Patogeneza bloku serca w zabiegach kardiochirurgicznych i TAVR

Mechaniczne uszkodzenia układu przewodzącego stanowią jedną z najważniejszych przyczyn nabytego bloku serca w kontekście zabiegów kardiochirurgicznych. Szczególnie istotne znaczenie ma przezskórna implantacja zastawki aortalnej (TAVR), podczas której dochodzi do bezpośredniego mechanicznego urazu węzła przedsionkowo-komorowego i pęczka Hisa1.

Anatomiczne podstawy mechanicznych uszkodzeń

Węzeł przedsionkowo-komorowy i pęczek Hisa znajdują się w bezpośredniej bliskości pierścienia aortalnego1. Podczas rozprężania protezy TAVR może dojść do bezpośredniego mechanicznego uszkodzenia aparatu przewodzącego przedsionkowo-komorowego, od węzła AV aż do lewej odnogi pęczka Hisa1. Zmienność w przedniozadnim położeniu węzła AV oraz długość penetrującego pęczka Hisa mogą wpływać na podstawową podatność pacjenta na wystąpienie bloku wysokiego stopnia po implantacji TAVR1.

Mechanizm bloku przedsionkowo-komorowego prawdopodobnie wynika z bezpośredniego uszkodzenia pęczka Hisa, biorąc pod uwagę jego bliski związek z przegrodą błoniastą i natywną zastawką aortalną2. Implantacja protezy samozastawnej niżej w drodze odpływu lewej komory w porównaniu z protezą rozprężaną balonem powoduje potencjalnie większe uszkodzenie węzła AV i lewej odnogi pęczka Hisa2.

Mechanizmy uszkodzeń w zabiegach TAVR

Podczas zabiegu TAVR różne czynniki proceduralne mogą wpływać na rozwój bloku wysokiego stopnia. Użycie zastawek samozastawiających się zamiast rozprężanych balonem, stopień przewymiarowania zastawki (większy niż 15-20%) oraz niższa głębokość implantacji w pierścieniu – każdy z tych czynników zwiększa ryzyko wystąpienia bloku po implantacji zastawki TAVR3.

Właściwość samozastawiania się protezy CoreValve wywiera znaczny stały nacisk promieniowy na pierścień aortalny, szczególnie na poziomie kołnierza ramy, który sąsiaduje z drogą odpływu lewej komory i może przyczyniać się do wyższej częstości występowania bloku serca po implantacji4. Implantacja protezy może uszkodzić lewą odnogę pęczka ze względu na jej bliskość do pierścienia aortalnego5.

Czynniki ryzyka mechanicznego uszkodzenia: Najważniejszymi czynnikami ryzyka są przedistniejący blok prawej odnogi pęczka Hisa, mała głębokość implantacji oraz użycie zastawek samozastawiających się. Obecność zwapnień w drodze odpływu lewej komory również zwiększa ryzyko.

Różnice między typami protez

Podatność na blok przedsionkowo-komorowy w kontekście TAVR jest specyficzna dla urządzenia. Częstość wystąpienia waha się między 24,5% a 25,8% dla protezy CoreValve w porównaniu z 5,9% do 6,5% dla zastawki SAPIEN6. Zwiększone ryzyko bloku AV w przypadku CoreValve przypisuje się częściowo konstrukcji zastawki (samozastawiająca się w porównaniu z rozprężaną balonem) oraz możliwości głębszej implantacji zastawki w drodze odpływu lewej komory6.

Mechanizmy uszkodzeń w chirurgii serca

Nabyte bloki serca u dzieci najczęściej występują w wyniku chirurgicznej naprawy wrodzonej choroby serca7. Blok serca po chirurgicznej naprawie wrodzonej choroby serca jest najczęściej związany z naprawą ubytku przegrody komorowej (VSD)7. Częstość występowania wczesnego pooperacyjnego bloku serca związanego z chirurgiczną korekcją lub paliacją wrodzonej choroby serca wynosi od 0,7% do 3%, w zależności od rodzaju wady serca7.

Mechaniczne uszkodzenia podczas operacji serca wynikają z konieczności pracy w pobliżu układu przewodzącego podczas naprawy defektów anatomicznych. Uszkodzenie może być bezpośrednie, w wyniku przecięcia lub uszkodzenia tkanek przewodzących, lub pośrednie, w wyniku obrzęku i stanu zapalnego w okolicy zabiegu.

