Leczenie mięsaka Ewinga – kompleksowe podejście terapeutyczne

Leczenie mięsaka Ewinga wymaga kompleksowego, wielodyscyplinarnego podejścia, które znacząco poprawiło rokowanie pacjentów w ciągu ostatnich dekad¹. Dramatyczne postępy w terapii spowodowały wzrost 5-letniego przeżycia z 59% do 80-85% u dzieci poniżej 15. roku życia i z 20% do 69% u nastolatków w wieku 15-19 lat¹. Skuteczne leczenie wymaga systemowej chemioterapii w połączeniu z chirurgią i/lub radioterapią dla lokalnej kontroli guza¹.

Zasady leczenia wielodyscyplinarnego

Leczenie mięsaka Ewinga powinno być prowadzone przez zespół specjalistów w ośrodkach dysponujących doświadczeniem w terapii mięsaków². Zespół wielodyscyplinarny obejmuje onkologa pediatrycznego, chirurga ortopedycznego doświadczonego w nowotworach kości, patologa, radioonkologa, specjalistów rehabilitacji oraz personel pielęgniarski i pracowników socjalnych³⁴.

Standardem opieki jest terapia multimodalna, która znacząco poprawiła długoterminowe przeżycie⁵. Wstępne postępowanie zależy od dokładnej oceny i określenia stopnia zaawansowania choroby w celu ustalenia, czy proces chorobowy jest zlokalizowany, czy występują przerzuty⁵.

Chemioterapia jako podstawa leczenia

Chemioterapia stanowi fundament leczenia wszystkich pacjentów z mięsakiem Ewinga⁶. W Stanach Zjednoczonych standardem jest schemat VDC/IE obejmujący winkretonę, doksorubicynę i cyklofosfamid naprzemiennie z ifosfamidem i etopozudem⁶. Chemioterapia wielolekowa dla mięsaka Ewinga zawsze zawiera winkretonę, doksorubicynę, ifosfamid i etopozyd⁷.

Leczenie chemioterapią trwa zazwyczaj 6-9 miesięcy i składa się z naprzemiennych kursów dwóch schematów chemioterapeutycznych⁸. Pacjenci otrzymują chemioterapię przed wprowadzeniem środków lokalnej kontroli¹. Chemioterapia neoadjuwantowa jest preferowana u pacjentów poniżej 18. roku życia⁵. Zobacz więcej: Chemioterapia w leczeniu mięsaka Ewinga - protokoły i skuteczność

Chirurgia w leczeniu mięsaka Ewinga

Chirurgiczna resekcja mięsaka Ewinga jest uważana za kamień węgielny terapii lokalnej⁹. Chirurgia jest preferowaną metodą lokalnej kontroli, szczególnie w przypadku guzów powstających z kości możliwych do usunięcia, takich jak żebra, strzałka, skrzydła kości biodrowej, dalsze cztery piąte obojczyka i łopatka⁹.

Ostatecznym celem chirurgii w zlokalizowanym mięsaku Ewinga jest usunięcie nowotworu bez amputacji¹⁰. Współczesne metody chirurgiczne często pozwalają na zachowanie kończyny, dzięki czemu nie wymaga ona amputacji¹¹. Większość pacjentów z mięsakiem Ewinga kończyny może być leczona zabiegami oszczędzającymi kończynę i chirurgią rekonstrukcyjną¹². Zobacz więcej: Chirurgia w leczeniu mięsaka Ewinga - techniki oszczędzające kończyny

Chirurgia ma dwa cele: usunięcie guza i przywrócenie funkcji w miejscu guza¹². Jeśli nie można bezpiecznie zachować kończyny dziecka i konieczne jest jej usunięcie, zespół współpracuje z pacjentem i rodziną w wyborze zaawansowanej protezy¹³.

Radioterapia w terapii mięsaka Ewinga

Radioterapia jest stosowana u pacjentów z mięsakiem Ewinga, którzy nie mogą uzyskać ujemnych marginesów lub mają chorobę nieoperacyjną lub przerzutową⁹. Definitywna radioterapia jest zalecana dla pacjentów z nieresekcyjną chorobą lub gdy resekcja byłaby szczególnie szkodliwa⁹.

Mięsak Ewinga bardzo dobrze odpowiada na radioterapię¹⁴. Może być stosowana do zmniejszenia guza po chemioterapii oraz przed lub po zabiegu chirurgicznym w celu obniżenia ryzyka nawrotu nowotworu¹⁴. W niektórych przypadkach radioterapia może być stosowana jako główne leczenie, jeśli chirurgiczne usunięcie mięsaka Ewinga jest trudne¹⁴.

Leczenie w zależności od stopnia zaawansowania

Leczenie zlokalizowanego mięsaka Ewinga u dzieci rozpoczyna się zwykle od chemioterapii¹⁵. Chemioterapia neoadjuwantowa jest podawana przez około 12 tygodni¹⁵. Jeśli guz nie rośnie i można go usunąć, zostanie usunięty chirurgicznie¹⁵.

Przerzutowy mięsak Ewinga jest zwykle leczony chemioterapią, po której następuje chirurgia lub radioterapia, lub oba zabiegi¹⁶. Chemioterapia jest podstawowym leczeniem przerzutowego mięsaka Ewinga¹⁶. Dla pacjentów z chorobą przerzutową standardowe leczenie, które wykorzystuje naprzemienne cykle często skutkuje całkowitą lub częściową odpowiedzią, jednak ogólny wskaźnik wyleczenia wynosi 20%⁷.

Nowoczesne podejścia terapeutyczne

Istnieje niezaspokojona potrzeba poprawy wyników leczenia pacjentów z mięsakiem Ewinga¹⁷. Obecna terapia w momencie diagnozy obejmuje wielolekową chemioterapię i terapię lokalną, ale pomimo intensyfikacji leczenia, pacjenci z przerzutami w momencie diagnozy i chorobą nawrotową mają słabe wyniki¹⁷.

Lepsze zrozumienie biologii mięsaka Ewinga zidentyfikowało nowe cele o obiecującej aktywności u pacjentów, w tym inhibitory kinaz tyrozynowych, które są obecnie oceniane jako terapia kombinowana i podtrzymująca¹⁷. Inne pojawiające się terapie obejmują te, które celują w białko fuzyjne EWSR1::FLI1 i działają na szlaki uszkodzenia DNA, cyklu komórkowego i apoptozy¹⁷.

Rokowanie i czynniki prognostyczne

Rokowanie w mięsaku Ewinga znacznie zależy od stopnia zaawansowania choroby¹⁸. Nieprzeruta medyczna opieka i agresywna terapia są ważne dla najlepszego rokowania¹⁹. Choroba nieprzetrzutowa ma 5-letni wskaźnik przeżycia 75-80%, podczas gdy choroba przerzutowa wynosi około 30%⁶.

Ciągła opieka kontrolna jest niezbędna dla osoby zdiagnozowanej z mięsakiem Ewinga¹⁹. Późne skutki napromieniania i chemioterapii, jak również wtórne nowotwory złośliwe, mogą wystąpić u osób, które przeżyły mięsaka Ewinga¹⁹. Stale odkrywane są nowe metody poprawy leczenia i zmniejszania skutków ubocznych¹⁹.