Diagnostyka ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń – metody i kryteria

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, znana również jako ziarniniakowatość Wegenera, stanowi poważne wyzwanie diagnostyczne ze względu na różnorodność objawów i możliwość naśladowania innych schorzeń¹. Proces diagnostyczny wymaga systematycznego podejścia i wykorzystania wielu metod badawczych, aby potwierdzić rozpoznanie tej rzadkiej choroby autoimmunologicznej².

Nie istnieje pojedynczy test, który pozwoliłby jednoznacznie rozpoznać GPA, dlatego diagnoza opiera się na kombinacji objawów klinicznych, wyników badań laboratoryjnych, obrazowych oraz histopatologicznych³⁴. Średni czas od pojawienia się pierwszych objawów do ustalenia diagnozy wynosi od 2 do 20 miesięcy, co podkreśla trudności diagnostyczne związane z tym schorzeniem⁵.

Badania laboratoryjne w diagnostyce GPA

Podstawowe badania laboratoryjne w GPA są zazwyczaj niespecyficzne, ale mogą dostarczyć cennych wskazówek diagnostycznych. Rutynowe testy krwi często wykazują podwyższone stężenie mocznika i kreatyniny, co może sygnalizować zajęcie nerek⁶. U około 50% pacjentów stwierdza się łagodną anemię normochromiczną normocytarną, a leukocytoza z przewagą neutrofilów jest również częstym zjawiskiem⁶.

Oznaczenie przeciwciał ANCA

Najważniejszym testem laboratoryjnym w diagnostyce GPA jest oznaczenie przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA)¹. Te białka układu immunologicznego przez pomyłkę atakują zdrowe białe krwinki zwane neutrofilami i pojawiają się we krwi większości osób z GPA¹. Przeciwciała c-ANCA skierowane przeciwko PR3 (proteinazie 3) są najbardziej specyficzne dla GPA i występują u około 80% pacjentów z tą chorobą⁷.

Czułość testu ANCA w diagnostyce GPA wynosi około 90% w przypadku aktywnej choroby uogólnionej, podczas gdy w ograniczonej postaci GPA wynosi około 60%⁸. Wykorzystanie zarówno immunofluorescencji, jak i testu ELISA zwiększa czułość i swoistość diagnozy zapalenia naczyń związanego z ANCA do odpowiednio 96% i 98,5%⁹. Jednak pozytywny wynik testu ANCA sam w sobie nie potwierdza diagnozy, a negatywny wynik nie wyklucza GPA¹⁰¹¹.

Badanie moczu

Badanie moczu może ujawnić obecność krwinek czerwonych lub nadmiar białka, co może oznaczać, że choroba wpływa na nerki¹. U pacjentów z zajęciem nerek w badaniu moczu można stwierdzić proteinuriuria od nienefrotycznego (1 g lub mniej na dobę) do nefrotycznego zakresu, krwiomocz mikroskopowy oraz obecność wałeczków erytrocytarnych charakterystycznych dla kłębuszkowego zapalenia nerek⁶.

Badania obrazowe

Badania obrazowe odgrywają kluczową rolę w diagnostyce GPA, szczególnie w ocenie zajęcia płuc i zatok przynosowych. Jeśli występują objawy płucne, zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej i tomografia komputerowa mogą pomóc w ustaleniu, czy ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń jest przyczyną objawów¹. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej jest nieprawidłowe w około 89% przypadków, a najczęstszym radiologicznym znaleziskiem są zmiany guzkowate¹².

Tomografia komputerowa klatki piersiowej może wykazać liczne guzki płucne (2-4 cm), konsolidację przestrzeni powietrznej, zmiany typu „matowej szyby”, pogrubienie ścian tchawiczo-oskrzelowych oraz łagodne rozstrzenie oskrzeli¹³. Badania obrazowe zatok, płuc, tchawicy i oczodołów mogą być przeprowadzane w celu oceny miejsc i zakresu zajęcia¹². Szczegółowe informacje na temat różnych metod obrazowania znajdziesz Zobacz więcej: Badania obrazowe w diagnostyce ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń.

