Czym są choroby zapalne jelit i jak podejść do leczenia?

Choroby zapalne jelit, znane jako IBD, to przewlekłe schorzenia obejmujące chorobę Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Te choroby charakteryzują się nawracającymi zaostrzeniami przeplatanymi okresami remisji. Na całym świecie cierpi na nie prawie 5 milionów osób, a standaryzowana według wieku częstość występowania wynosi około 59,3 przypadków na 100 000 osób. Leczenie tych chorób jest złożone – od prostszych leków przeciwzapalnych, takich jak aminosalicylany i kortykosteroidy przy łagodnej i umiarkowanej postaci choroby, po zaawansowane terapie biologiczne i nowe małe cząsteczki przy umiarkowanej i ciężkiej postaci.

Szczególnie ważne w leczeniu IBD są leki biologiczne anty-TNF-α, takie jak infliksymab i adalimumab. Działają one poprzez blokowanie czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-α), który powoduje stan zapalny w jelitach i przyczynia się do uszkodzenia błony śluzowej. Problem polega na tym, że te leki są bardzo drogie, co ogranicza dostęp pacjentów do skutecznego leczenia i wpływa na znaczne obciążenie ekonomiczne związane z chorobą.

Na szczęście istnieją leki biopodobne – są to preparaty stworzone tak, by działały tak samo jak oryginalne leki biologiczne, ale kosztowały mniej. Dzięki temu więcej pacjentów może otrzymać skuteczne leczenie bez nadmiernych kosztów. “Leki biopodobne zapewniają takie same wyniki jak lek referencyjny, jednocześnie będąc zwykle tańszymi w zakupie” – podkreślają eksperci.

Czy wiesz, jakie są metody leczenia IBD?

Obecnie w Stanach Zjednoczonych i Unii Europejskiej zatwierdzono 17 leków biopodobnych do leczenia IBD, a w Kanadzie 15. Chociaż obecnie dominują biopodobne leki anty-TNF-α, krajobraz leków biopodobnych w IBD rozszerza się wraz z zatwierdzaniem biopodobnych wersji ustekinumabu i rozwojem biopodobnych wersji wedolizumabu. Mimo że leki biopodobne anty-TNF-α są dostępne od ponad dekady, ich stosowanie w codziennej praktyce nie jest tak powszechne, jak mogłoby być. Właśnie dlatego międzynarodowy zespół ekspertów spotkał się, aby omówić przeszkody w stosowaniu tych leków oraz zaproponować rozwiązania, które mogłyby pomóc w szerszym ich wykorzystaniu.

Zespół ekspertów składał się z ośmiu gastroenterologów z Unii Europejskiej, Stanów Zjednoczonych i Kanady. Spotkali się oni w maju i czerwcu 2023 roku, aby omówić aktualne potrzeby w leczeniu IBD i zaproponować strategie ułatwiające wczesne stosowanie leków anty-TNF-α. Eksperci zostali wybrani przez sponsora na podstawie ich wiedzy w zakresie biologicznego leczenia pacjentów z IBD oraz szerokiego doświadczenia praktycznego. Ich wnioski, zebrane za pomocą ankiet przed i po spotkaniu, zostały przedstawione w tym artykule.

Jak wczesne leczenie wpływa na przebieg choroby?

Szybkie rozpoczęcie leczenia jest niezwykle ważne w chorobach zapalnych jelit. Istnieje tak zwane “okno terapeutyczne” – okres, w którym wczesne rozpoczęcie leczenia może znacząco wpłynąć na przebieg choroby. Jest to szczególnie widoczne w chorobie Leśniowskiego-Crohna, gdzie “wczesna choroba” to zazwyczaj pierwsze 18 miesięcy po diagnozie. W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego dowody na korzyści z wczesnego stosowania leków biologicznych anty-TNF-α są mniej jednoznaczne, prawdopodobnie z powodu braku zdefiniowanego “okna terapeutycznego”.

