W latach 70. XX wieku zsyntezowano pierwsze leki z grupy ACEI i badano ich właściwości oraz możliwość zastosowania u pacjentów kardiologicznych. Niespełna dwadzieścia lat później zsyntezowano pierwszy sartan (losartan). Zaczęto poszukiwać nowych leków i poznano lepiej mechanizm układu RAA (renina-angiotensyna-aldosteron).

Które z tych grup leków są skuteczniejsze i bezpieczniejsze? Które z nich kardiolodzy, a za nimi lekarze POZ wybiorą w codziennej praktyce podczas porównywania sartanów z ACEI?

Odpowiedź na to pytanie nie jest jednoznaczna i żeby móc rzetelnie odpowiedzieć na to pytanie warto prześledzić wyniki badań i metaanaliz klinicznych porównujących skuteczność inhibitorów konwertazy angiotensyny z sartanami.

Jak działają inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)?

ACEI leki hamują konwersję angiotensyny I do angiotensyny II, która jest silnym czynnikiem naczyniozwężającym. Zahamowanie przekształcenia tego przekaźnika skutkuje rozkurczem mięśniówki gładkiej naczyń krwionośnych, a także zahamowaniem aktywności układu adrenergicznego, który ma pobudzający wpływ na pracę serca. Zahamowanie układu RAA ma wpływ również na gospodarkę elektrolitową i kwasowo-zasadową organizmu.

Inhibitory ACE wykazują szereg dodatkowych działań poza efektem hipotensyjnym. Mechanizm działania ACEI leków sprawia, że mają one szerokie zastosowanie w kardiologii. Oprócz działania hipotensyjnego inhibitory konwertazy angiotensyny wykazują szereg innych działań, do których należą:

1. działanie plejotropowe na śródbłonek naczyń – jest ono wynikiem zahamowania układu RAA, którego pobudzenie z kolei wykazuje niekorzystny efekt na śródbłonek naczyń, hemostazę, procesy zapalne, włóknienie i przebudowę naczyń krwionośnych.

Działanie plejotropowe obejmuje pobudzenie układu fibrynolizy oraz działanie antyagregacyjne (zwiększenie produkcji NO i prostacykliny).

     2. działanie antyoksydacyjne – hamowanie migracji komórek zapalnych

ACEI leki znalazły zastosowanie jako leki w leczeniu chorób przewlekłych:

• nadciśnienia tętniczego;
• niewydolności mięśnia sercowego;
• choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego;
• zespołu metabolicznego;
• przewlekłej choroby nerek;
• cukrzycy ze współistniejącym nadciśnieniem lub albuminurią.

Najpopularniejsze inhibitory konwertazy angiotensyny dostępne w polskich aptekach to enalapril (np. Enap, Enapril, Enarenal), ramipril (np. Altace, Amprilan, Piramil), lizynopryl (np. Diroton, Lisigamma, Prinivil) oraz perindopril (np. Prestarium, Perineva, Coverex).

Jak działają sartany w porównaniu z ACEI?

Leki z grupy sartanów blokują receptory dla angiotensyny II, nie dochodzi do połączenia angiotensyna II-receptor i aktywność układu RAA zostaje zablokowana. Efektem jest rozkurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych.

Mechanizm działania sartanów sugeruje całkowite zablokowanie układu RAA, tak się jednak nie dzieje. W praktyce natomiast wiadomo, że leki te są bardzo skutecznymi substancjami hipotensyjnymi. Dodatkową zaletą sartanów w porównaniu z inhibitorami konwertazy angiotensyny jest bardzo dobra ich tolerancja i brak uciążliwych działań niepożądanych.

Sartany znalazły zastosowanie w leczeniu:

• nadciśnienia tętniczego;
• ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów bez niewydolności mięśnia sercowego.

Do najpopularniejszych sartanów dostępnych w Polsce należą losartan (np. Cozaar, Losacor, Lorista), walsartan (np. Diovan, Valsacor, Nortivan), telmisartan (np. Micardis, Telmizek, Tolura) oraz irbesartan (np. Aprovel, Karvea, Irbesan).

Sartany i ACEI — co mówią na ich temat badania naukowe?

