Rokowanie po skręceniu stawu skokowego – prognozy powrotu do zdrowia

Rokowanie po skręceniu stawu skokowego jest zagadnieniem złożonym, które wymaga uwzględnienia wielu czynników wpływających na proces gojenia. Choć większość urazów tego typu kończy się pełnym powrotem do sprawności, znaczący odsetek pacjentów może doświadczać długotrwałych konsekwencji zdrowotnych¹.

Ogólne prognozy po skręceniu kostki

Skręcenia stawu skokowego charakteryzują się zmiennym przebiegiem klinicznym, co sprawia, że przewidywanie rokowania stanowi wyzwanie dla lekarzy. Mimo że większość tych urazów jest z powodzeniem leczona zachowawczo, nawet do 70% pacjentów może rozwinąć długotrwałe objawy¹. Trudność w zapewnieniu wiarygodnej wczesnej prognozy może być odpowiedzialna za znaczący odsetek niekorzystnych wyników po skręceniu kostki².

Charakterystyczną cechą skręceń kostki jest ich zmienny przebieg kliniczny. Jedna trzecia osób, które doznały ostrego skręcenia więzadeł bocznych kostki, cierpi z powodu znacznej niepełnosprawności spowodowanej bólem, niestabilnością czynnościową, niestabilnością mechaniczną lub nawracającym skręceniem po ustabilizowaniu się stanu zdrowia w okresie od 1 do 5 lat po urazie³.

Kluczowe czynniki prognostyczne

Identyfikacja czynników prognostycznych ma kluczowe znaczenie dla przewidywania przebiegu leczenia i planowania opieki nad pacjentem. Zrozumienie tych czynników może pomóc lekarzom w identyfikacji pacjentów z niekorzystną prognozą oraz w wyborze odpowiedniego leczenia¹.

Czynniki związane z lepszym rokowaniem

Pomimo niewystarczających dowodów na to, aby zalecić jakikolwiek czynnik jako niezależny predyktor wyniku, istnieją pewne czynniki prognostyczne związane z lepszym powrotem do zdrowia: młody wiek, niski poziom aktywności fizycznej, niski stopień urazu, dobry stan czynnościowy, dobra funkcja nerwowo-mięśniowa oraz brak innych towarzyszących urazów⁴.

Czynniki związane z gorszym rokowaniem

Czynniki prognostyczne związane z niekorzystnym wynikiem to: uogólniona rozluźnienie stawów, geometria stawu, ponowne skręcenie, nieprawidłowe ustawienie kończyny lub stopy oraz urazy wielowięzadłowe⁴. Wiek, płeć żeńska, obrzęk, ograniczony zakres ruchu, ograniczona zdolność do przenoszenia ciężaru ciała, ból oraz wyższy stopień ciężkości urazu również zostały zidentyfikowane jako niezależne predyktory słabego powrotu do zdrowia³.

Znaczenie oceny po 4 tygodniach

Szczególnie istotne znaczenie w prognozowaniu ma ocena stanu pacjenta po 4 tygodniach od urazu. Ból podczas chodzenia po czterech tygodniach od skręcenia kostki ma istotną wartość predykcyjną dla długoterminowego powrotu do zdrowia². Wyniki badań sugerują, że odczuwany ból podczas chodzenia jest związany z długoterminowym powrotem do zdrowia².

Najlepszy model prognostyczny wskazuje, że ból podczas chodzenia był negatywnie związany z prawdopodobieństwem powrotu do zdrowia. Innymi słowy, szanse na powrót do zdrowia siedem miesięcy po skręceniu zmniejszały się o 29% przy każdym dodatkowym punkcie w skali bólu ocenianej cztery tygodnie po urazie². Te odkrycia podkreślają również znaczenie oceny bólu podczas chodzenia w wykrywaniu pacjentów zagrożonych niekorzystną długoterminową prognozą².

Modele prognostyczne SPRAINED

Opracowano specjalistyczne modele prognostyczne SPRAINED (Synthesising a clinical Prognostic Rule for Ankle Injuries in the Emergency Department), które mają na celu identyfikację pacjentów z ryzykiem niekorzystnego wyniku po ostrym skręceniu kostki⁵. Modele te działały w sposób zadowalający i wykazały korzyść w identyfikacji ryzyka niekorzystnego wyniku u osób z ostrymi skręceniami kostki w porównaniu z brakiem stosowania jakiegokolwiek modelu⁵.