Biopsja tkanek

Biopsja pozostaje złotym standardem w diagnostyce GPA i jest często niezbędna do potwierdzenia rozpoznania¹⁴¹⁵. Podczas biopsji specjalista pobiera małą próbkę tkanki z zajętego obszaru organizmu, która następnie jest badana pod mikroskopem¹. Biopsja tkanek może potwierdzić, czy pacjent ma ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń¹.

Biopsja nerek może być łatwiejsza do przeprowadzenia niż biopsja płuc i ma większą wydajność diagnostyczną¹⁶. Typowa zmiana nerkowa w GPA to segmentalne półksiężycowate martwicze kłębuszkowe zapalenie nerek z niewielkim lub żadnym odkładaniem się immunoglobulin lub dopełniacza (skąpoimmunowe)¹⁶. Chociaż wyniki biopsji nerek są często negatywne pod względem obecności ziarniniaka w GPA, biopsja nerek jest jednak bardzo użytecznym narzędziem diagnostycznym, szczególnie w przypadku zespołu płucno-nerkowego¹⁶.

Szczegółowe informacje na temat różnych rodzajów biopsji i ich interpretacji znajdziesz Zobacz więcej: Biopsja w diagnostyce GPA - rodzaje i interpretacja wyników.

Kryteria diagnostyczne i klasyfikacyjne

Kryteria klasyfikacyjne ACR/EULAR z 2022 roku dla GPA obejmują ważone kryteria punktowe¹⁷. Po wykluczeniu naśladowców zapalenia naczyń, pacjent z rozpoznaniem zapalenia naczyń małych lub średnich naczyń może być sklasyfikowany jako mający GPA, jeśli łączny wynik wynosi 5 lub więcej punktów¹⁷. Gdy te kryteria zostały przetestowane w zestawie danych walidacyjnych, czułość wynosiła 93%, a swoistość 94%¹⁷.

Kryteria ACR z 1990 roku obejmują następujące elementy: osad moczu wykazujący wałeczki krwinek czerwonych lub więcej niż 5 krwinek czerwonych na pole o dużym powiększeniu; nieprawidłowe wyniki radiografii klatki piersiowej; wrzód jamy ustnej lub wydzielina z nosa; ziarniniakowy stan zapalny w biopsji⁷. Obecność 2 lub więcej z 4 wymienionych powyżej kryteriów wiąże się z 92% swoistością i 88% czułością⁷.

Wyzwania diagnostyczne

Diagnostyka GPA może być szczególnie trudna u pacjentów z ograniczoną postacią choroby ze względu na niespecyficzny charakter objawów¹⁸. Często wczesne różnicowanie jest szerokie i obejmuje częste przyczyny owrzodzenia błony śluzowej nosa, takie jak zakaźne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok, alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa, polekowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok oraz sarkoidozę¹⁸.

Znaczący odsetek pacjentów z GPA ograniczoną do głowy i szyi jest seronegatywnych i ma negatywną biopsję¹⁸¹⁹. Badania wskazują, że około 16% pacjentów z ograniczoną GPA może prezentować się w ten sposób¹⁹. W takich przypadkach diagnoza GPA nie powinna być odrzucana na podstawie negatywnej serologii i biopsji¹⁹.

Znaczenie wczesnej diagnozy

Wczesna diagnoza i leczenie GPA są kluczowe dla zapobiegania uszkodzeniu lub niewydolności narządów⁴. Choroba może szybko się pogarszać, dlatego szybka diagnoza i leczenie są niezbędne⁴²⁰. Wczesne wykrycie (a tym samym wczesne leczenie) ma kluczowe znaczenie, chociaż może być trudne, jeśli inna diagnoza jest postrzegana jako bardziej prawdopodobna przy prezentacji²¹.