Tramadoli hydrochloridum + Paracetamolum

Paracetamol

Charakterystyka substancji czynnej

Paracetamol jest lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym, który działa głównie poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn w ośrodkowym układzie nerwowym. Jego mechanizm działania obejmuje:

• Hamowanie cyklooksygenazy (COX) w mózgu, co prowadzi do zmniejszenia odczuwania bólu i obniżenia gorączki.
• Brak znaczącego działania przeciwzapalnego, co odróżnia go od niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)³.

Farmakokinetyka

Paracetamol jest szybko i prawie całkowicie wchłaniany z przewodu pokarmowego. Jego maksymalne stężenie we krwi osiągane jest w ciągu 30–60 minut po podaniu. Metabolizm zachodzi głównie w wątrobie, gdzie jest przekształcany do nieaktywnych metabolitów, które są wydalane z moczem⁴.

Ograniczenia stosowania

Stosowanie preparatów zawierających Tramadoli hydrochloridum + Paracetamolum powinno być ograniczone do pacjentów, u których ból o nasileniu umiarkowanym do dużego wymaga skojarzonego użycia tramadolu i paracetamolu³. Decyzja o zastosowaniu takiej kombinacji powinna być poprzedzona oceną kliniczną przez lekarza prowadzącego⁴.

Drgawki

U pacjentów leczonych tramadolem, podatnych na wystąpienie drgawek lub przyjmujących inne leki obniżające próg drgawkowy, szczególnie selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki, leki przeciwbólowe działające ośrodkowo lub leki znieczulające miejscowo, obserwowano występowanie drgawek⁵. Pacjenci z padaczką lub pacjenci podatni na występowanie drgawek powinni być leczeni tramadolem wyłącznie, gdy jest to bezwzględnie konieczne⁶. Odnotowano występowanie drgawek u pacjentów leczonych tramadolem w zalecanych dawkach⁷.

Metabolizm CYP2D6

Tramadol jest metabolizowany z udziałem enzymu wątrobowego CYP2D6. Jeśli u pacjenta występuje niedobór lub całkowity brak tego enzymu, może nie być uzyskane odpowiednie działanie przeciwbólowe⁸. Szacuje się, że niedobór ten może występować nawet u 7% populacji pochodzenia kaukaskiego⁹. Jeżeli jednak pacjent ma wyjątkowo szybki metabolizm, występuje ryzyko rozwoju objawów niepożądanych związanych z toksycznością opioidów, nawet po zastosowaniu zwykle zalecanych dawek¹⁰.

Bezdech senny

Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania w czasie snu, w tym centralny bezdech senny (CBS) oraz niedotlenienie podczas snu¹¹. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CBS w sposób zależny od dawki¹². U pacjentów cierpiących na CBS należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów¹³.

Niewydolność nadnerczy

Opioidowe leki przeciwbólowe mogą czasem powodować przemijającą niewydolność nadnerczy, z koniecznością stałego kontrolowania i leczenia zastępczego glikokortykosteroidami¹⁴. Objawy ostrej lub przewlekłej niewydolności nadnerczy mogą obejmować silny ból brzucha, nudności i wymioty, niskie ciśnienie krwi, znaczne zmęczenie, zmniejszony apetyt i zmniejszenie masy ciała¹⁵.

Sposób podawania

• Tabletki należy przyjmować doustnie, popijając odpowiednią ilością płynu⁵.
• Tabletki musujące należy rozpuścić w szklance wody przed przyjęciem⁶.

Specjalne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

• U pacjentów powyżej 75 lat eliminacja tramadolu może być wydłużona, dlatego zaleca się wydłużenie odstępu między dawkami⁷.

Niewydolność nerek

• U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <10 ml/min) stosowanie jest przeciwwskazane⁸.
• U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 10-30 ml/min) odstęp między dawkami należy wydłużyć do 12 godzin⁹.

Niewydolność wątroby

• U pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby stosowanie jest przeciwwskazane¹⁰.
• U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby należy rozważyć wydłużenie odstępu między dawkami¹¹.

Zatrucia i interakcje

Nie należy stosować leku w przypadku ostrego zatrucia alkoholem, lekami nasennymi, ośrodkowo działającymi lekami przeciwbólowymi, opioidami lub lekami psychotropowymi². Przeciwwskazane jest również stosowanie u pacjentów przyjmujących inhibitory monoaminooksydazy (MAO) lub w ciągu dwóch tygodni od przerwania ich stosowania³.

Zaburzenia wątroby

Przeciwwskazaniem jest ciężka niewydolność wątroby⁴.

