Czym wyróżnia się cukrzyca u pacjentów azjatyckich?

Czy wiesz, że cukrzyca typu 2 może przebiegać inaczej u osób z różnych części świata? Przez długi czas większość badań nad cukrzycą prowadzono głównie w krajach zachodnich, mimo że największa liczba chorych mieszka w Azji Wschodniej. Aby wypełnić tę lukę, japońscy naukowcy przeprowadzili pionierskie badanie JDCS (Japan Diabetes Complications Study), które rzuciło nowe światło na przebieg cukrzycy u pacjentów azjatyckich.

Badanie JDCS było pierwszym tak dużym projektem badawczym dotyczącym cukrzycy typu 2 poza Europą i Stanami Zjednoczonymi. Rozpoczęto je w 1996 roku, obejmując ponad 2000 pacjentów (47% kobiet, średnia wieku 59 lat) bez zaawansowanych powikłań, leczonych w 59 szpitalach w całej Japonii. Naukowcy szczegółowo analizowali wskaźniki kliniczne, nawyki żywieniowe, aktywność fizyczną oraz występowanie i rozwój powikłań cukrzycy.

JDCS zostało zaprojektowane jako randomizowane badanie kontrolowane, mające na celu określenie efektów intensywnego leczenia skupionego na modyfikacji stylu życia. Pacjentów podzielono na dwie grupy: grupę standardową, która kontynuowała konwencjonalne leczenie, oraz grupę interwencyjną, która otrzymywała dodatkową edukację dotyczącą diety, ćwiczeń i przestrzegania zaleceń lekarskich.

Najbardziej uderzającą różnicą między pacjentami z Azji Wschodniej a pacjentami z krajów zachodnich jest wskaźnik masy ciała (BMI). Średnie BMI uczestników badania JDCS wynosiło około 23 kg/m², co jest niemal takie samo jak średnie BMI całej populacji japońskiej. Dla porównania, u pacjentów zachodnich średnie BMI wynosi około 30 kg/m², co jest o około 5 kg/m² wyższe niż średnia dla całej populacji zachodniej. Co ciekawe, według nowszego badania JDDM przeprowadzonego około 20 lat później, średnie BMI japońskich pacjentów z cukrzycą typu 2 wzrosło do około 25 kg/m² z powodu westernizacji japońskiego stylu życia, ale różnica między pacjentami zachodnimi i japońskimi pozostaje znacząca. Badacze sugerują, że chociaż osoby z Azji Wschodniej są mniej otyłe, to po rozwoju cukrzycy mogą mieć mniejsze rezerwy insuliny trzustkowej niż pacjenci zachodni. Co więcej, nawet stosunkowo niewielki wzrost BMI może prowadzić do spadku funkcji komórek beta trzustki u Azjatów.

Jak wpływa zmiana stylu życia na cukrzycę?

Jednym z najważniejszych odkryć badania JDCS było to, że intensywna edukacja w zakresie stylu życia może znacząco zmniejszyć ryzyko powikłań cukrzycy. Pacjenci w grupie interwencyjnej otrzymywali dodatkowe 5-10 minut edukacji dotyczącej stylu życia podczas każdej wizyty oraz około 15-minutowe sesje poradnictwa telefonicznego co dwa tygodnie. Wyniki były imponujące: częstość występowania udaru mózgu podczas mediany okresu obserwacji wynoszącej 7,8 roku wynosiła 9,52/1000 osobolat w grupie konwencjonalnej w porównaniu do 5,48/1000 osobolat w grupie interwencyjnej. Oznacza to znacząco niższe ryzyko względne wynoszące 0,62 w grupie interwencyjnej.

Badanie wykazało również, że pacjenci z najwyższego tercyla aktywności fizycznej w czasie wolnym mieli prawie o połowę mniejsze ryzyko udaru i śmiertelności z wszystkich przyczyn w porównaniu z osobami z najniższego tercyla. Aktywność fizyczna w najwyższym tercylu odpowiadała ponad 30 minutom energicznego spaceru dziennie, a średnia w tej grupie wynosiła 1 godzinę i 10 minut energicznego spaceru. Dla kontrastu, pacjenci w najniższym tercylu mieli niewielką aktywność fizyczną w czasie wolnym. “Efekty terapii ruchowej są często niedoceniane w porównaniu z efektami leków” – zauważają badacze. “Jednak nasze badanie epidemiologiczne i metaanaliza wykazały, że efekty terapii ruchowej mogą być równoważne lub większe niż efekty farmakoterapii.”

