Jakie są bezpieczne antybiotyki w ciąży?

Najczęściej przepisywanymi lekami w okresie ciąży i połogu są antybiotyki. Według danych z 2015 roku, aż 19-44% kobiet ciężarnych dostaje receptę na lek przeciwdrobnoustrojowy. Tymczasem zmiany, które zachodzą w ciele kobiety w tym okresie, znacząco wpływają na losy leków w organizmie. Dokonująca się modyfikacja parametrów farmakokinetycznych i farmakodynamicznych wielu substancji leczniczych może wpływać na efektywność przyjętych leków oraz powodować potencjalny efekt teratogenny (uszkadzający zarodek lub płód).

Ciężko jest ustalić profil bezpieczeństwa antybiotyków u kobiet ciężarnych. Nic dziwnego — istnieje bowiem niewiele kontrolowanych badań klinicznych na tej grupie pacjentek. Nie oznacza to jednak, że współczesna medycyna nie dysponuje żadnymi antybiotykami, które byłyby zarówno skuteczne, jak i bezpiecznie w trakcie ciąży. Wręcz przeciwnie — istnieją antybiotyki, które bez obaw można stosować u ciężarnych. Niemniej, specjaliści powinni mieć na uwadze, że bezpieczna antybiotykoterapia kobiet ciężarnych opiera się przede wszystkim na wyborze odpowiedniego leku, a następnie na ustaleniu jego właściwej dawki [1,2].

Leki w ciąży — jak je bezpiecznie stosować?

Okres ciąży to czas, kiedy kobiety w sposób szczególny dbają o swoje zdrowie. Większą uwagę przykładają do swojej diety, ruchu, jak i przyjmowanych leków. Aby terapia w tym szczególnym okresie była bezpieczna, należy przestrzegać szeregu zasad. Wśród tych reguł można wyróżnić:

• stosowanie leków wyłącznie w przypadku bezwzględnej konieczności;
• unikanie leków bezpośrednio przed porodem oraz w okresie organogenezy (proces tworzenia się narządów u zarodka), który przypada na 14-56. dzień ciąży;
• unikanie leków, które są obarczone nawet minimalnym ryzykiem działania teratogennego;
• wybieranie leków o dobrze poznanych i przebadanych mechanizmach działania. Tym samym należy unikać nowych leków, których długofalowe parametry nie zostały wystarczająco poznane;
• stosowanie minimalnych dawek leków, które jednocześnie będą dawkami terapeutycznymi;
• unikanie polipragmazji, czyli stosowania kilku leków jednocześnie;
• antybiotyk dobierać jedynie na podstawie wykonanego antybiogramu;
• uważna obserwacja efektów wdrożonej terapii u matki i płodu;
• nie stosować leków o bardzo długim okresie biologicznego półtrwania, zwłaszcza u kobiet z niewydolnością nerek;
• nie przyjmować leków, które kiedykolwiek wcześniej wywołały reakcję nadwrażliwości [3].

Czy można stosować antybiotyki w ciąży?

Istnieje wiele leków, które nie mogą być stosowane w trakcie ciąży. Przyjęcie jakiegokolwiek preparatu, nawet dostępnego bez recepty, powinno być poprzedzone konsultacją z lekarzem lub farmaceutą. Niektóre antybiotyki w ciąży mogą być bezpiecznie stosowane przez pacjentkę, ale tylko w sytuacji, gdy istnieją do tego ścisłe wskazania medyczne. Są nimi między innymi infekcje bakteryjne układu oddechowego, dróg moczowych, a także choroby przenoszone drogą płciową (np. chlamydioza lub rzęsistkowica) oraz stwierdzenie nosicielstwa paciorkowca z grupy B — wówczas antybiotyk podawany jest podczas porodu [4].

Jak ciąża wpływa na działanie antybiotyku?

W czasie ciąży w organizmie kobiety zachodzi szereg zmian, które determinują losy przyjętego leku. Co ciekawe, ten sam produkt leczniczy u osoby niebędącej w ciąży może „zachowywać się” zupełnie inaczej. U ciężarnych zwiększa się objętość płynów ustrojowych, zmienia się aktywność niektórych enzymów, wzrasta przepływ krwi przez nerki. Co więcej, w zależności od parametrów i cech danego związku aktywnego, może on przechodzić przez barierę łożyskową, a także może kumulować się w organizmie matki lub płodu.