Padaczka

Nie należy stosować leku u pacjentów z padaczką nieodpowiednio kontrolowaną lekami⁵.

Interakcje niezalecane

Alkohol

Alkohol nasila działanie uspokajające opioidowych leków przeciwbólowych, co może prowadzić do senności i zaburzeń oddychania. Wpływ na zdolność koncentracji może stanowić zagrożenie podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn⁶.

Karbamazepina i inne induktory enzymów

Ryzyko zmniejszenia skuteczności i skrócenia czasu działania tramadolu z powodu zmniejszenia jego stężenia w osoczu⁷.

Opioidowe leki przeciwbólowe o działaniu agonistyczno-antagonistycznym

Zmniejszenie działania przeciwbólowego poprzez kompetycyjne blokowanie receptorów, z ryzykiem wystąpienia zespołu odstawienia⁸.

Interakcje wymagające ostrożności

Leki serotoninergiczne

Jednoczesne stosowanie tramadolu z lekami serotoninergicznymi (np. SSRI, SNRI, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne) może prowadzić do zespołu serotoninowego, stanu zagrażającego życiu⁹.

Inne leki działające depresyjnie na OUN

Leki takie jak benzodiazepiny, barbiturany, leki przeciwdepresyjne o działaniu uspokajającym mogą nasilać depresję ośrodkowego układu nerwowego, zwiększając ryzyko sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu¹⁰.

Leki hamujące CYP3A4

Leki takie jak ketokonazol i erytromycyna mogą hamować metabolizm tramadolu, co może wpływać na jego skuteczność¹¹.

Leki obniżające próg drgawkowy

Równoczesne stosowanie tramadolu z lekami obniżającymi próg drgawkowy (np. bupropion, mirtazapina) może zwiększać ryzyko drgawek¹².

Wpływ na karmienie piersią

Produkty zawierające tramadol są przeciwwskazane w okresie karmienia piersią⁵. Około 0,1% dawki tramadolu przyjętej przez matkę przenika do mleka kobiecego, co odpowiada 3% dawki skorygowanej względem masy ciała matki⁶. W przypadku podania pojedynczej dawki tramadolu przerywanie karmienia piersią nie jest na ogół konieczne⁷.

Dane dotyczące paracetamolu

Paracetamol przenika do mleka kobiecego w ilościach nieistotnych klinicznie, a dostępne publikacje nie wskazują na przeciwwskazania do karmienia piersią podczas stosowania produktów zawierających wyłącznie paracetamol⁸.

Wpływ na płodność

Badania na zwierzętach oraz dane po wprowadzeniu tramadolu do obrotu nie wskazują na jego wpływ na płodność⁹. Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu połączenia tramadolu i paracetamolu na płodność¹⁰.

Postępowanie w nagłych przypadkach

W przypadku przedawkowania należy:

• Natychmiast umieścić pacjenta na oddziale specjalistycznym³.
• Podtrzymywać czynność układu oddechowego i krążenia⁴.
• Przed rozpoczęciem leczenia pobrać krew w celu oznaczenia stężeń paracetamolu i tramadolu w osoczu oraz wykonania prób wątrobowych⁵.
• Opróżnić żołądek poprzez wywołanie wymiotów (jeśli pacjent jest przytomny) lub płukanie żołądka⁶.
• Wprowadzić działania podtrzymujące, takie jak zachowanie drożności dróg oddechowych i czynności układu krążenia; w celu zniesienia depresji ośrodka oddechowego należy stosować nalokson; napady drgawek można kontrolować za pomocą diazepamu⁷.

Tramadol jest eliminowany z surowicy w minimalnym stopniu poprzez hemodializę lub hemofiltrację, dlatego leczenie ostrego zatrucia wyłącznie za pomocą tych metod nie jest odpowiednie⁸.

Leczenie przedawkowania paracetamolu

Natychmiastowe leczenie jest kluczowe. Pacjentów należy pilnie skierować do szpitala. Płukanie żołądka należy wykonać u każdego dorosłego lub nastolatka, który przyjął około 7,5 g lub więcej paracetamolu w ciągu ostatnich 4 godzin, oraz u dzieci, które przyjęły ≥150 mg/kg mc. paracetamolu w ciągu ostatnich 4 godzin⁹.

Stężenie paracetamolu we krwi należy oznaczyć po 4 godzinach od przedawkowania, aby ocenić ryzyko uszkodzenia wątroby (za pomocą nomogramu przedawkowania paracetamolu). Może być konieczne podanie doustne metioniny lub dożylne N-acetylocysteiny (NAC), które mogą działać korzystnie przez co najmniej 48 godzin po przedawkowaniu¹⁰.