Pierwszy model prognostyczny został opracowany w celu przewidywania złożonego wyniku reprezentującego obecność co najmniej jednego z następujących objawów po 9 miesiącach od urazu: uporczywy ból, trudności funkcjonalne lub brak pewności siebie⁶. Drugi model został opracowany w celu przewidywania złożonego wyniku reprezentującego obecność co najmniej jednego z następujących objawów lub zdarzeń klinicznych po 9 miesiącach od urazu: uporczywy ból, trudności funkcjonalne, brak pewności siebie lub nawrót urazu⁶.

Skala Ankle-GO w prognozowaniu

Skala Ankle-GO stanowi użyteczne narzędzie w przewidywaniu długoterminowych rezultatów leczenia. Pacjenci z wynikiem Ankle-GO powyżej 11 punktów oraz pacjenci płci męskiej mieli większe szanse na stanie się „osobami radzącymi sobie” z konsekwencjami urazu⁷. Prawdopodobieństwo stania się osobą radzącą sobie zwiększało się z 28,7% do 69%, jeśli wynik Ankle-GO był wyższy niż 11 punktów⁷.

Niski wynik w skali Ankle-GO po dwóch miesiącach od urazu wiąże się z 9-krotnie większym ryzykiem nawrotu skręcenia w ciągu dwóch lat⁸. Pacjenci, którzy uzyskali poniżej 8 punktów w skali Ankle-GO dwa miesiące po początkowym skręceniu, mieli prawie 9 razy większe ryzyko ponownego urazu w ciągu następnych dwóch lat⁸.

Przewlekła niestabilność kostki

Jedną z najpoważniejszych długoterminowych konsekwencji skręcenia kostki jest rozwój przewlekłej niestabilności kostki (CAI). Według systematycznego przeglądu, 25% pacjentów ze skręceniem kostki rozwinie przewlekłą niestabilność kostki⁹. Stan ten charakteryzuje się historią jednego znaczącego skręcenia bocznego kostki, kolejnymi nawracającymi skręceniami, epizodami „podkręcenia” kostki lub samoopisywanymi deficytami w funkcji kostki⁹.

Możliwym wyjaśnieniem wysokiego odsetka CAI jest niewystarczająca rehabilitacja i/lub zbyt wczesny powrót do intensywnych ćwiczeń i obciążeń po skręceniu kostki⁹. Obecnie istnieją ogólne wytyczne dotyczące rehabilitacji po skręceniu kostki, ale nie ma standardowej koncepcji rehabilitacji opartej na dowodach naukowych, która skutecznie zmniejszałaby wysoki odsetek CAI⁹.

Długoterminowe następstwa funkcjonalne

Badania pokazują, że nawet profesjonalni piłkarze z historią skręcenia bocznego kostki wykazują znaczące deficyty w równowadze dynamicznej, szczególnie w zakresie wyników przednich i złożonych testów równowagi¹⁰. Ograniczenia funkcjonalne pozostają znaczące w codziennych czynnościach i wydolności sportowej, podkreślając potrzebę ukierunkowanej rehabilitacji skupionej na równowadze¹¹.

Te odkrycia podkreślają potencjalne korzyści z ukierunkowanych programów rehabilitacyjnych, które odnoszą się do specyficznych zaburzeń równowagi i wydolności, aby pomóc zmniejszyć ryzyko ponownego urazu i poprawić ogólną wydolność atletyczną¹¹. Badanie podkreśla znaczenie włączenia treningu równowagi dynamicznej w rehabilitację po skręceniu kostki w celu zapobiegania ponownemu urazowi¹¹.

Praktyczne zastosowanie w opiece medycznej

Model SPRAINED może być używany do pomocy lekarzom na oddziałach ratunkowych w doradzaniu pacjentom co do prawdopodobieństwa słabego powrotu do zdrowia po skręceniu kostki¹². Opóźniony powrót do zdrowia po urazie kostki był bardziej prawdopodobny do wykrycia przy użyciu modelu SPRAINED niż przez lekarzy używających wyłącznie osądu klinicznego¹³.

Identyfikacja wczesnych czynników prognostycznych związanych ze słabym powrotem do zdrowia może zapewnić możliwość wczesnej ukierunkowanej interwencji i poprawy wyniku³. Zrozumienie czynników prognostycznych słabego powrotu do zdrowia po skręceniu kostki mogłoby pomóc lekarzom w identyfikacji pacjentów z niekorzystną prognozą i kierowaniu zapewniania ukierunkowanego leczenia¹⁴.