Polipragmazja u seniorów: jakich leków nie łączyć i kiedy zrobić przegląd

Pani Krystyna, 72 lata: osiem leków, trzy suplementy i narastające zmęczenie, które nie chciało minąć

Pani Krystyna przez całe życie była aktywna. Chętnie wychodziła na spacery, gotowała obiady dla wnuków i lubiła wieczorne rozmowy telefoniczne z koleżankami. Ostatnio jednak coś zaczęło się zmieniać. Budziła się rano zmęczona, jakby noc wcale nie przynosiła odpoczynku. Coraz częściej pojawiały się też zawroty głowy, zwłaszcza przy wstawaniu z fotela. Do tego dochodził ból brzucha, czasem tak silny, że nie była w stanie zjeść obiadu. Tłumaczyła sobie, że to pewnie kwestia wieku albo pogody. „Mam 72 lata, czego się spodziewać” – mówiła córce przez telefon.

Trzy gabinety, jedenaście opakowań i pytanie, które nie dawało spokoju

Pani Krystyna leczyła się jednocześnie u trzech specjalistów. Kardiolog przepisał jej leki na nadciśnienie i rozrzedzenie krwi. Diabetolog zalecił tabletki na cukrzycę i lek na cholesterol. Reumatolog dołożył preparat przeciwzapalny na bolące kolana oraz lek na osteoporozę. Każdy z tych lekarzy zajmował się inną częścią jej zdrowia, ale nikt nie widział pełnej listy wszystkich przyjmowanych przez nią preparatów.

A było ich naprawdę sporo. Oprócz ośmiu leków na receptę Pani Krystyna kupowała też w aptece trzy suplementy. Jeden „na stawy”, polecony przez sąsiadkę. Drugi „na pamięć” z miłorzębem japońskim, który zapamiętała z reklamy w telewizji. Trzeci – magnez, bo słyszała, że warto go brać profilaktycznie. Nikt nie uprzedził jej, że także suplementy mogą wchodzić w interakcje z lekami.

W końcu, w pewien czwartek, zawroty głowy były tak silne, że musiała przytrzymać się mebla, gdy wstała. Poszła więc do swojej apteki. Nie po kolejny preparat, ale po odpowiedź na pytanie, które od tygodni nie dawało jej spokoju: „Czy to możliwe, że to wszystko dzieje się przez moje leki?”

Dlaczego osiem leków to już poważne ryzyko, zwłaszcza po siedemdziesiątce

To, co spotkało Panią Krystynę, ma swoją nazwę. Lekarze i farmaceuci mówią na to polipragmazja, a prościej: wielolekowość. Polipragmazja u osób starszych oznacza codzienne przyjmowanie pięciu lub więcej leków jednocześnie. Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia aż co trzecia osoba po 65. roku życia w Polsce przyjmuje przynajmniej pięć leków dziennie. Szacuje się, że 2,9 miliona Polaków w wieku 65 lat i więcej realizuje recepty na co najmniej pięć różnych substancji czynnych w ciągu pół roku. To ogromna skala problemu, a Pani Krystyna ze swoimi ośmioma lekami i trzema suplementami jest tego bardzo typowym przykładem.^1,2,3,4

Wielolekowość u osób starszych jest szczególnie niebezpieczna z jednego prostego powodu: im więcej leków, tym większa szansa, że zaczną one wzajemnie na siebie oddziaływać. Badania wskazują, że ryzyko wystąpienia niepożądanej reakcji wynosi około 6% przy dwóch lekach, rośnie do 50% przy pięciu lekach, a przy ośmiu i więcej sięga niemal 100%. Z wiekiem organizm wolniej przetwarza i wydala leki, bo nerki i wątroba pracują słabiej niż w młodości. Naturalne obniżanie się sprawności nerek oznacza, że lek, który u młodszej osoby szybko zostałby usunięty z organizmu, u seniora krąży we krwi znacznie dłużej i działa silniej. To trochę tak, jakby zamiast jednej łyżeczki cukru do herbaty wsypać trzy: efekt jest zupełnie inny niż zamierzony.^5,6

