Czy marskość wątroby zwiększa ryzyko krwawienia?

Marskość wątroby to choroba, która stawia przed lekarzami wiele wyzwań, szczególnie gdy pacjent wymaga jakiegokolwiek zabiegu inwazyjnego. U osób z marskością równowaga procesów krzepnięcia jest bardzo delikatna. Dzieje się tak, ponieważ choroba ta wpływa na wszystkie etapy tworzenia skrzepu. Dodatkowo, wielu pacjentów przyjmuje leki rozrzedzające krew, co jeszcze bardziej komplikuje sytuację. Krwawienia po zabiegach u osób z marskością wątroby mogą być niebezpieczne, a nawet zagrażać życiu. Dlatego tak ważne jest, aby umieć przewidzieć ryzyko krwawienia i odpowiednio się do niego przygotować.

Jak przewidzieć ryzyko krwawienia?

Oceniając ryzyko krwawienia po zabiegu, lekarze biorą pod uwagę trzy główne czynniki: rodzaj procedury, cechy pacjenta oraz wyniki badań laboratoryjnych. Zabiegi można podzielić na te o wysokim i niskim ryzyku krwawienia. Niedawno grupa 52 ekspertów stworzyła listę zabiegów według ryzyka krwawienia. Za procedury wysokiego ryzyka uznano te, gdzie prawdopodobieństwo poważnego krwawienia przekracza 1,5%. Wśród nich znalazły się między innymi niektóre zabiegi endoskopowe, biopsje narządów wykonywane przez skórę oraz zabiegi dotyczące układu nerwowego.

Warto zauważyć, że klasyfikacja ryzyka zabiegu nie zawsze uwzględnia specyfikę populacji, w której zabieg jest wykonywany. Na przykład, biopsja wątroby może być przeprowadzona drogą przezszyjną lub przezskórną, ale droga przezszyjną jest zwykle zalecana dla pacjentów z mniej stabilną hemostazą, podczas gdy droga przezskórna jest stosowana, gdy krzepnięcie jest zachowane.

Jakie czynniki wpływają na krwawienie u pacjentów?

Jeśli chodzi o cechy pacjenta, kilka stanów może zwiększać ryzyko krwawienia. Ostre uszkodzenie nerek powoduje zmiany w układzie krzepnięcia, które mogą sprzyjać krwawieniom. Podobnie infekcje bakteryjne mogą zaburzać równowagę procesów krzepnięcia. Anemia również odgrywa rolę, ponieważ czerwone krwinki pomagają płytkom krwi przywierać do ścian naczyń. Stopień zaawansowania marskości wątroby jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka krwawienia. Im bardziej zaawansowana choroba (oceniana za pomocą skal MELD lub Child-Pugh), tym większe ryzyko krwawienia po zabiegu. “Zaawansowana marskość wątroby konsekwentnie identyfikowana jest jako niezależny czynnik ryzyka zarówno drobnych, jak i poważnych krwawień po zabiegach” – podkreślają autorzy badania.

Niedawno odkryto również, że wyższy wskaźnik masy ciała (BMI) może być czynnikiem ryzyka krwawienia po zabiegach u pacjentów z marskością wątroby, niezależnie od obecności wodobrzusza. Może to być związane z trudnościami technicznymi podczas zabiegów, gdy nadmiar tkanki tłuszczowej utrudnia identyfikację punktów anatomicznych. Przyjmowanie leków przeciwpłytkowych (jak aspiryna czy klopidogrel) lub przeciwkrzepliwych (jak warfaryna czy nowe doustne antykoagulanty) również może zwiększać ryzyko krwawienia, choć dane na ten temat u pacjentów z marskością są ograniczone.

Czy badania laboratoryjne pomagają przewidzieć krwawienie?

Wbrew powszechnemu przekonaniu, tradycyjne badania krzepnięcia mają ograniczoną wartość w przewidywaniu krwawień po zabiegach u pacjentów z marskością wątroby. INR (międzynarodowy współczynnik znormalizowany), choć szeroko stosowany do oceny ciężkości marskości, nie jest wiarygodnym wskaźnikiem ryzyka krwawienia. Eksperci zgadzają się, że INR nie powinien być brany pod uwagę przy ocenie ryzyka krwawienia przed zabiegami o niskim ryzyku.

Liczba płytek krwi budzi więcej kontrowersji. Badania pokazują różne progi, od 30 do 75 tysięcy płytek na mikrolitr, poniżej których ryzyko krwawienia może wzrastać. Praktycznie rzecz biorąc, przy liczbie płytek powyżej 75 tysięcy ryzyko krwawienia nie jest zwiększone. Według opinii ekspertów, najniższa akceptowalna liczba płytek dla zabiegów o niskim ryzyku to 30 tysięcy, a dla zabiegów o wysokim ryzyku – 50 tysięcy. Nowsze testy, takie jak testy wiskoelastyczne (ROTEM, TEG) czy testy generacji trombiny (TGA), które dają bardziej całościowy obraz procesów krzepnięcia, są obiecujące, ale ich wartość w przewidywaniu krwawień po zabiegach u pacjentów z marskością wątroby wciąż wymaga dalszych badań.

Jak zapobiegać krwawieniom?

Zarządzanie lekami przeciwpłytkowymi i przeciwkrzepliwymi przed zabiegiem wymaga indywidualnego podejścia. Należy rozważyć zarówno ryzyko krwawienia związane z zabiegiem, jak i ryzyko powikłań zakrzepowych związanych z odstawieniem leków.