Badania (CONSENSUS, SOLVD, V-HEFT II, TRACE, AIRE, ISIS) dowiodły znacznie niższej śmiertelności w przypadku m.in. niewydolności serca oraz u pacjentów po świeżym zawale mięśnia sercowego, podczas stosowania przedstawicieli inhibitorów konwertazy angiotensyny (enalapril, trandolapril, ramipril i kaptopril) [5]. Spadek śmiertelności wyniósł od 16 do 30 %.

W przypadku badań nad sartanami (RENAAL, IDNT, MARVAL, DETAIL, TRENDY) również uzyskano zmniejszenie hospitalizacji i śmiertelności w przypadku pacjentów z cukrzycą typu II, nefropatią, mikroalbuminurią i nadciśnieniem [4]. Zaobserwowano zmniejszenie śmiertelności, a także zmniejszenie wystąpienia udaru mózgu i nowych przypadków cukrzycy u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Czy ACEI mają szersze zastosowanie niż sartany w chorobie niedokrwiennej serca?

Szersze zastosowanie mają inhibitory konwertazy angiotensyny w chorobie niedokrwiennej mięśnia sercowego. Wiele ACEI leków stosuje się w świeżym zawale mięśnia sercowego zwłaszcza ściany przedniej (kaptopril, ramipril, lizynopryl i trandolapril). Również u chorych z objawami niewydolności mięśnia sercowego wg klasy NYHA zaobserwowano poprawę klasy czynnościowej oraz zapobieganie progresji niewydolności mięśnia sercowego [5].

W stabilnej postaci choroby niedokrwiennej serca zastosowanie znalazł perindopril i ramipryl. Oprócz korzystnego efektu hipotensyjnego w tym przypadku występuje także działanie przeciwmiażdżycowe związane z poprawą funkcji śródbłonka i stabilizacją zmian miażdżycowych.

Korzystne działanie przeciwmiażdżycowe zostało udowodnione w badaniach porównujących ACEI z innymi grupami leków. Co więcej, inhibitory konwertazy angiotensyny działają też przeciwhiperglikemicznie i obniżają poziom kwasu moczowego [5], co jest szczególnie ważne u pacjentów otyłych i z cukrzycą typu drugiego.

Udowodniono, że ACEI leki są skuteczne w każdej postaci choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego. Zarówno inhibitory ACE jak i sartany mają udowodnione działanie nefroprotekcyjne. Spowalniają rozwój niewydolności nerek. Zmniejszają także białkomocz, co jest istotne u pacjentów z cukrzycą, u których włącza się leczenie nefroprotekcyjne stosując inhibitory konwertazy angiotensyny nawet bez współistniejącego nadciśnienia tętniczego u tych chorych.

Istotną informacją jest obustronne zwężenie tętnic nerkowych, co jest przeciwwskazaniem do stosowania zarówno ACEI jak i sartanów.

Jakie działania niepożądane mogą wywołać inhibitory konwertazy angiotensyny i sartany?

Poprzez działanie obu grup leków na ten sam układ RAA, działania niepożądane są związane z tych mechanizmem. Leki te powodują wzrost wydalania jonów sodowych z organizmu oraz zatrzymanie jonów potasowych.

Hiperkaliemia może być sytuacją kliniczną niebezpieczną dla pacjenta, który ma znacznie upośledzoną funkcję nerek [2]. Wzrost stężenia jonów potasu powyżej 8 mmol/l prowadzić może do groźnych zaburzeń pracy serca i migotania komór. Szczególnie narażeni są pacjenci przyjmujący inne leki oszczędzające potas lub duże dawki tego pierwiastka podczas stosowania zarówno sartanów, jak i ACEI.

W przeciwieństwie do nich pacjenci stosujący glikozydy nasercowe w terapii niewydolności mięśnia sercowego są chronieni przez (inhibitory konwertazy angiotensyny i sartany) przed spadkiem poziomu potasu i groźnym następstwem hipokaliemii podczas ich stosowania.

Czy sartany powodują mniej obrzęków naczynioruchowych niż ACEI?

Niebezpieczeństwo wystąpienia obrzęku naczynioruchowego jest mniejsze w przypadku stosowania sartanów w porównaniu z inhibitorami konwertazy angiotensyny. Jest to stan zagrażający życiu pacjenta, ponieważ może prowadzić do ostrej niewydolności oddechowej [1].

Objawia się on obrzękiem tkanki podskórnej lub podśluzówkowej w obrębie czerwieni wargowej, powiek, a także okolic narządów płciowych i kończyn. Jest wynikiem znacznego rozszerzenia naczyń krwionośnych i zwiększenia ich przepuszczalności.