Jakie ryzyko niosą powikłania cukrzycy?

W badaniu JDCS częstość występowania choroby wieńcowej (CAD) i udaru mózgu na 1000 osobolat wynosiła odpowiednio 9,59 i 7,45. Chociaż w ogólnej populacji japońskiej udary są częstsze niż CAD, u pacjentów z cukrzycą typu 2 jest odwrotnie, podobnie jak w Europie i Stanach Zjednoczonych. Co ciekawe, te wskaźniki zachorowalności zostały zmniejszone o ponad połowę w badaniu J-DOIT3, które przeprowadzono około 10 lat później, prawdopodobnie dzięki postępom w leczeniu cukrzycy w tym okresie.

Wyniki badania UKPDS i innych badań wykazały, że wpływ hiperglikemii (wysokiego poziomu cukru we krwi) na ryzyko powikłań makronaczyniowych jest stosunkowo mały w porównaniu z wpływem na ryzyko powikłań mikronaczyniowych. Wyniki JDCS również pokazały, że poziomy lipidów w surowicy były silniejszymi czynnikami ryzyka CAD, a ciśnienie skurczowe krwi było silniejszym predyktorem udaru niż HbA1c.

Jeśli chodzi o lipidy w surowicy, ryzyko CAD było znacznie zwiększone, gdy zarówno poziom trójglicerydów na czczo, jak i cholesterolu LDL (LDL-C) były podwyższone. W JDCS porównano zdolność predykcyjną ośmiu lipidów krwi, w tym cholesterolu całkowitego, cholesterolu HDL (HDL-C), trójglicerydów na czczo, LDL-C i ich stosunków dla CAD, a cholesterol non-HDL wykazał lepszą zdolność predykcyjną niż LDL-C zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Co ciekawe, chociaż zespół metaboliczny jest stosowany globalnie do przewidywania osób o wysokim ryzyku chorób sercowo-naczyniowych, nie był on koniecznie optymalnym narzędziem do przewidywania wystąpienia choroby u wschodnioazjatyckich pacjentów z cukrzycą typu 2, niezależnie od rodzaju stosowanych kryteriów diagnostycznych.

Badanie JDCS wykazało również interesujące związki między różnymi powikłaniami cukrzycy. Pacjenci zarówno z prostą retinopatią, jak i mikroalbuminurią mieli znacznie wyższe ryzyko późniejszego pogorszenia funkcji nerek. Nawet jeśli albuminuria pacjenta jest normalna, ryzyko jawnej nefropatii jest około 2,5 razy wyższe, jeśli występuje retinopatia, podczas gdy ryzyko jest ponad 10 razy wyższe, jeśli oprócz retinopatii występuje mikroalbuminuria.

Czy dieta i codzienne nawyki decydują o przebiegu cukrzycy?

Odwrotnie, późniejsza analiza danych z Japonii wykazała, że pacjenci z białkiem w moczu ≥1+ lub obniżonym eGFR (30-59 ml/min/1,73 m²) mieli dwukrotnie zwiększone ryzyko ciężkiej, zagrażającej widzeniu retinopatii w porównaniu z pacjentami bez tych stanów, podczas gdy pacjenci z obydwoma stanami mieli 5,6-krotnie zwiększone ryzyko.

Jeśli chodzi o związek między retinopatią a makroangiopatią, obecność krwotoków siatkówkowych lub mikroaneuryzmatów była związana z około 1,6-krotnie zwiększonym ryzykiem CAD, a obecność kłębków waty była związana z około 2,4-krotnie zwiększonym ryzykiem udaru, co sugeruje, że ryzyko makroangiopatii było znacząco zwiększone nawet we wczesnej retinopatii.

