Leczenie ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń – kompletny przewodnik

Leczenie ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA), znanej również jako ziarniniakowatość Wegenera, stanowi złożony proces wymagający precyzyjnego planowania i wielospecjalistycznej opieki. Współczesne podejście terapeutyczne opiera się na dwufazowym protokole, który obejmuje intensywną fazę indukcji remisji oraz długotrwałą fazę podtrzymywania osiągniętej poprawy¹. Bez odpowiedniego leczenia, uogólniona lub ciężka postać GPA charakteryzuje się niezwykle niekorzystnym rokowaniem, prowadząc do śmierci nawet 90% pacjentów w ciągu 2 lat, najczęściej z powodu niewydolności oddechowej lub nerkowej¹.

Wprowadzenie w latach 70. XX wieku terapii skojarzonej z wykorzystaniem cyklofosfamidu w połączeniu z glikokortykosteroidami radykalnie zmieniło rokowanie w tej chorobie¹. Obecnie około 90% pacjentów z GPA reaguje pozytywnie na leczenie cyklofosfamidem, przy czym około 75% osiąga całkowitą remisję¹. Jednak nawet przy skutecznym leczeniu początkowym, 30-50% pacjentów, którzy początkowo reagują na terapię, doświadcza co najmniej jednego nawrotu choroby, wymagającego ponownego kursu leczenia¹.

Podstawy nowoczesnej terapii GPA

Współczesne leczenie ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń opiera się na wykorzystaniu leków immunosupresyjnych w różnych kombinacjach, dostosowanych do ciężkości choroby². Terapia jest klasyfikowana w dwie główne fazy: fazę indukowania remisji oraz fazę podtrzymywania remisji. Najczęściej stosowane leki obejmują cyklofosfamid, glikokortykosteroidy, rytuksymab, azatioprynę, metotreksat oraz w określonych wskazaniach plazmaferezę².

Zgodnie z wytycznymi EULAR z 2022 roku, w przypadku nowo rozpoznanej, zagrażającej życiu lub narządom postaci GPA, remisję należy indukować za pomocą glikokortykosteroidów w połączeniu z rytuksymabem lub cyklofosfamidem². Rytuksymab jest preferowany w przypadku nawracającej postaci choroby. Dla nowo rozpoznanej, niezagrażającej życiu ani narządom postaci GPA, remisję indukuje się za pomocą glikokortykosteroidów i rytuksymabu, przy czym w niektórych przypadkach można zastąpić rytuksymab metotreksatem lub mykofenolan mofetylem².

Strategie leczenia w zależności od ciężkości choroby

Wybór odpowiedniej strategii terapeutycznej w GPA w znacznym stopniu zależy od oceny ciężkości choroby oraz zajęcia poszczególnych narządów³. Choroba ograniczona generalnie nie wymaga tak agresywnej terapii jak choroba ciężka, a zalecenia dotyczące leczenia różnią się w zależności od tego, czy celem jest indukcja remisji, czy jej podtrzymywanie³.

W przypadku uogólnionej lub ciężkiej postaci choroby, wymagana jest agresywna terapia. Od czasu wprowadzenia przez Fauci i współpracowników w latach 70., doustny cyklofosfamid w połączeniu z wysokimi dawkami glikokortykosteroidów (np. prednizon w dawce 1 mg/kg/dzień) pozostaje złotym standardem indukcji remisji w zapaleniu naczyń związanym z przeciwciałami ANCA⁴. Cyklofosfamid może być podawany doustnie codziennie lub dożylnie w sposób przerywany, w połączeniu z wysokimi dawkami glikokortykosteroidów⁴.

Rytuksymab w połączeniu z wysokimi dawkami glikokortykosteroidów stanowi alternatywę dla cyklofosfamidu w indukcji remisji w GPA i jest pierwszym lekiem zatwierdzonym przez FDA do leczenia zapalenia naczyń związanego z ANCA⁵. Dowody na to zatwierdzenie pochodzą z badania RAVE, które wykazało, że rytuksymab nie ustępuje skuteczności cyklofosfamidowi i może być lepszy w leczeniu indukującym nawracającej choroby⁵. Zobacz więcej: Rytuksymab w leczeniu ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń

Terapia podtrzymująca remisję

Po osiągnięciu kontroli nad chorobą, pacjenci mogą pozostawać na niektórych lekach długoterminowo w ramach tak zwanej terapii podtrzymującej⁶. Celem długoterminowego leczenia jest zapobieganie nawrotowi GPA, nazywanemu również nawrotem. Leki, które mogą być stosowane długoterminowo, obejmują rytuksymab, metotreksat, azatioprynę i mykofenolan⁶.

