Jak powstaje łożysko przodujące - patofizjologia i mechanizmy rozwoju

Łożysko przodujące to poważne powikłanie ciąży, które rozwija się w wyniku specyficznych mechanizmów patofizjologicznych. Zrozumienie patogenezy tego schorzenia jest kluczowe dla właściwego zarządzania ryzykiem i planowania opieki nad pacjentką1.

Podstawowy mechanizm powstawania

Patogeneza łożyska przodującego rozpoczyna się od nieprawidłowego wszczepienia się zarodka w dolnej części jamy macicy, w pobliżu ujścia wewnętrznego szyjki macicy. Proces ten różni się znacząco od prawidłowego wszczepienia, które powinno nastąpić w górnej części macicy2. Wszczepienie zapłodnionej komórki jajowej wymaga środowiska bogatego w tlen i kolagen. Zewnętrzna warstwa rozwijającego się zarodka, zwana blastocystą, składa się z komórek trofoblastu, które następnie rozwijają się w łożysko i błony płodowe1.

W prawidłowych warunkach trofoblast przyczepią się do błony podstawnej endometrium, tworząc normalną ciążę. Jednak gdy w macicy obecne są blizny po poprzednich zabiegach chirurgicznych, tworzą one środowisko szczególnie bogate w tlen i kolagen. To sprawia, że trofoblast może przyczepiać się do tkanki bliznowatej, co prowadzi do sytuacji, w której łożysko pokrywa ujście szyjki macicy lub wrasta w ściany mięśniówki macicy1.

Ważne: Główną przyczyną łożyska przodującego jest uszkodzenie endometrium i obecność blizn w macicy po poprzednich zabiegach chirurgicznych, takich jak cięcie cesarskie, łyżeczkowanie czy miomektomia. Te uszkodzenia tworzą środowisko sprzyjające nieprawidłowemu wszczepienia się zarodka.

Rola uszkodzeń endometrium w patogenezie

Chociaż dokładna przyczyna łożyska przodującego pozostaje nieznana, istnieje wyraźny związek między uszkodzeniem endometrium a powstawaniem tego schorzenia1. Defektywna waskularyzacja błony podstawnej może wystąpić nad szyjką macicy, prawdopodobnie w wyniku procesów zapalnych lub zaniku tkanek3. Te zmiany patologiczne w unaczynieniu endometrium mogą być skutkiem wcześniejszych urazów, zabiegów chirurgicznych lub infekcji4.

Nieprawidłowa waskularyzacja endometrium może również wpływać na zwiększenie powierzchni tkanki łożyskowej, co predysponuje do niższego wszczepienia w pobliżu szyjki macicy5. Mechanizm ten wyjaśnia, dlaczego kobiety z historią zabiegów chirurgicznych na macicy mają znacząco wyższe ryzyko rozwoju łożyska przodującego.

Proces „migracji” łożyska

Interesującym aspektem patogenezy łożyska przodującego jest zjawisko pozornej „migracji” łożyska w trakcie ciąży. W rzeczywistości łożysko samo nie porusza się, ale rośnie w kierunku zwiększonego ukrwienia w dnie macicy, pozostawiając dystalną część łożyska w dolnym odcinku macicy ze stosunkowo słabym ukrwieniem, która następnie ulega regresji i zanikowi6.

Migracja może również zachodzić poprzez rozrastający się dolny odcinek macicy, zwiększając w ten sposób odległość między dolną krawędzią łożyska a szyjką macicy6. Około 90% łożysk identyfikowanych jako „nisko położone” ostatecznie ulega rozwiązaniu do trzeciego trymestru dzięki temu procesowi migracji łożyska6. Zobacz więcej: Proces migracji łożyska - mechanizm samoistnego ustępowania

Mechanizm powstawania krwawienia

Krwawienie w łożysku przodującym ma swój specyficzny mechanizm patofizjologiczny. Uważa się, że krwawienie występuje w związku z rozwojem dolnego odcinka macicy w trzecim trymestrze ciąży3. Przyczepienie łożyska zostaje zakłócone, gdy ten obszar stopniowo się ścieńcza w przygotowaniu do porodu, co prowadzi do krwawienia w miejscu wszczepienia. Macica nie jest w stanie odpowiednio się skurczyć i zatrzymać przepływ krwi z otwartych naczyń3.