Przez łożysko łatwiej przechodzą leki o małej masie cząsteczkowej oraz te o charakterze lipofilowym (czyli rozpuszczalne w tłuszczach). Teratogenne działanie wynika przede wszystkim z dawki leku, która dociera do płodu, od czasu ekspozycji na ten związek oraz od stopnia rozwoju płodu.  Znajomość tych procesów u tej grupy pacjentek pozwala przewidzieć, jak dany lek będzie u nich działał oraz czy terapia okaże się skuteczna [2,3].

Jakie antybiotyki w ciąży są bezpieczne?

Bezpieczne antybiotyki w ciąży to głównie penicyliny i jej pochodne (ampicylina, amoksycylina — Augmentin, Amoksiklav, Ramoclav), cefalosporyny (zwłaszcza II generacji, np. cefuroksym — Bioracef) oraz erytromycyna (Erythromycinum TZF). Istnieje możliwość zastosowania również azytromycyny (Sumamed, Macromax), ale wyłącznie po upływie I trymestru. W razie konieczności lekarz może także rozważyć podanie karbapenemów, aminoglikozydów, makrolidów oraz linkozamidów. Tymczasem do antybiotyków, które są niebezpieczne w ciąży, należą:

• tetracykliny (np. tetracyklina),
• aminoglikozydy,
• fluorochinolony,
• kotrimoksazol, nitrofurantoina i chinolony w I i III trymestrze,
• polimyksyny (np. kolistyna) [2,4].

Penicyliny

Penicylina oraz jej pochodne to najczęściej stosowane antybiotyki w ciąży — stanowią około 85% wszystkich przepisywanych antybiotyków. Wynika to z faktu, iż obarczone są one stosunkowo niewielkim ryzykiem wywołania efektów toksycznych. Łatwo przedostają się przez barierę łożyskową, osiągając stężenie we krwi dziecka około 50% mniejsze (w zależności od konkretnego leku) niż we krwi matki. Wszystkie penicyliny należą do kategorii B według FDA, co oznacza, że badania na zwierzętach nie wykazały żadnego ryzyka dla płodu [3,4]. Badania przeprowadzone przez Heikkila i wsp. dowodzą, że zmiany w farmakokinetyce penicylin u ciężarnych powinny skłaniać do zmiany schematu leczenia. Powinno stosować się wyższe dawki antybiotyku bądź skrócić czas między kolejnymi dawkami do 6-8 godzin [5].

Oto przykładowe substancje z grupy penicylin:

1. Ampicylina;
2. Amoksycylina;
3. Piperacylina.

Występują one m.in. w takich lekach jak Augmentin, Amotaks, Ramoclav.

Cefalosporyny

Cefalosporyny, tuż po penicylinach, to drugie najczęściej stosowane i rekomendowane antybiotyki w ciąży. Również należą do kategorii B według FDA (badania na zwierzętach nie wykazały żadnego ryzyka dla płodu). Preferowanymi lekami są cefalosporyny II (cefuroksym), ewentualnie III generacji. I generacja (cefadroksykl, cefaleksyna) jest przeciwwskazana w I trymestrze ze względu na ryzyko wystąpienia wad wrodzonych u noworodków [4].

Ta grupa antybiotyków również przenika przez barierę łożyskową, ale stężenie leku we krwi dziecka jest znacznie niższe niż u matki. Co więcej, ilość leku w krwiobiegu ciężarnej jest mniejsza, niż u osoby nieciężarnej po przyjęciu tej samej dawki [3]. Wynika to między innymi z faktu, iż okres biologicznego półtrwania cefalosporyn ulega znacznemu wydłużeniu u kobiet w ciąży. Wiąże się to z wolniejszą eliminacją leku z organizmu pacjentki, co przekłada się również na rzadszą konieczność przyjmowania kolejnych dawek leku [2].

Oto przykładowe cefalosporyny, które są grupą antybiotyków:

1. Cefaleksyna;
2. Cefuroksym;
3. Ceftriakson;
4. Cefotaksym;
5. Cefepim;
6. Ceftazydym.

Występują one m.in. w takich lekach jak: Keflex, Zinnat, Zinacef, Bioracef.