Częstość jego występowania po zastosowaniu ACEI leków nie jest wysoka, ale występujący w przeszłości obrzęk idiopatyczny, dziedziczny lub występujący po wcześniejszym zażyciu leku z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny lub sartanu jest przeciwwskazaniem do jego zastosowania.

Dlaczego ACEI powodują kaszel, a sartany nie?

Kaszel występujący podczas stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny, dotyczy zwykle od 5 do 20 % pacjentów. Jest on spowodowany poprzez mechanizm działania ACEI leków. Hamują one bowiem nie tylko enzym konwertujący angiotensynę I do angiotensyny II, ale również inne enzymy powodujące rozkład kinin, prostaglandyn oraz endogennych peptydów opioidowych. Nadmiar kinin a głównie bradykininy jest przyczyną wystąpienia niekiedy uporczywego, suchego kaszlu u pacjentów [2,3].

Należy jednak dodać, że zwykle kaszel nie jest dokuczliwy i nie wpływa niekorzystnie na jakość życia pacjentów stosujących ACEI. Czasem rozmowa z lekarzem lub farmaceutą może pomóc w zrozumieniu mechanizmu działania leku i wyjaśnić pacjentowi, że korzyści z jego przyjmowania znacznie przewyższają zwykle niewielkie niedogodności występujące podczas terapii inhibitorami konwertazy angiotensyny.

Kiedy nie można stosować inhibitorów konwertazy angiotensyny i sartanów?

Drugi i trzeci trymestr ciąży jest przeciwwskazaniem do stosowania leków z obu grup, dlatego nie można ich stosować w ciąży (udowodnione działanie teratogenne) oraz podczas karmienia piersią. Te przeciwwskazania dotyczą zarówno ACEI leków, jak i sartanów.

ACEI czy sartany — co lepiej wybrać w leczeniu chorób układu krążenia?

Odpowiedź oczywiście nie jest jednoznaczna, zależy bowiem indywidualnie od stanu zdrowia pacjenta, a także jego preferencji czy nawet kosztów terapii. Porównanie sartanów z inhibitorami konwertazy angiotensyny wymaga uwzględnienia wielu czynników klinicznych.

Inhibitory konwertazy angiotensyny z racji, że są dłużej dostępne na rynku farmaceutycznym i mają bardzo dużo badań klinicznych potwierdzających ich skuteczność, bezpieczeństwo i tolerancję są w wielu publikacjach preferowanym wyborem.

Dostępne badania kliniczne świadczą o zmniejszeniu kosztów hospitalizacji pacjentów, a co ważniejsze przedłużają ich życie. Zmniejszenie śmiertelności to twardy punkt końcowy wielu dostępnych metaanaliz, świadczących o wyższości ACEI leków nad sartanami. W przeciwieństwie do sartanów mają bardzo szerokie zastosowanie w zaleceniach europejskich.

Sartany natomiast są nowszą grupą leków, badania nad ich skutecznością są nadal prowadzone, a dostępne publikacje przekonują do ich stosowania u pacjentów z nadciśnieniem i nefropatią. Niektóre z sartanów mają udowodnione działanie przedłużające życie pacjentów z cukrzycą i współistniejącym nadciśnieniem tętniczym czy niewydolnością mięśnia sercowego.

Aby w pełni dorównały inhibitorom ACE potrzebne są dalsze badania i metaanalizy, a także najistotniejsze – badania porównawcze, na które z niecierpliwością czekają klinicyści i ich pacjenci. Wybór między sartanami a ACEI powinien zawsze być dokonywany przez lekarza na podstawie indywidualnej oceny stanu pacjenta.

Podsumowanie

Wybór między sartanami a inhibitorami konwertazy angiotensyny zależy od indywidualnych potrzeb pacjenta i charakteru schorzenia. ACEI leki mają szerszą bazę dowodową i są preferowane w chorobie niedokrwiennej serca oraz niewydolności mięśnia sercowego. Sartany charakteryzują się lepszą tolerancją i rzadziej powodują kaszel czy obrzęk naczynioruchowy. Oba typy leków skutecznie obniżają ciśnienie tętnicze i wykazują działanie nefroprotekcyjne. Ostateczna decyzja o wyborze terapii powinna zawsze należeć do lekarza, który uwzględni stan zdrowia, przeciwwskazania i preferencje pacjenta.