Badania pokazują, że wczesne zastosowanie leków anty-TNF-α poprawia wyniki leczenia. Na przykład badanie CALM wykazało, że pacjenci, którzy otrzymali wcześniej leczenie adalimumabem na podstawie objawów klinicznych i biomarkerów (ścisła kontrola), osiągnęli lepsze wyniki kliniczne i endoskopowe niż ci, których leczenie było eskalowane tylko na podstawie objawów. “Pacjenci leczeni według algorytmu ścisłej kontroli otrzymywali wcześniej leczenie adalimumabem i doświadczali wyższego wskaźnika gojenia śluzówki oraz lepszych wyników klinicznych” – wskazują badacze.

Inne analizy wykazały, że pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna leczeni lekami anty-TNF-α, którzy mieli krótszy czas trwania choroby, osiągali wyższe wskaźniki remisji klinicznej niż ci z dłuższym czasem trwania choroby. W jednej z analiz pacjenci, którzy rozpoczęli leczenie adalimumabem w ciągu pierwszego roku trwania choroby, doświadczyli znacznie wyższych wskaźników remisji niż ci, którzy rozpoczęli leczenie po pierwszym roku. Analiza ta wykazała również, że wczesne rozpoczęcie leczenia adalimumabem prowadziło do mniejszej liczby dostosowań leczenia, mniejszej liczby hospitalizacji i operacji związanych z chorobą, mniejszego upośledzenia aktywności i lepszej jakości życia.

Tradycyjnie leczenie IBD podążało ścieżką “krok po kroku”, gdzie najpierw stosowano prostsze leki, a dopiero po ich niepowodzeniu sięgano po terapie biologiczne. Jednak dowody na korzyści z wczesnego stosowania zaawansowanych terapii wspierają podejście “od góry do dołu” lub przyspieszone podejście “krok po kroku”. Badanie PROFILE z 2024 roku wykazało, że pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna leczeni według schematu “krok po kroku” mieli wyższy wskaźnik pilnych operacji brzusznych z powodu powikłań obstrukcyjnych lub penetrujących w porównaniu z tymi leczonymi zgodnie z podejściem “od góry do dołu”. Ponadto pacjenci w grupie “od góry do dołu” osiągnęli znacznie wyższe wskaźniki remisji bez steroidów i bez operacji po 1 roku niż ci w grupie “krok po kroku” (79% vs 15%).

Czy leki biopodobne zmieniają zasady gry w leczeniu IBD?

Wytyczne leczenia zmieniają się wraz z rosnącą bazą dowodów. Starsze zalecenia opisują podejścia “krok po kroku”, podczas gdy nowsze wytyczne zalecają wczesne stosowanie zaawansowanych terapii dla określonych populacji, tj. pacjentów z fenotypami choroby wysokiego ryzyka. Zdaniem panelu ekspertów, osoby z umiarkowanym do ciężkiego IBD, które są narażone na wysokie ryzyko progresji choroby i uszkodzenia jelit, lub te, które nie reagują na konwencjonalne terapie w rozsądnym czasie, powinny być leczone jak najwcześniej zaawansowanymi terapiami, takimi jak leki anty-TNF-α.

Jedną z głównych przeszkód w szybszym stosowaniu leków anty-TNF-α jest ich koszt. Badanie z 2019 roku wykazało, że leki anty-TNF-α stanowiły 84% średniego rocznego kosztu leczenia pacjenta z IBD (15 775 €). Ankieta z 2024 roku przeprowadzona wśród 233 lekarzy zajmujących się opieką nad IBD potwierdziła, że koszt leków biologicznych anty-TNF-α ograniczał dostęp pacjentów do leczenia według 51,9% respondentów.

Leki biopodobne anty-TNF-α mogą pomóc rozwiązać ten problem. Oferują one porównywalne wyniki kliniczne przy znacznie niższych kosztach. W ankiecie z 2023 roku przeprowadzonej wśród 234 lekarzy z doświadczeniem w IBD, 54,7% lekarzy znających biopodobne wersje infliksymabu i adalimumabu wymieniło ich niższy koszt jako główny powód decyzji lekarzy o stosowaniu leków biopodobnych w praktyce klinicznej. Dzięki niższym kosztom, leki biopodobne anty-TNF-α mogą umożliwić zwiększony dostęp pacjentów do skutecznego leczenia na wczesnym etapie choroby. Ten paradygmat został przyjęty w innych obszarach terapeutycznych; na przykład istnieją obiecujące dowody, że biopodobne leki anty-TNF-α pozytywnie wpłynęły na dostęp pacjentów do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów dzięki ich niższemu kosztowi.