Karbapenemy

Mimo że karbapenemy posiadają bardzo szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego, nie są rekomendowane jako najbezpieczniejsze antybiotyki w ciąży. Ich zastosowanie w tej grupie pacjentek ogranicza się do leczenia infekcji poporodowych oraz okołoporodowych. Wśród tej grupy leków można wyróżnić m.in. imipenem, należący do kategorii C wg FDA (badania na zwierzętach wykazały niepożądane działanie na płód — można je stosować wyłącznie wtedy, gdy korzyść wynikająca ze stosowania ich u matki przewyższa ryzyko niepożądanego działania u płodu) oraz meropenem, doripenem i ertapenem, należące do kategorii B wg FDA (badania na zwierzętach nie wykazały ryzyka dla płodu) [2,4].

Oto przykładowe substancje z grupy karbapenemów:

1. Imipenem;
2. Meropenem;
3. Doripenem;
4. Ertapenem.

Występują one m.in. w takich lekach jak: Imipenem+Cylastyna Ranbaxy.

Aminoglikozydy

Aminoglikozydy są przeciwwskazane u ciężarnych ze względu na ich nefro- i ototoksyczne działanie (uszkadzające nerki i słuch). Należy ich szczególnie unikać w okresie rozwoju embrionalnego. Mogą być zaordynowane wyłącznie jako leki ostatniego rzutu w przypadku ciężkich zakażeń [2].

Oto przykładowe substancje z grupy aminoglikozydów:

1. Gentamycyna;
2. Tobramycyna;
3. Amikacyna;
4. Streptomycyna;
5. Neomycyna.

Oto przykładowe leki: Tobrex, Tobradex, Neomycin.

Makrolidy

Makrolidy stanowią alternatywę dla ciężarnych, które są uczulone na penicyliny. Erytromycyna należy do kategorii B wg FDA (badania na zwierzętach nie wykazały ryzyka dla płodu) i może być stosowana u kobiet w ciąży przy zachowaniu szczególnej ostrożności. Niemniej, może ona jednocześnie wzmagać nudności i wymioty u ciężarnych.

Klarytromycyna należy do kategorii C wg FDA (badania na zwierzętach wykazały niepożądane działanie na płód — można je stosować wyłącznie wtedy, gdy korzyść wynikająca ze stosowania ich u matki przewyższa ryzyko niepożądanego działania u płodu), ale jej stosowanie, w porównaniu z erytromycyną, wiąże się ze zdecydowanie mniejszą ilością działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego. Na szczególną uwagę zasługuje jednak azytromycyna, która w porównaniu do dwóch poprzednich antybiotyków makrolidowych, ma najlepsze parametry farmakokinetyczne. Należy do kategorii B wg FDA i jest na ogół dobrze tolerowana przez organizm ciężarnej [2,4,6].

Oto przykładowe substancje z grupy makrolidów:

1. Erytromycyna;
2. Klarytromycyna;
3. Azitromycyna;
4. Spiramycyna.

Oto przykładowe leki z tej grupy: Klacid, Klabax, Erytromycin, Sumamed, Rovamycine, Rulid.

Linkozamidy

Przedstawicielem jest grupy jest klindamycyna, należąca do kategorii B wg FDA.  Jej zastosowanie powinno ograniczać się wyłącznie do przypadków zdiagnozowanej nadwrażliwości pacjentek na penicyliny. Co ciekawe, preparaty dożylne zawierające ten antybiotyk posiadają alkohol benzylowy (konserwant), który może być szczególnie niebezpieczny dla dziecka. Przechodzi on łatwo przez łożysko, zwiększając ryzyko zgonów noworodków oraz powodując  niedojrzałość procesów metabolicznych [2,4].

Oto przykładowe substancje z grupy linkozamidów:

1. Klindamycyna;
2. Lincomycyna;
3. Pirlimycyna.

Podsumowanie

Decyzja o wdrożeniu antybiotykoterapii podczas ciąży musi uwzględniać nie tylko jej wpływ na organizm matki, ale również konsekwencje dla dziecka. Specjaliści powinni pamiętać o zmienionej farmakokinetyce podawanych leków, gdyż z tych zmian może wynikać konieczność modyfikacji dawkowania. Obawa przed toksycznym lub teratogennym działaniem antybiotyków może skutkować przepisywaniem zbyt niskich dawek leku, uzyskując stężenie subterapuetyczne, czyli za niskie, by mogło działać. Nieprawidłowe stosowanie antybiotyków to potencjalne ryzyko dla matki i dziecka, ale również wzrost szkodliwej dla nas wszystkich antybiotykooporności.