Nadciśnienie tętnicze krwi — połączenie leków

Stosowanie się do zaleceń lekarza jest ważne, aby leczenie nadciśnienia przebiegało sprawnie i prawidłowo. Według wytycznych nadciśnienie tętnicze krwi już od początku powinno być leczone przy użyciu farmakoterapii złożonej. Nadciśnienie bardzo często współistnieje z innymi chorobami, co zwiększa ilość tabletek, które przyjmuje pacjent. W tym przypadku najlepiej korzystać z leków złożonych, w których w jednej tabletce znajduje się kilka substancji leczniczych. Terapia złożona zapewnia mocniejszy efekt hipotensyjny oraz szybsze osiągnięcie założonego celu terapeutycznego (czytaj więcej: 6 mitów dotyczących nadciśnienia).

Podstawowe połączenia dwulekowe składają się z inhibitora konwertazy angiotensyny (IKA) lub antagonisty receptora angiotensyny II (sartan) z diuretykiem tiazydopodobnym (lub tiazydowym) bądź dihydropirydynowym antagonistą wapnia [1].

Przykłady leków złożonych

W celu lepszego zobrazowania powyższych kombinacji poznajmy najczęściej spotykane leki złożone dostępne w aptekach:

REKLAMA
REKLAMA
  • IKA + diuretyk tiazydopodobny:
      • perindopril + indapamid (Co-Prenessa, Co-Presomyl, Indix Combi, Noliprel, Panoprist, Tertensif Kombi)
  • IKA + diuretyk tiazydowy:
      • lisinopril + hydrochlorotiazyd (Skopryl Plus, Lisiprol HCT)
      • ramipril + hydrochlorotiazyd (Ampril HD, Ampril HL, Ramicor Combi, Ramizek HCT, Tritace Comb)
      • enalapril + hydrochlorotiazyd (Enap H, Enap HL)
      • zofenopril + hydrochlorotiazyd (Zofenil Plus)
  •  IKA + dihydropirydynowy antagonista wapnia:
      • perindopril + amlodypina (Amlessa, Co-Prestarium, Prestozek Combi, Vilpin Combi)
      • lisinopril + amlodypina (Dironorm) 
      • ramipril + amlodypina (Sumilar, Ramizek Combi, Ramladio, Egiramlon)
      • enalapril + lerkanidypina (Coripren, Elernap, Lercaprel)
  •  sartan + diuretyk tiazydowy:
      • telmisartan + hydrochlorotiazyd (Actelsar HCT, Polsart Plus, Telmizek HCT, Tezeo HCT)
      • walsartan + hydrochlorotiazyd (ApoValsart HCT, Avasart HCT, Awalten, CoBespres, Co-Valsacor, Valtap HCT)
      • kandesartan + hydrochlorotiazyd (Candepres HCT, Carzap HCT, Karbicombi)
      • losartan + hydrochlorotiazyd (Hyzaar, Hyzaar Forte, Lorista, Lozap HCT, Xartan HCT)
  • sartan + antagonista wapnia:
    • telmisartan + amlodypina (Telam, Teldipim, Twynsta)
    • walsartan + amlodypina (Sarpin, Sartesta, Wamlox, Dipperam, Valsamix)
    • kandesartan + amlodypina (Caramlo, Candezek Combi, Amlopres, Camlocor)
    • losartan + amlodypina (Alortia)

Według badań klinicznych połączenie IKA + antagonista wapnia przynosi lepszy skutek w prewencji ryzyka sercowo-naczyniowego niż IKA + diuretyk tiazydowy [1]. Nie znaczy to jednak, że w konkretnym przypadku dla danego pacjenta takie połączenie będzie najlepsze. Ostateczną decyzję zawsze podejmuje lekarz.

Jeśli ciśnienie nie ulega normalizacji, można zastosować połączenie trójlekowe, takie jak:

  • IKA + diuretyk tiazydopodobny + antagonista wapnia:
      • perindopril + indapamid + amlodypina (Co-Amlessa, Triplixam)
  • sartan + diuretyk tiazydowy + antagonista wapnia:
    • walsartan + hydrochlorotiazyd + amlodypina (Copalia HCT, Dafiro HCT, Dipperam HCT, Valtricom)

Wymienione wyżej połączenia są dostępne w jednej tabletce. Nie są to jedyne możliwe kombinacje, gdyż inne możemy osiągnąć, stosując kilka leków jednocześnie. Podczas farmakoterapii złożonej należy pamiętać, że nie wolno łączyć ze sobą IKA i sartanów, gdyż zwiększa się ryzyko działań niepożądanych ze strony nerek [1].

Nadciśnienie tętnicze – farmakoterapia dorosłych

Dorosłe osoby poniżej 65 roku życia powinny rozpocząć farmakoterapię nadciśnienia tętniczego od połączeń dwulekowych w standardowych dawkach: IKA lub sartan z dihydropirydynowym antagonistą wapnia, lub diuretykiem tiazydowym (z naciskiem na tiazydopodobne). Jeśli cel terapeutyczny nie zostanie osiągnięty, to można albo zwiększyć dawki do maksymalnych, albo zastosować połączenie trójlekowe. W przypadku dalszego problemu z normalizacją ciśnienia tętniczego krwi zaleca się włączenie połączeń trójlekowych w dawkach maksymalnych [1].

