Antybiotykoterapia w zapaleniu otrzewnej – protokoły i wybór leków

Antybiotykoterapia stanowi kluczowy element leczenia zapalenia otrzewnej i powinna być wdrożona tak szybko, jak to możliwe po rozpoznaniu choroby¹. Opóźnienie w rozpoczęciu leczenia przeciwbakteryjnego znacząco wpływa na rokowanie, dlatego empiryczna antybiotykoterapia powinna być rozpoczęta natychmiast po pobraniu materiału do badań mikrobiologicznych, nie czekając na wyniki posiewów².

Zasady empirycznej antybiotykoterapii

Empiryczne leczenie antybiotykami powinno obejmować spektrum bakterii najczęściej odpowiedzialnych za dane zapalenie otrzewnej³. Zakażenia jamy otrzewnowej wymagają pokrycia bakterii Gram-dodatnich, Gram-ujemnych oraz beztlenowych. U pacjentów z wcześniejszym leczeniem antybiotykami lub długotrwałą hospitalizacją zaleca się dodatkowo pokrycie Pseudomonas aeruginosa³.

W ciężkich zakażeniach z objawami sepsy systemowej zaleca się strategię „uderz wcześnie i mocno”, rozpoczynając leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania tak szybko, jak to możliwe³. Wybór konkretnych antybiotyków powinien uwzględniać czy zakażenie jest pozaszpitalne czy szpitalne, lokalny wzorzec oporności bakteryjnej, koszty i działania niepożądane leków oraz choroby współistniejące pacjenta³.

Antybiotykoterapia w samoistnym bakteryjnym zapaleniu otrzewnej

W samoistnym bakteryjnym zapaleniu otrzewnej (SBP) empiryczne leczenie powinno być rozpoczęte natychmiast po pobraniu płynu z jamy otrzewnowej do badania⁴. Lekami pierwszego wyboru są cefalosporyny trzeciej generacji, takie jak cefotaksym w dawce 2 g co 8 godzin przez 5 dni lub ceftriaksone w dawce 1 g co 12 godzin lub 2 g co 24 godziny przez 5 dni⁵.

Cefalosporyny trzeciej generacji są preferowane ze względu na wysoką skuteczność wobec najczęstszych patogenów, takich jak Escherichia coli i Klebsiella spp., oraz niski poziom oporności – ponad 90% szczepów pozostaje wrażliwych na cefotaksym, nawet u pacjentów wcześniej leczonych fluorochinolonami⁶. W przypadku zakażeń szpitalnych lub u pacjentów z czynnikami ryzyka opornych bakterii stosuje się piperacyllinę z tazobaktamem w dawce 4,5 g co 6 godzin⁷.

Leczenie wtórnego zapalenia otrzewnej

Wtórne zapalenie otrzewnej charakteryzuje się zakażeniem wielobakteryjnym pochodzącym z flory przewodu pokarmowego⁸. Kluczowymi patogenami są Escherichia coli, Bacteroides fragilis, enterokoki oraz Candida spp. W przypadku zlokalizowanego ostrego zapalenia otrzewnej można stosować cefuroksym, cefotaksym, ceftriaksone lub ciprofloksacynę w połączeniu z metronidazolem, a także ampicyllinę z sulbaktamem lub amoksycyllinę z kwasem klawulanowym⁸.

W rozlanym zapaleniu otrzewnej, które utrzymuje się ponad 24 godziny, powinny być stosowane substancje lub kombinacje o szerokim spektrum działania. Zaleca się piperacyllinę z tazobaktamem, moksyfloksacynę, tigecyklinę lub ertapenem do leczenia empirycznego⁸.

Postoperacyjne i trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej

Postoperacyjne zapalenie otrzewnej jest szpitalną formą wtórnego zapalenia otrzewnej występującą jako powikłanie pooperacyjne⁹. Większość pacjentów ma już za sobą antybiotykoterapię w momencie zachorowania, co zwiększa ryzyko oporności bakteryjnej. Wymagane jest stosowanie antybiotyków aktywnych wobec bakterii szpitalnych, często opornych.

W trzeciorzędowym zapaleniu otrzewnej, gdzie zakażenie jamy otrzewnowej utrzymuje się pomimo wcześniejszego odpowiedniego leczenia wtórnego zapalenia, dostępne są tigecyklina (ewentualnie w połączeniu z substancją aktywną wobec Pseudomonas), imipenem z cilastatyną, meropenem, ceftolozana z tazobaktamem z metronidazolem lub ceftazydym z awibaktamem z metronidazolem⁹.

Problematyka oporności bakteryjnej

W ostatnich latach obserwuje się znaczący wzrost oporności bakteryjnej, szczególnie w postoperacyjnym i trzeciorzędowym zapaleniu otrzewnej¹⁰. Podczas gdy w połowie lat 90. 95-97% wszystkich patogenów bakteryjnych wykrytych w zakażeniach wewnątrzbrzusznych było wrażliwych na powszechnie stosowane antybiotyki, obecnie odsetek opornych szczepów znacznie wzrósł¹⁰.

Szczególnego znaczenia nabierają enterokoki, szczególnie u pacjentów z postoperacyjnym zapaleniem otrzewnej, trzeciorzędowym zapaleniem, ciężką sepsą brzuszną oraz u pacjentów z wcześniejszym leczeniem antybiotykami¹¹. Pałeczki Gram-ujemne wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum (ESBL) mogą inaktywować wiele penicylin i cefalosporyn stosowanych w leczeniu empirycznym, dlatego zaleca się karbapenemy, fosfomycynę i tigecyklinę jako leki z wyboru¹¹.

Drogi podania i dawkowanie

Antybiotyki w zapaleniu otrzewnej są zwykle podawane dożylnie w celu zapewnienia odpowiednich stężeń w tkankach i płynie otrzewnowym¹². W przypadku zapalenia otrzewnej związanego z dializą otrzewnową preferowaną drogą podania jest podawanie doootrzewnowe, które wykazuje przewagę nad podawaniem dożylnym¹³.

Dawkowanie antybiotyków powinno być dostosowane do funkcji nerek pacjenta oraz obecności pozostałej funkcji nerek, co ma szczególne znaczenie u pacjentów dializowanych otrzewnowo¹⁴. W przypadku wankomycyny zaleca się utrzymywanie stężenia w surowicy powyżej 15 μg/ml¹⁴.

Czas trwania antybiotykoterapii

Optymalny czas trwania antybiotykoterapii musi być indywidualizowany i zależy od patologii podstawowej, ciężkości zakażenia, szybkości i skuteczności kontroli źródła oraz odpowiedzi pacjenta na terapię¹⁵. W niepowikłanym zapaleniu otrzewnej z wczesną, odpowiednią kontrolą źródła, 5-7-dniowy kurs antybiotykoterapii jest wystarczający w większości przypadków¹⁵.

Antybiotykoterapia powinna być kontynuowana do ustąpienia objawów zakażenia, takich jak gorączka, tachykardia i leukocytoza¹⁶. Jeśli objawy zakażenia utrzymują się, należy zbadać możliwość utrzymującego się zakażenia lub obecności zakażenia szpitalnego¹⁶. W przypadku braku sukcesu terapeutycznego po 7-10 dniach, preferowane jest przerwanie antybiotykoterapii i pobranie nowych próbek niż kontynuacja niejasnej, selektywnej wobec opornych patogenów, potencjalnie toksycznej terapii¹⁷.