Interakcje leków to sytuacja, w której jeden preparat zmienia sposób działania drugiego. Może go wzmocnić, osłabić albo wywołać zupełnie nowy, niechciany efekt. Wiedza o tym, jakich leków nie można łączyć, jest szczególnie ważna dla osób przyjmujących preparaty z kilku różnych grup jednocześnie. Najczęściej w interakcje lekowe wchodzą następujące grupy leków:^7,8

• leki na serce i układ krążenia;
• leki rozrzedzające krew;
• leki na cukrzycę;
• leki moczopędne;
• niesteroidowe leki przeciwzapalne, czyli popularne tabletki przeciwbólowe.

Właśnie takie leki znajdowały się na liście Pani Krystyny. Co ważne, objawy interakcji mogą przypominać zwykłe „dolegliwości starczego wieku”, przez co łatwo je przeoczyć i zrzucić na karb starzenia się. Do najczęstszych sygnałów ostrzegawczych należą:^8,9

• zmęczenie i senność;
• zawroty głowy i problemy z równowagą;
• bóle brzucha, nudności, biegunka;
• spadek apetytu;
• pogorszenie pamięci i splątanie.

Suplementy, które przecież „na pewno nie zaszkodzą”

Wiele osób myśli, że skoro suplementy diety można kupić bez recepty, to są całkowicie bezpieczne i można je łączyć z dowolnymi lekami. To niestety nieprawda. Interakcje leków z suplementami bywają równie poważne jak interakcje między samymi lekami. Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazały, że ponad połowa osób starszych przyjmujących leki na receptę łączy je jednocześnie z lekami bez recepty lub suplementami diety, a blisko połowa zidentyfikowanych interakcji dotyczyła właśnie preparatów kupowanych samodzielnie. Co gorsza, mniej niż połowa pacjentów informuje swoich lekarzy o tym, że przyjmuje suplementy czy preparaty ziołowe.^7,8,10

Doskonałym przykładem jest miłorząb japoński (ginkgo biloba), który Pani Krystyna brała „na pamięć”. Przyjmowany razem z lekiem rozrzedzającym krew, takim jak aspiryna czy warfaryna, może znacząco zwiększać ryzyko krwawienia. Prawie połowa interakcji lekowych wykrytych w dużym amerykańskim badaniu dotyczyła właśnie problemów z krwawieniem, a jedną z najczęstszych kombinacji było łączenie leków przeciwzakrzepowych z preparatami wzmacniającymi ten sam efekt. Bóle brzucha, które dręczyły Panią Krystynę, mogły być właśnie sygnałem ostrzegawczym, że w jej przewodzie pokarmowym zaczyna się coś niedobrego.^9,10,11

Kaskada przepisywania, czyli błędne koło nowych leków

Jest jeszcze jedno zjawisko, o którym warto wiedzieć. Lekarze nazywają je kaskadą przepisywania. Działa to tak: lek powoduje efekt uboczny (na przykład ból brzucha), ale zamiast rozpoznać go jako skutek uboczny, lekarz traktuje go jak nową dolegliwość i przepisuje kolejny lek. Ten nowy lek może z kolei wywołać następne objawy i tak dalej. W ten sposób lista leków rośnie, a pacjent czuje się coraz gorzej, zamiast lepiej. Wiele z tych objawów bywa mylonych z naturalnymi oznakami starzenia się, co sprawia, że zamiast odstawić problematyczny lek, pacjent otrzymuje następny. Specjaliści od geriatrii podkreślają prostą zasadę: każdy nowy objaw u osoby starszej powinien być traktowany jako potencjalnie związany z lekami, dopóki nie zostanie udowodnione, że jest inaczej.^6,8,11