Oprócz przyspieszenia wcześniejszego rozpoczęcia leczenia, efektywność kosztowa leków biopodobnych może również umożliwić pacjentom kontynuowanie leczenia przez dłuższy okres w celu utrzymania remisji. Warto zauważyć, że zwiększone stosowanie infuzyjnych terapii anty-TNF-α mogłoby wpłynąć na koszty opieki zdrowotnej, wymagając większej przepustowości usług infuzyjnych, personelu pielęgniarskiego i infrastruktury. Jednak dostępność zarówno infuzyjnych, jak i podskórnych leków anty-TNF-α oferuje elastyczność leczenia systemom opieki zdrowotnej. Co więcej, wcześniejsza interwencja umożliwiona przez dostępność biopodobnych leków anty-TNF-α mogłaby pomóc złagodzić dodatkowe zapotrzebowanie na zasoby poprzez zmniejszenie innych długoterminowych kosztów związanych z progresją choroby. Potencjalne oszczędności ekonomiczne oferowane przez biopodobne leki anty-TNF-α mogą również pozwolić na szersze usprawnienia ścieżek opieki nad IBD, takie jak rozszerzenie zespołów opieki zdrowotnej, dodatkowe wsparcie dla pacjentów, skrócenie czasu oczekiwania i harmonizację procedur.

Jakie bariery utrudniają stosowanie leków biopodobnych?

Mimo licznych zalet, wciąż istnieją bariery w stosowaniu leków biopodobnych. Jedną z nich są skomplikowane procedury refundacyjne i ubezpieczeniowe. W wielu krajach europejskich, takich jak Czechy, Francja, Niemcy, Rumunia, Hiszpania i Szwecja, wymagane jest niepowodzenie lub nietolerancja jednego leczenia niebiologicznego przed dopuszczeniem do refundowanego leczenia biologicznego. Inne kraje europejskie, takie jak Węgry, Łotwa, Polska i Słowacja, wymagają niepowodzenia dwóch niebiologicznych terapii przed kwalifikacją pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna do terapii biologicznej.

Podobne problemy zauważono w Kanadzie, gdzie dozwolone stosowanie terapii biologicznej jako pierwszej linii różni się w zależności od prowincji i zależy od publicznego ubezpieczenia lekowego. W wielu przypadkach leki biologiczne są skutecznie pozycjonowane jako terapie trzeciej linii. Jednakże niektóre prowincje niedawno zatwierdziły dostęp do biopodobnych leków anty-TNF-α i wedolizumabu bez wymogu utraty skuteczności immunomodulatora, co wskazuje na potencjalną zmianę w kierunku podejścia “od góry do dołu”.

Bariera związana z politykami refundacyjnymi jest szczególnie prawdziwa dla USA, gdzie wiele firm ubezpieczeniowych wymaga wcześniejszej autoryzacji dla określonych leków – w tym leków biologicznych – co może prowadzić do opóźnień w opiece ze względu na związaną z tym pracę administracyjną. Co więcej, wiele firm ubezpieczeniowych uważa terapie biologiczne za “leki specjalistyczne” i wdraża współpłatności pacjentów, co może skutkować zwiększonymi wydatkami z własnej kieszeni pacjentów w porównaniu do leków, które nie są uważane za “leki specjalistyczne”.

Czy system refundacyjny wpływa na dostęp do terapii?

Inną barierą jest sceptycyzm niektórych lekarzy wobec leków biopodobnych. Chociaż badania pokazują rosnące zaufanie do tych leków, niektórzy lekarze wciąż mają wątpliwości co do ich skuteczności i bezpieczeństwa. W badaniu z USA z 2020 roku oceniającym chęć lekarzy do przejścia z referencyjnego na biopodobny infliksymab, 72,8% powstrzymało się od przepisywania jakiegokolwiek leku biopodobnego, podczas gdy tylko 3,5% przepisywało wyłącznie lek biopodobny. Sceptycyzm może wynikać z różnic rozwojowych między lekami biopodobnymi a nowymi lekami biologicznymi pod względem projektowania badań klinicznych i wymogów dowodowych, a także braku zrozumienia pojęć takich jak ekstrapolacja i autoryzacja wskazań. Niewystarczające zrozumienie danych dotyczących przejścia na leki biopodobne może prowadzić do braku pewności lub wahania, czy lek referencyjny może być naprawdę bezpiecznie zastąpiony lekiem biopodobnym.