Do podtrzymywania remisji zaleca się rytuksymab⁷. Można również rozważyć azatioprynę lub metotreksat, ale ich stosowanie powinno być zarezerwowane dla pacjentów z eGFR powyżej 60 ml/min/1,73m²⁷. Terapię podtrzymującą rozpoczyna się po osiągnięciu remisji, zazwyczaj w ciągu 3 miesięcy. Pacjenci przechodzą na terapię podtrzymującą, aby uniknąć nawrotów⁷. Zobacz więcej: Terapia podtrzymująca remisję w ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń

Nowoczesne opcje terapeutyczne

W 2021 roku lek avacopan został zatwierdzony przez FDA jako leczenie wspomagające u dorosłych z ciężkim, aktywnym zapaleniem naczyń związanym z ANCA (szczególnie GPA i MPA) w połączeniu ze standardową terapią obejmującą glikokortykosteroidy⁸. Avacopan może pomóc w zmniejszeniu ekspozycji na glikokortykosteroidy⁸. Jest to doustny antagonista receptora C5a, który pomaga blokować przyciąganie i aktywację neutrofilów⁷. Badanie ADVOCATE wykazało, że avacopan może być stosowany do indukowania remisji wraz z rytuksymabem lub cyklofosfamidem, skutecznie zmniejszając ekspozycję na glikokortykosteroidy⁷.

W przypadkach opornej na leczenie choroby, brakuje standardowych zaleceń terapeutycznych. Jak wspomniano wcześniej, plazmafereza i dożylne immunoglobuliny były stosowane jako terapia ratunkowa⁷. Choroba o podwójnej dodatniości przeciwciał występuje u około 10% pacjentów z szybko postępującym kłębuszkowym zapaleniem nerek, gdzie wyniki testów są dodatnie zarówno dla ANCA, jak i przeciwciał przeciwko błonie podstawnej kłębuszków nerkowych⁹. Znaczenie kliniczne polega na tym, że ci pacjenci mogą znacząco skorzystać z plazmaforezy, zgodnie z zaleceniami dla choroby przeciwko błonie podstawnej kłębuszków⁹.

Postępowanie w przypadku nawrotów i choroby opornej

GPA jest chorobą przewlekłą z okresami nawrotów i remisji⁸. Jeśli początkowe objawy powrócą lub rozwiną się nowe, należy jak najszybciej zgłosić je lekarzowi. Regularne wizyty lekarskie i ciągłe monitorowanie badań laboratoryjnych i obrazowych są ważne w wykrywaniu nawrotów we wczesnym stadium⁸. Skuteczne leczenie GPA może wymagać skoordynowanych wysiłków i ciągłej opieki zespołu dostawców opieki medycznej i specjalistów⁸.

Zgodnie z wytycznymi American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation z 2021 roku, u pacjentów z GPA, którzy doświadczają nawrotu z ciężkimi manifestacjami choroby, zaleca się stosowanie rytuksymabu zamiast cyklofosfamidu do ponownej indukcji remisji u pacjentów, którzy nie otrzymują rytuksymabu w terapii podtrzymującej¹⁰. U pacjentów otrzymujących rytuksymab w terapii podtrzymującej należy przejść z rytuksymabu na cyklofosfamid zamiast podawania dodatkowego rytuksymabu¹⁰.

Rokowanie i długoterminowe perspektywy

Przy odpowiednim leczeniu, rokowanie dla większości pacjentów jest dobre¹¹. Większość osób, które otrzymują glikokortykosteroidy i inne leki spowalniające odpowiedź immunologiczną, znacząco się poprawia. Skuteczne leczenie może pozwolić wielu osobom z GPA na życie długim, zdrowym życiem i pozostawanie w remisji przez 20 lat lub więcej¹².

Jednak około połowa wszystkich pacjentów z chorobą może wymagać długoterminowego stosowania leków w celu utrzymania choroby w remisji¹³. Choroba może powrócić w ciągu dwóch lat od zaprzestania leczenia u około połowy wszystkich pacjentów¹⁴. Dlatego też przestrzeganie programu leczenia jest niezbędne w GPA, ponieważ nieleczona lub niedostatecznie leczona choroba może prowadzić do poważnych powikłań i śmierci¹⁴.