Czy zmiana terapii przed zabiegiem zmniejsza ryzyko krwawienia?

W przypadku aspiryny, większość wytycznych zaleca jej kontynuację przed zabiegami o niskim ryzyku krwawienia. Przy zabiegach o wysokim ryzyku, aspiryna może być odstawiona na 3-7 dni przed procedurą. Dla inhibitorów P2Y12 (jak klopidogrel), czas odstawienia zależy od konkretnego leku i wynosi od 3 do 7 dni. Pacjenci z wysokim ryzykiem zakrzepicy powinni albo kontynuować leczenie (przy zabiegach o niskim ryzyku krwawienia), albo odłożyć zabieg do czasu zakończenia pełnego kursu leczenia. Leki przeciwkrzepliwe, takie jak warfaryna, mogą być kontynuowane przy zabiegach o niskim ryzyku krwawienia. Przy zabiegach o wysokim ryzyku, warfaryna powinna być odstawiona na 5 dni przed procedurą. Czy stosować w międzyczasie heparynę (tzw. mostkowanie), zależy od indywidualnego ryzyka zakrzepowego pacjenta.

Jakie są wyzwania stosowania nowych leków przeciwkrzepliwych?

Nowe doustne leki przeciwkrzepliwe (DOAC) zazwyczaj wymagają odstawienia przed zabiegiem, a czas odstawienia zależy od rodzaju leku, funkcji nerek pacjenta i ryzyka krwawienia związanego z zabiegiem. W przypadku pilnych, nieplanowanych zabiegów, gdy nie ma czasu na odstawienie leków przeciwkrzepliwych, może być konieczne użycie środków odwracających ich działanie. Dla pacjentów przyjmujących warfarynę, szybkie odwrócenie działania najlepiej osiąga się za pomocą koncentratów kompleksu protrombiny. Dla pacjentów na DOAC, dostępne są specyficzne środki odwracające, takie jak idarucizumab dla dabigatranu i andeksanet alfa dla inhibitorów czynnika Xa.

Warto zauważyć, że u pacjentów z marskością wątroby farmakokinetyka i farmakodynamika leków przeciwkrzepliwych mogą być zmienione z powodu hipoalbuminemii, opóźnionego klirensu wątrobowego i często upośledzonego klirensu nerkowego. Chociaż nie ma badań specyficznych dla pacjentów z marskością wątroby, zalecenia dla populacji ogólnej są stosowane również w tej grupie.

Czy stosowane środki zapobiegające krwawieniom są skuteczne?

Oprócz zarządzania lekami, inne środki zapobiegawcze obejmują stosowanie ultrasonografii podczas zabiegów, wybór odpowiedniej drogi dostępu (na przykład droga przezszyjną zamiast przezskórnej przy biopsjach) oraz, w wybranych przypadkach, korekta głębokiej małopłytkowości.

Do korekcji małopłytkowości przed zabiegami można wykorzystać transfuzję płytek krwi lub, co jest nowszym podejściem, agonistów receptora trombopoetyny (TPO-RA), takie jak awatrombopag i lusutrombopag. Te leki stymulują produkcję płytek krwi w szpiku kostnym i, w porównaniu do placebo, zmniejszają potrzebę okołozabiegowych transfuzji płytek. Ich efekt utrzymuje się do 2 tygodni, co może być korzystne w przypadku opóźnionego krwawienia po zabiegu. Jednak wymagają one 8-13 dni leczenia przed zabiegiem, co ogranicza ich zastosowanie do planowanych procedur.

Warto zauważyć, że rutynowe stosowanie świeżo mrożonego osocza do korekty INR przed zabiegami nie jest zalecane, ponieważ nie ma dowodów na to, że zmniejsza ono ryzyko krwawienia, a może prowadzić do powikłań, takich jak ostre uszkodzenie płuc związane z transfuzją czy przeciążenie krążenia związane z transfuzją. Dodatkowo, zwiększenie objętości krwi może podnieść ciśnienie w układzie wrotnym, co może zwiększyć ryzyko krwawienia związanego z nadciśnieniem wrotnym.

Podsumowanie

Marskość wątroby znacząco wpływa na równowagę procesów krzepnięcia krwi, zwiększając ryzyko krwawień po zabiegach inwazyjnych. Ocena ryzyka krwawienia opiera się na trzech głównych czynnikach: rodzaju procedury, cechach pacjenta oraz wynikach badań laboratoryjnych. Zabiegi dzieli się na te o wysokim i niskim ryzyku krwawienia, przy czym za wysokie ryzyko uznaje się prawdopodobieństwo poważnego krwawienia przekraczające 1,5%. Na zwiększone ryzyko krwawienia wpływają także ostre uszkodzenie nerek, infekcje bakteryjne, anemia oraz stopień zaawansowania marskości. Tradycyjne badania krzepnięcia, jak INR, mają ograniczoną wartość w przewidywaniu krwawień, natomiast liczba płytek krwi jest istotnym wskaźnikiem. W zapobieganiu krwawieniom kluczowe jest odpowiednie zarządzanie lekami przeciwpłytkowymi i przeciwkrzepliwymi, a także stosowanie nowoczesnych metod, takich jak agoniści receptora trombopoetyny. Rutynowe stosowanie świeżo mrożonego osocza nie jest zalecane ze względu na brak dowodów skuteczności i możliwe powikłania.