Definicja terminologii związanej z lekami biopodobnymi – na przykład “wymienialność” – może się różnić w zależności od regionu geograficznego, potencjalnie powodując zamieszanie. Po zatwierdzeniu w UE, lek biopodobny może być uważany za “wymienny” z jego lekiem referencyjnym. W USA i niektórych prowincjach Kanady jednak, lek biopodobny może również otrzymać formalną definicję “wymienności”. Ma to głównie wpływ na to, jak lek biopodobny może być zastąpiony na poziomie apteki, ale może również wpływać na zaufanie do leku biopodobnego, który nie ma tego oznaczenia.

Pacjenci również mogą mieć obawy. Badania pokazują, że wielu pacjentów nie słyszało o lekach biopodobnych lub obawia się ich skutków ubocznych. Badanie online przeprowadzone przez Europejską Federację Stowarzyszeń Choroby Leśniowskiego-Crohna i Wrzodziejącego Zapalenia Jelita Grubego opublikowane w 2017 roku wykazało, że 62% pacjentów z IBD nie słyszało o lekach biopodobnych, a ci, którzy słyszeli, byli zaniepokojeni ich profilem bezpieczeństwa i skutecznością. W amerykańskim badaniu z jednego ośrodka z 2017 roku przeprowadzonym wśród 121 osób z IBD, 57% respondentów czuło się niekomfortowo, wymieniając swój obecny lek na lek biopodobny, a 76% czuło się niekomfortowo, stosując lek biopodobny, który nie został przetestowany specjalnie pod kątem choroby Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Amerykańska ankieta wśród 500 osób z IBD opublikowana w 2023 roku ujawniła, że ta niechęć utrzymuje się: 66% respondentów nie słyszało o lekach biopodobnych, a tylko 43% użytkowników leków biologicznych zaakceptowałoby przejście na lek biopodobny.

Jak możemy usprawnić dostęp do skutecznego leczenia?

Dodatkowo, ponieważ leki anty-TNF-α dla IBD są podawane dożylnie lub podskórnie, niektórzy pacjenci mogą preferować leki doustne. Kwestionariusze pacjentów wskazują, że istotną przyczyną strachu przed terapiami biologicznymi jest aspekt iniekcji lub infuzji, przy czym wcześniejsze negatywne doświadczenia (np. reakcje w miejscu wstrzyknięcia i ból) lub strach przed igłami mogą potencjalnie przyczyniać się do niechęci do leczenia.

Aby przezwyciężyć te bariery, eksperci proponują kilka rozwiązań. Po pierwsze, potrzebna jest dalsza edukacja zarówno lekarzy, jak i pacjentów na temat leków biopodobnych. Panel ekspertów zauważa, że niewystarczające zrozumienie, zaufanie i akceptacja leków biopodobnych przez pacjentów pozostaje wysoce wpływową barierą w poprawie stosowania biopodobnych leków anty-TNF-α i wczesnej interwencji terapeutycznej w IBD. Podjęto starania, aby wzmocnić pozycję pacjentów w poszukiwaniu skutecznego wsparcia dla ich IBD, np. liczne organizacje non-profit i grupy wsparcia IBD wdrożyły programy outreach w celu kultywowania społeczności pacjentów i wprowadzania ulepszeń do praktyki klinicznej i wyników. Wytyczne dla pacjentów Europejskiej Federacji Stowarzyszeń Choroby Leśniowskiego-Crohna i Wrzodziejącego Zapalenia Jelita Grubego (EFCCA) zawierają kompleksowe wyjaśnienia dotyczące różnych opcji leczenia, w tym leków anty-TNF-α, i mają na celu ułatwienie edukacji pacjentów i wzmocnienie ich pozycji w całej ich drodze chorobowej.