Badanie JDCS dostarczyło również ważnych informacji na temat wpływu diety na ryzyko powikłań cukrzycy. W japońskiej diecie ryż jest podstawowym pożywieniem, a chociaż japońskie wytyczne dotyczące cukrzycy stwierdzają, że nie ma dowodów na optymalny bilans energetyczny spożycia makroskładników odżywczych, typowe zalecenia to “40-60% węglowodanów, 20% lub mniej białka, a reszta tłuszczów”, co odzwierciedla rzeczywiste nawyki żywieniowe w Japonii, jednym z krajów o najdłuższej oczekiwanej długości życia na świecie. Metaanaliza wpływu stosunku węglowodanów do tłuszczów na różne wskaźniki kliniczne u pacjentów z cukrzycą typu 2 przy stałym całkowitym spożyciu energii wykazała, że grupy o niskiej zawartości węglowodanów (około 40% energii) miały nieco niższe poziomy glukozy poposiłkowej i trójglicerydów niż grupy o wysokiej zawartości węglowodanów (około 60% energii), ale nie było znaczącej różnicy w HbA1c. Ponadto w badaniu JDCS nie stwierdzono istotnego związku między stosunkiem węglowodanów do energii a ryzykiem powikłań cukrzycy.

Czy depresja i nowoczesne algorytmy zmieniają opiekę nad pacjentem?

W badaniu JDCS zbadano również wpływ depresji na śmiertelność u pacjentów z cukrzycą. Wykorzystano Skalę Depresji Centrum Badań Epidemiologicznych, samooceniającą skalę depresji. Skala ta ma maksymalny wynik 60 punktów, przy czym wynik 16 lub wyższy jest uważany za kryterium przesiewowe dla depresji. Ryzyko śmiertelności z wszystkich przyczyn znacząco wzrastało o około 1,7 razy na każde 5 punktów wzrostu, a szczególnie ostry wzrost zaobserwowano przy wynikach 24 lub wyższych, co sugeruje, że depresja jest znacząco związana ze zwiększoną śmiertelnością u pacjentów z cukrzycą. Wyniki te mogą wskazywać na wspólną patofizjologię powikłań mikronaczyniowych i mogą być przydatne do szczegółowej oceny ryzyka tych powikłań. “Nasze badanie pokazuje, jak ważne jest monitorowanie wszystkich potencjalnych powikłań cukrzycy, ponieważ są one często ze sobą powiązane” – podkreślają autorzy.

Na podstawie danych z badania JDCS opracowano również algorytm predykcji powikłań zoptymalizowany dla japońskich pacjentów z cukrzycą typu 2. Algorytm ten uwzględnia HbA1c, czas trwania cukrzycy, BMI, ciśnienie skurczowe krwi, cholesterol non-HDL, stosunek albuminy do kreatyniny, obecność migotania przedsionków, palenie tytoniu i aktywność fizyczną w czasie wolnym. Pozwala on na wyświetlenie prawdopodobieństwa wystąpienia każdego zdarzenia, takiego jak CAD, udar, jawna nefropatia i retinopatia, w ciągu 5-10 lat. Badanie JDCS było pionierskim projektem, który dostarczył cennych informacji na temat cukrzycy typu 2 u pacjentów z Azji Wschodniej. Jego wyniki przyczyniły się do lepszego zrozumienia różnic między pacjentami azjatyckimi i zachodnimi oraz do opracowania bardziej spersonalizowanych strategii leczenia cukrzycy.

Podsumowanie

Badanie JDCS było pierwszym tak obszernym projektem badawczym dotyczącym cukrzycy typu 2 przeprowadzonym poza krajami zachodnimi, obejmującym ponad 2000 japońskich pacjentów. Wykazano, że pacjenci azjatyccy, mimo niższego BMI, mogą mieć mniejsze rezerwy insuliny trzustkowej niż pacjenci zachodni. Intensywna edukacja w zakresie stylu życia, obejmująca dietę i aktywność fizyczną, skutecznie zmniejszała ryzyko powikłań cukrzycy, w tym udaru mózgu. Badanie ujawniło, że kontrola ciśnienia krwi i lipidów może być równie istotna jak kontrola poziomu cukru we krwi w zapobieganiu powikłaniom. Zaobserwowano silne powiązania między różnymi powikłaniami cukrzycy, takimi jak retinopatia i nefropatia. Na podstawie wyników opracowano algorytm predykcji powikłań dostosowany do pacjentów japońskich, uwzględniający szereg czynników klinicznych i behawioralnych. Badanie JDCS przyczyniło się do lepszego zrozumienia specyfiki cukrzycy u pacjentów azjatyckich i umożliwiło opracowanie bardziej spersonalizowanych strategii leczenia.