Farmakoterapia seniorów

Pacjenci w wieku od 65 do 80 lat

Jeśli u seniora rozpoznano nadciśnienie tętnicze krwi 1. stopnia, to farmakoterapię można rozpocząć na dwa sposoby. Możliwe jest zastosowanie monoterapii przy użyciu indapamidu lub dihydropirydynowego antagonisty wapnia albo wdrożenie terapii złożonej z połączeń dwulekowych w dawkach subpodstawowych. Jeśli nie przyniesie to oczekiwanych rezultatów, to kolejnym krokiem jest przyjmowanie dwuskładnikowych leków w dawkach podstawowych, a następnym etapem będzie wdrożenie terapii trójskładnikowej w dawkach podstawowych [1].

Pacjenci z nadciśnieniem 2. stopnia powinni natomiast rozpocząć terapię od połączeń dwulekowych w dawkach podstawowych. Dopuszcza się tutaj połączenie diuretyków tiazydowych lub tiazydopodobnych z dihydropirydynowymi antagonistami wapnia. Brak redukcji ciśnienia należy potraktować zwiększeniem wyżej wymienionych dawek do maksymalnych. Jeśli nadal pacjent nie osiąga celu terapeutycznego, to stosuje się połączenia trójskładnikowe w pełnych dawkach.

Pacjenci w wieku powyżej 80 lat

Odmienne zasady terapii stosuje się w przypadku osób najstarszych. Leczenie rozpoczyna się dopiero od 2. stopnia nadciśnienia i początkowo zalecana jest monoterapia indapamidem. Jeśli ciśnienie nie zmniejszy się do założonego poziomu, to włącza się politerapię z zastosowaniem IKA + indapamidu w dawkach podstawowych. Brak osiągnięcia celu terapeutycznego skutkuje rozpoczęciem terapii z zastosowaniem trzech składników: IKA, indapamidu oraz dihydropirydynowego antagonisty wapnia — również w dawkach podstawowych [1].

Seniorzy z 3. stopniem nadciśnienia tętniczego powinni zacząć leczenie od podstawowych dawek IKA i indapamidu. W przypadku niepowodzenia terapii kolejny krok to takie samo połączenie, ale w pełnych dawkach. Dalsze nieosiągnięcie celu terapetycznego powinno skutkować wdrożeniem terapii trójlekowej — opartej na indapamidzie, IKA i dihydropirydynowym antagoniście wapnia, w pełnych dawkach [1].

Szczególne przypadki

Nadciśnienie często występuje wspólnie z innymi chorobami lub jest diagnozowane razem z powikłaniami sercowo-naczyniowymi. W niektórych przypadkach lepszym rozwiązaniem będzie rozpoczęcie farmakoterapii od innego połączenia leków:

  • przebyty zawał serca lub jego niewydolność:
    • ꞵ-bloker z IKA (Prestilol, Scaliant),
  • udar mózgu, cukrzyca, dysfunkcja nerek lub podeszły wiek:
    • IKA lub sartan z diuretykiem tiazydowym, lub tiazydopodobnym (z naciskiem na indapamid u seniorów)
  • zespół metaboliczny lub cukrzyca:
    • IKA lub sartan z antagonistą wapnia [1].

ꞵ-adrenolityk w I rzucie powinno się również rozważyć w przypadku młodych osób ze spoczynkowym tętnem powyżej 80 uderzeń na minutę oraz u kobiet w ciąży. W większości przypadków monoterapia nie jest zalecana, jednak można pomyśleć o jej wdrożeniu młodym pacjentom z 1. stopniem nadciśnienia tętniczego z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym [1].

Co jeśli leczenie nie działa?

Leczenie nadciśnienia tętniczego to skomplikowany proces. Jeśli terapia trójlekowa w dawkach pełnych nie przynosi rezultatów, to możemy mieć do czynienia z nadciśnieniem opornym. Jego leczenie jest trudne i często pacjent zostaje skierowany do specjalistycznego ośrodka. Nadciśnienie tętnicze oporne niejednokrotnie wymaga przyjmowania większej liczby leków. Do terapii trójlekowej początkowo dodaje się spironolakton (Spironol, Verospiron), ale możliwe jest również włączenie leków z grupy:

  • Ⲁ-adrenolityków:
    • doksazosyna – Cardura, Doxar, Dozox,
    • terazosyna – Setegis, Kornam,
  • sympatykolityków:
    • rezerpina – Normatens (preparat złożony – dodatkowo klopamid i dihydroergokrystyna),
    • metyldopa – Dopegyt,
  • diuretyków pętlowych:
    • torasemid – Diured, Diuver,
    • kwas etakrynowy –
  • agonistów receptorów imidazolowych:
    • rilmenidyna – Tenaxum,
    • moksonidyna – Physiotens.

Warto przeanalizować inne leki przyjmowane przez pacjenta, które mogą dawać interakcję i uniemożliwiać uzyskanie prawidłowego ciśnienia [1].

Nadciśnienie tętnicze i wizyty kontrolne

Jeśli dopiero rozpoczęliśmy leczenie, a ciśnienie nie jest w pełni znormalizowane, to wizyty kontrolne powinny odbywać się przynajmniej raz na miesiąc. Po osiągnięciu celu terapeutycznego mogą one odbywać się co 3 miesiące [1].