W odniesieniu do akceptacji leków biopodobnych, zaproponowano pięć istotnych aspektów komunikacji z pacjentem: dostarczanie zrozumiałych i aktualnych informacji; otwarta, pozytywna i przejrzysta komunikacja; dostosowanie informacji i stylów komunikacji do indywidualnych potrzeb pacjenta; komunikacja “jednym głosem”; oraz używanie wspierających materiałów audiowizualnych.

Po drugie, należy uprościć procedury refundacyjne, aby umożliwić wcześniejsze stosowanie leków biologicznych. Panel ekspertów przyznaje, że kwestie refundacji mogą być systemowe i pozostają poza kontrolą indywidualnego lekarza przepisującego. Jednak usunięcie wymogu płatnika, aby pacjenci najpierw zawiedli na tradycyjnych terapiach, niektórych z których są stosowane poza wskazaniami, pozwoliłoby na wczesne rozpoczęcie terapii biologicznych i biopodobnych anty-TNF-α.

Czy edukacja i uproszczenie procedur mogą przyspieszyć leczenie?

Eksperci podkreślają, że lepsze wykorzystanie leków biopodobnych anty-TNF-α jest kluczowe dla przyspieszenia i optymalizacji wczesnego, skutecznego leczenia IBD, szczególnie dla pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej chorobą Leśniowskiego-Crohna. “Zmiany w regionalnych i międzynarodowych wytycznych odzwierciedlają szerszą zmianę paradygmatu mającą na celu maksymalizację korzyści poprzez podejście ‘od góry do dołu’, szczególnie w przypadku choroby o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego” – zaznaczają autorzy badania. Panel przyznaje, że omówione bariery reprezentują raczej europejską i północnoamerykańską niż globalną perspektywę. Podejścia do leczenia i rozważania kosztowe związane z dostępnością i stosowaniem leków biologicznych i biopodobnych mogą się znacznie różnić w zależności od kraju. W regionach o ograniczonym dostępie do zaawansowanych terapii, dostępność efektywnych kosztowo leków biopodobnych może odgrywać jeszcze bardziej kluczową rolę w poprawie wyników pacjentów z IBD. W Europie i Ameryce Północnej, poza wpływem systemowych barier strukturalnych, takich jak złożone polityki refundacyjne i ubezpieczeniowe, istnieją działania na poziomie HCP, które można podjąć już teraz, aby wspierać lepsze wykorzystanie biopodobnych leków anty-TNF-α we wczesnym leczeniu IBD.

Priorytetem musi być odpowiednia, dostępna edukacja – zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy. Działania edukacyjne od dostawców farmaceutycznych, jak również dzielenie się wiedzą między kolegami, powinny być skierowane do wszystkich obszarów zespołu multidyscyplinarnego w IBD, aby budować zaufanie do koncepcji i klinicznej przydatności leków biopodobnych anty-TNF-α. To pozwoli na pewne przekazywanie tych informacji pacjentom w celu wspierania pomyślnych wyników leczenia. Wdrażając takie strategie, możemy lepiej wykorzystać zalety leków biopodobnych anty-TNF-α i wspierać podejście “od góry do dołu” w leczeniu IBD, ostatecznie poprawiając długoterminowe zarządzanie chorobą i wyniki pacjentów, a także torując drogę dla przyszłego krajobrazu leków biopodobnych w IBD.

Podsumowanie

Choroby zapalne jelit (IBD) to przewlekłe schorzenia obejmujące chorobę Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego, dotykające około 5 milionów osób na świecie. W leczeniu IBD kluczową rolę odgrywają leki biologiczne anty-TNF-α, jednak ich wysoki koszt ogranicza dostępność terapii. Rozwiązaniem są leki biopodobne, które oferują porównywalną skuteczność przy niższych kosztach. Wczesne rozpoczęcie leczenia, szczególnie w pierwszych 18 miesiącach choroby, znacząco wpływa na jej przebieg i rokowania. Badania potwierdzają, że podejście “od góry do dołu” przynosi lepsze efekty niż tradycyjne leczenie “krok po kroku”. Główne bariery w stosowaniu leków biopodobnych to skomplikowane procedury refundacyjne, sceptycyzm lekarzy oraz obawy pacjentów. Kluczem do poprawy sytuacji jest edukacja wszystkich zainteresowanych stron oraz uproszczenie procedur refundacyjnych, co umożliwi szerszy dostęp do skutecznego leczenia.