Czasowość występowania mechanicznych uszkodzeń

Zrozumienie wzorców czasowych wystąpienia bloku wysokiego stopnia po TAVR może pomóc w identyfikacji pacjentów, którzy mogą być narażeni na to powikłanie3. Pacjenci, u których rozwija się późny blok wysokiego stopnia po wypisie ze szpitala po TAVR, stanowią unikalną i rosnącą grupę pacjentów o wysokim ryzyku niekorzystnych powikłań3.

Późny blok wysokiego stopnia, który występuje ponad 30 dni po TAVR, jest rzadkim fenotypem o bardzo wysokim ryzyku8. Zwiększanie świadomości potencjalnego ryzyka wystąpienia bloku wysokiego stopnia po wypisie jest ważne dla opracowania protokołów stratyfikacji ryzyka i monitorowania3.

Mechanizmy uszkodzeń w innych zabiegach

Ablacja przezwieńcowa alkoholem, zabiegi na zastawkach serca oraz inne interwencje kardiologiczne mogą również prowadzić do mechanicznego uszkodzenia układu przewodzącego. W przypadku ablacji przezwieńcowej mechanizm polega na chemicznym uszkodzeniu tkanek przewodzących przez alkohol, który powoduje martwicę komórek w obszarze iniekcji.

Podczas zabiegów na zastawce trójdzielnej lub mitralnej, bliskość anatomiczna węzła AV do pierścieni zastawkowych sprawia, że szwы lub protezy mogą mechanicznie uciskać lub uszkadzać struktury przewodzące. Podobnie, ablacja prądem o częstotliwości radiowej w obrębie trójkąta Kocha może prowadzić do nieumyślnego uszkodzenia węzła AV.

Monitoring po zabiegach: Wszyscy pacjenci po zabiegach wysokiego ryzyka wymagają starannego monitorowania EKG w pierwszych dniach po zabiegu. Wczesne wykrycie zaburzeń przewodnictwa pozwala na szybkie wdrożenie odpowiedniego leczenia.

Czynniki predysponujące do mechanicznych uszkodzeń

Przedistniejące zaburzenia przewodnictwa oraz czynniki proceduralne mogą wpływać na wielkość uszkodzenia układu przewodzącego5. Najważniejszymi czynnikami ryzyka bloku wysokiego stopnia wymagającego implantacji rozrusznika po TAVR są przedistniejący blok prawej odnogi pęczka Hisa, blok lewej odnogi pęczka Hisa, blok pierwszego stopnia, blok drugiego stopnia oraz blok dwuwiązkowy z blokiem pierwszego stopnia lub bez niego5.

Obecność zwapnień w drodze odpływu lewej komory w obszarze poniżej lewego i prawego guzka wieńcowego została zidentyfikowana jako kolejny niezależny czynnik ryzyka implantacji rozrusznika9. Zwapnienia te mogą zwiększać sztywność tkanek i predysponować do mechanicznych uszkodzeń podczas implantacji protezy.

Pytania i odpowiedzi

Dlaczego zabiegi TAVR wiążą się z wysokim ryzykiem bloku serca?

Węzeł AV i pęczek Hisa znajdują się w bezpośredniej bliskości pierścienia aortalnego. Podczas implantacji protezy TAVR dochodzi do mechanicznego ucisku i uszkodzenia tych struktur przewodzących, co może prowadzić do bloku serca.

Które protezy TAVR mają wyższe ryzyko powodowania bloku serca?

Protezy samozastawiające się (jak CoreValve) mają znacznie wyższe ryzyko (24-26%) w porównaniu z protezami rozprężanymi balonem (jak SAPIEN - 6%). Wynika to z głębszej implantacji i stałego nacisku promieniowego.

Kiedy najczęściej występuje blok serca po zabiegach mechanicznych?

Większość przypadków występuje w pierwszych dniach po zabiegu, ale możliwy jest również późny blok (po 30 dniach). Późne przypadki są rzadkie, ale wiążą się z bardzo wysokim ryzykiem powikłań.

Jakie są główne czynniki ryzyka mechanicznego uszkodzenia układu przewodzącego?

Do głównych czynników należą: przedistniejący blok prawej odnogi pęczka, głęboka implantacja protezy, użycie zastawek samozastawiających się, zwapnienia w drodze odpływu lewej komory oraz przewymiarowanie protezy powyżej 20%.

REKLAMA