okresie ciąży należy unikać nagłego odstawiania citalopramu [3]. 

Jakie są skutki uboczne fluoksetyny i citalopramu?

Najczęściej pojawiające się działania niepożądane fluoksetyny to:

• trudności ze snem;
• bóle głowy;
• biegunka;
• nudności;
• uczucie zmęczenia.

Dodatkowo mogą pojawić się:

• uczucie osłabienia, senność lub dezorientację – zazwyczaj u osób starszych oraz osób przyjmujących leki moczopędne;
• przedłużona lub bolesna erekcja;
• drażliwość lub intensywne pobudzenie.
• bóle urogenitalne – ból podczas oddawania moczu, który może pojawić się zarówno
  u kobiet jak i u mężczyzn (to działanie niepożądane ustępuje po odstawieniu leku, ale niestety trzeba na nie chwilę poczekać – ze względu na długi czas wydalania norfluoksetyny – metabolitu fluoksetyny). 

Jeśli chodzi o działania niepożądane citalopramu, przede wszystkim należy pamiętać o zależnym od dawki ryzyku wydłużenia odstępu QTc, które może nakładać się z podobnym działaniem niepożądanym charakterystycznym dla innych leków. W takiej sytuacji dojdzie do opisywanego w literaturze “sumowania działań niepożądanych”. Poza tym do często występujących działań niepożądanych należą:

• nudności, bóle głowy;
• zatkanie nosa;
• zmniejszenie apetytu;
• lęk, niepokój, nietypowe sny, problemy ze snem, nadmierna senność, zawroty głowy, drgawki, wrażenie pieczenia skóry;
• suchość w jamie ustnej;
• nadmierne pocenie się;
• bóle mięśni i stawów;
• problemy sfery seksualnej (opóźniony wytrysk, zaburzenia erekcji, zmniejszony popęd płciowy, problemy z osiągnięciem orgazmu u kobiet);
• zwiększone odczuwanie bólu u pacjentów z bólem.

Jakie są leki zawierające citalopram i fluoksetynę?

Citalopram dostępny jest w postaci tabletek powlekanych: Aurex, Cipramil, Citabax, Cital, Citronil. Fluoksetyna dostępna jest w postaci kapsułek: Andepin; kapsułek twardych: Fluoksetyna EGIS, Fluoxetin Polpharma, Fluoxetin Aurovitas, Fluxemed, Seronil; tabletek: Bioxetin; tabletek powlekanych: Seronil.

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny należy dobrać do profilu objawów depresji. Każdy lek z grupy SSRI charakteryzuje się innym działaniem klinicznym. Dlatego nie jest prawdą, że można stosować którykolwiek z nich. Trzeba spojrzeć na charakterystykę kliniczną leku i dobrać go do danego pacjenta. Terapia musi być terapią indywidualizowaną – szytą “na miarę”.