Polipragmazja u osób starszych to nie tylko problem teoretyczny, bo jej konsekwencje widać w statystykach szpitalnych. Według danych z Wielkiej Brytanii co piąta hospitalizacja osób po 65. roku życia wynika z niepożądanych działań leków. Osoby przyjmujące dziesięć i więcej leków mają aż 300 razy większe ryzyko trafienia do szpitala z powodu powikłań polekowych niż osoby biorące jeden czy dwa preparaty. Badanie przeprowadzone we Włoszech na grupie 90 starszych pacjentów przyjmujących średnio 9,5 leku wykazało, że u każdego z nich znaleziono potencjalnie niebezpieczne połączenia leków, w tym poważne interakcje lekowe. Mniej więcej co szósty senior może być narażony na istotną interakcję między swoimi lekami.^1,12,13

Co farmaceuta zobaczył na liście leków Pani Krystyny

Farmaceuta poprosił Panią Krystynę, żeby usiadła na krześle przy okienku i spokojnie wypisała wszystko, co bierze. Każdy lek, każdy suplement, każdą tabletkę „od sąsiadki”. Lista, która powstała, liczyła jedenaście pozycji. Farmaceuta od razu zwrócił uwagę na kilka rzeczy, które mogły tłumaczyć jej pogarszające się samopoczucie.

Pierwszą rzeczą, która go zaniepokoiła, było połączenie leku przeciwzapalnego na stawy (z grupy popularnych leków przeciwbólowych) z lekiem rozrzedzającym krew. Takie połączenie może podrażniać żołądek i zwiększać ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego. To mogło być przyczyną uporczywych bólów brzucha. Drugą niepokojącą kombinacją był suplement z miłorzębem japońskim przyjmowany razem z tym samym lekiem na krew. Miłorząb wzmacnia działanie rozrzedzające, co dodatkowo podnosiło ryzyko krwawienia.

Farmaceuta zauważył też, że Pani Krystyna przyjmuje lek na nadciśnienie i lek moczopędny. Taka kombinacja, zwłaszcza u starszej osoby, może sprzyjać zawrotom głowy oraz zaburzeniom gospodarki wodno-elektrolitowej, czyli poziomu minerałów potrzebnych do prawidłowej pracy serca i mięśni. Dodatkowy suplement z magnezem również wymagał oceny, bo przy niektórych chorobach i lekach jego stosowanie może mieć znaczenie dla bezpieczeństwa terapii. To mogło częściowo wyjaśniać jej osłabienie i zawroty głowy. Wreszcie jeden z leków na cukrzycę w połączeniu z lekiem przeciwzapalnym mógł wpływać na pracę nerek, co u 72-letniej kobiety jest szczególnie istotne.

Farmaceuta nie zmienił Pani Krystynie żadnego leku, bo nie należało to do jego uprawnień. Zrobił jednak coś bardzo ważnego: przejrzał wszystkie przyjmowane przez nią leki i suplementy, wychwycił możliwe interakcje oraz spokojnie wyjaśnił, które połączenia mogły odpowiadać za jej objawy. Spisał swoje uwagi i poprosił, by z tą listą jak najszybciej zgłosiła się do lekarza rodzinnego, który mógł ocenić, czy część preparatów trzeba odstawić, zamienić albo inaczej dawkować.

Co warto zrobić, gdy bierzesz wiele leków jednocześnie

Historia Pani Krystyny nie jest wyjątkowa. Jeśli Ty lub ktoś z Twoich bliskich przyjmuje codziennie pięć i więcej leków, warto podjąć kilka prostych kroków, które mogą uchronić przed poważnymi konsekwencjami. Przegląd lekowy, czyli systematyczne sprawdzenie wszystkich przyjmowanych preparatów, jest jednym z najskuteczniejszych sposobów na ograniczenie ryzyka związanego z wielolekowością u osób starszych. Według brytyjskich wytycznych NICE taki przegląd powinien odbywać się co najmniej raz w roku, a u wielu pacjentów nawet częściej.^1,14