Uwolnienie trombiny z miejsc krwawienia promuje skurcze macicy i prowadzi do błędnego koła: krwawienie – skurcze – oddzielenie łożyska – krwawienie3. Ten mechanizm wyjaśnia, dlaczego łożysko przodujące może prowadzić do nagłych i masywnych krwawień, szczególnie niebezpiecznych dla matki i dziecka.

Mechanizm krwawienia: W trzecim trymestrze ciąży dolny odcinek macicy ulega ścieńczeniu i rozciągnięciu w przygotowaniu do porodu. Jeśli łożysko jest przyczepione w tym obszarze, dochodzi do jego częściowego oderwania i krwawienia z otwartych naczyń krwionośnych, które macica nie może skutecznie zatamować.

Związek z zespołem łożyska wrośniętego

Patogeneza łożyska przodującego jest ściśle związana z rozwojem zespołu łożyska wrośniętego (placenta accreta spectrum). Z powodu braku błony podstawnej i niepełnego rozwoju warstwy fibrynoidowej, wszczepające się łożysko może przyczepiać się bezpośrednio do mięśniówki (accreta), wrastać w mięśniówkę (increta) lub przeniknąć przez mięśniówkę (percreta)2. Zobacz więcej: Zespół łożyska wrośniętego w łożysku przodującym - mechanizm powstawania

Ten mechanizm jest szczególnie istotny u kobiet z blizną po cięciu cesarskim, gdzie ryzyko zespołu łożyska wrośniętego znacząco wzrasta. Deficyt lub uszkodzenie błony podstawnej pozwala kosmówkom na bezpośrednie wszczepienie się w mięśniówkę macicy7.

Wpływ czynników zewnętrznych

Niektóre czynniki zewnętrzne mogą wpływać na patogenezę łożyska przodującego poprzez specyficzne mechanizmy. Palenie tytoniu wydaje się zwiększać ryzyko poprzez mechanizm związany z niedotlenieniem7. Nikotyna i tlenek węgla, obecne w papierosach, działają jako silne wazokonstryktory naczyń łożyskowych, co zaburza przepływ krwi przez łożysko i prowadzi do nieprawidłowego łożyskowania8.

Przewlekłe zmiany niedotlenieniowe w unaczynieniu macicy u palaczek mogą prowadzić do powstania większego łożyska ze zwiększonym prawdopodobieństwem zajęcia przez tkanki łożyskowe obszaru ujścia szyjki macicy9. Ten mechanizm wyjaśnia, dlaczego palenie tytoniu jest jednym z modyfikowalnych czynników ryzyka łożyska przodującego.

Pytania i odpowiedzi

Dlaczego powstaje łożysko przodujące?

Łożysko przodujące powstaje w wyniku nieprawidłowego wszczepienia się zarodka w dolnej części macicy, często na skutek uszkodzeń błony śluzowej macicy lub blizn po poprzednich zabiegach chirurgicznych, które tworzą środowisko bogate w tlen i kolagen, sprzyjające przyczepieniu się trofoblastu.

Jaki jest mechanizm krwawienia w łożysku przodującym?

Krwawienie występuje gdy dolny odcinek macicy ulega ścieńczeniu w trzecim trymestrze ciąży w przygotowaniu do porodu. Powoduje to częściowe oderwanie łożyska przyczepioneego w tym obszarze i krwawienie z otwartych naczyń, które macica nie może skutecznie zatamować.

Co to jest „migracja” łożyska?

„Migracja” łożyska to pozorne przemieszczenie się łożyska w górę macicy podczas ciąży. W rzeczywistości łożysko nie porusza się, ale rośnie w kierunku lepszego ukrwienia w dnie macicy, a jego dolna część ulega regresji i zanikowi.

Dlaczego blizny po cięciu cesarskim zwiększają ryzyko łożyska przodującego?

Blizny po zabiegach chirurgicznych tworzą środowisko bogate w tlen i kolagen, do którego trofoblast może się łatwiej przyczepiać. Ponadto upośledzają naturalny wzrost łożyska, co może prowadzić do jego nieprawidłowego położenia i wrośnięcia w ścianę macicy.

REKLAMA