Oto konkretne rzeczy, które możesz zrobić:

• Przygotuj pełną listę wszystkich preparatów, które przyjmujesz: leków na receptę, leków bez recepty, suplementów diety, witamin i preparatów ziołowych. Zapisz nazwę, dawkę i powód przyjmowania. Noś tę listę zawsze przy sobie;
• Pokaż tę listę każdemu lekarzowi, u którego się leczysz, nawet jeśli o nią nie pyta. Jeśli leczysz się u kilku specjalistów, każdy z nich powinien wiedzieć, co przepisali pozostali;
• Informuj lekarza o wszystkich suplementach. Wiele osób pomija suplementy, bo uważa je za „nieszkodliwe”. Tymczasem interakcje leków z suplementami mogą być równie groźne jak interakcje między samymi lekami;
• Kupuj leki w jednej aptece. Dzięki temu farmaceuta ma wgląd w całą Twoją historię zakupów i może wychwycić potencjalnie niebezpieczne połączenia;
• Poproś o przegląd lekowy, szczególnie jeśli przyjmujesz pięć lub więcej leków, jeśli pojawiły się nowe objawy, po każdej hospitalizacji lub po upadku;
• Nie odstawiaj leków samodzielnie. Odstawianie powinno odbywać się stopniowo, pod kontrolą lekarza, najlepiej jeden lek na raz, żeby można było ocenić, jak organizm reaguje na zmianę;
• Nie bierz leków polecanych przez znajomych bez konsultacji z lekarzem lub farmaceutą. To, co pomogło sąsiadce, Tobie może zaszkodzić, zwłaszcza w połączeniu z innymi lekami.^{1,3,9,10,12,15,16}

Warto też znać sygnały ostrzegawcze, które mogą wskazywać na to, że niektórych leków nie należy łączyć bez nadzoru lekarza. Jeśli zauważysz u siebie lub u bliskiej osoby narastające zmęczenie, nietypowe siniaki lub krwawienia, niewyjaśniony spadek apetytu albo nagłe pogorszenie pamięci, nie czekaj. Skontaktuj się z lekarzem lub farmaceutą i zapytaj, czy przyczyną mogą być przyjmowane leki.^7,11

Jak kilka zmian odmieniło codzienność Pani Krystyny

Pani Krystyna posłuchała farmaceuty. Następnego dnia poszła do swojego lekarza rodzinnego z kartką, na której wypisane były wszystkie przyjmowane przez nią leki i suplementy oraz uwagi z przeglądu lekowego. Gdy lekarz zobaczył pełną listę, dokładnie przeanalizował możliwe interakcje i skonsultował się telefonicznie z kardiologiem oraz diabetologiem. Wspólnie zdecydowali o odstawieniu leku przeciwzapalnego, który podrażniał żołądek i niekorzystnie łączył się z lekiem rozrzedzającym krew, a w jego miejsce wprowadzili bezpieczniejszą alternatywę. Całkowicie odstawiono też suplement z miłorzębem.

Zmiany nie następowały od razu. Lekarz wprowadzał je stopniowo, krok po kroku, obserwując, jak organizm Pani Krystyny reaguje na kolejne modyfikacje leczenia. Po trzech tygodniach bóle brzucha ustąpiły. Po miesiącu zawroty głowy pojawiały się już tylko sporadycznie. Pani Krystyna mówi, że znów ma ochotę na poranny spacer i że wreszcie bez większych problemów może spożywać posiłki.

Teraz na jej lodówce wisi aktualna lista leków. Jej kopię nosi także w torebce. Przy każdej wizycie u specjalisty wyciąga ją i pokazuje lekarzowi. „Gdybym wcześniej wiedziała, że te wszystkie tabletki mogą na siebie wpływać, nie czekałabym tak długo” – mówi. Historia Pani Krystyny przypomina, że większa liczba leków nie zawsze oznacza lepsze leczenie, a czasem jedno pytanie zadane w aptece może naprawdę wiele zmienić.