Ryzyko zakrzepicy u noworodków po cewnikowaniu żyły pępowinowej – co powinni wiedzieć rodzice

Zakrzepica to stan, w którym w naczyniach krwionośnych tworzą się skrzepy utrudniające przepływ krwi. Choć kojarzy się głównie z dorosłymi, problem ten może dotyczyć również dzieci, szczególnie wcześniaków i niemowląt. W ostatnich latach zaobserwowano aż 70% wzrost przypadków zakrzepicy u dzieci. Przyczynia się do tego między innymi zwiększona przeżywalność ciężko chorych noworodków oraz częstsze stosowanie cewników, które mogą prowokować tworzenie się skrzepów.

Jedną z procedur często wykonywanych na oddziałach intensywnej terapii noworodkowej jest zakładanie cewnika do żyły pępowinowej (UVC). Zabieg ten umożliwia bezpieczny dostęp dożylny, podawanie leków i płynów, pobieranie krwi do badań oraz monitorowanie stanu zdrowia dziecka. Około 15% noworodków, głównie tych ważących mniej niż 1000 g, przechodzi takie cewnikowanie. Niestety, cewniki mogą uszkadzać ściany naczyń krwionośnych, powodując gromadzenie się płytek krwi i tworzenie skrzepów.

Jednym z możliwych powikłań jest zakrzep żyły wrotnej (PVT), który może prowadzić do nadciśnienia wrotnego – poważnego stanu zdrowotnego mogącego powodować krwawienia z przewodu pokarmowego. Częstość występowania PVT związanego z cewnikowaniem szacuje się na 1,3-43%, a według niektórych badań może sięgać nawet 65%, szczególnie wśród wcześniaków.

Cicha choroba – jak rozpoznać problem?

Zakrzep żyły wrotnej u noworodków zwykle nie daje żadnych objawów, co utrudnia jego wczesne wykrycie. Charakterystyczną cechą jest możliwość samoistnego ustąpienia skrzepu w ciągu około dwóch miesięcy. Jednak jeśli to nie nastąpi, PVT może stać się najważniejszą przyczyną nadciśnienia wrotnego i związanych z nim krwawień z żylaków przełyku u dzieci.

Badacze podkreślają znaczenie wczesnego rozpoznania i leczenia zakrzepu żyły wrotnej: “Wczesna diagnoza i leczenie PVT ma kluczowe znaczenie dla uniknięcia nadciśnienia wrotnego i potencjalnie poważnych długoterminowych powikłań” – wskazują autorzy badania.

W przeprowadzonym badaniu analizowano dane 29 dzieci (18 chłopców i 11 dziewczynek) w wieku do 3 lat, u których wykryto zakrzep żyły wrotnej po zastosowaniu cewnika pępowinowego. Średni wiek ciążowy pacjentów wynosił 35 tygodni, a średnia masa urodzeniowa 2300 g. Około 62% dzieci było wcześniakami. Wśród przyczyn przyjęcia na oddział intensywnej terapii noworodkowej najczęściej wymieniano wcześniactwo i towarzyszące zaburzenia oddechowe (62,1%), sepsę (10,3%), hipoglikemię (6,8%), żółtaczkę noworodkową wymagającą transfuzji wymiennej (3,5%), niedotlenienie okołoporodowe (10,3%), odwodnienie (3,5%) oraz atrezję dwunastnicy (3,5%).

Kluczowe czynniki ryzyka i metody leczenia

Badanie wykazało, że czas utrzymania cewnika ma istotny wpływ na ryzyko zakrzepicy. U ponad 93% noworodków z zakrzepem cewnik pępowinowy był utrzymywany przez 7 dni lub dłużej. Prematuryzm (wcześniactwo) również stanowi istotny czynnik ryzyka rozwoju zakrzepicy. Cewnik pępowinowy był zakładany w ciągu pierwszych dwóch dni życia u 89,7% noworodków.

Warto zauważyć, że u większości pacjentów (86,2%) zakrzep dotyczył lewej żyły wrotnej, co wynika z anatomicznego przebiegu cewnika pępowinowego. U 25 pacjentów (86,2%) z jednostronnym zakrzepem nie zastosowano leczenia przeciwzakrzepowego, podczas gdy wszyscy pacjenci z obustronnym zakrzepem otrzymali heparynę drobnocząsteczkową przez średnio dwa miesiące.

Wyniki obserwacji były obiecujące: “Zakrzep całkowicie zniknął u 55,2% pacjentów, częściowy zakrzep utrzymał się w lewych gałęziach żyły wrotnej u 34,5% pacjentów, a częściowo udrożniony przepływ w lewym PVT zaobserwowano u 10,3% pacjentów” – raportują badacze.

Co ciekawe, nie zaobserwowano istotnej statystycznie różnicy w całkowitym ustąpieniu lub utrzymywaniu się zakrzepu między pacjentami, którzy otrzymali leczenie przeciwzakrzepowe, a tymi, którzy go nie otrzymali. Może to sugerować, że w niektórych przypadkach organizm dziecka jest w stanie sam poradzić sobie z problemem.

Badanie wykazało również, że nie było statystycznie istotnych różnic w występowaniu zakrzepu między wcześniakami a dziećmi urodzonymi o czasie. Podobnie nie znaleziono znaczących zależności między czasem utrzymania cewnika (≥7 dni vs. <7 dni) a częstością występowania PVT. Płeć i masa urodzeniowa również nie miały istotnego wpływu na rozwój zakrzepu żyły wrotnej.

Monitorowanie wzrostu i długoterminowa opieka

Chroniczny zakrzep żyły wrotnej może wpływać na wzrost i rozwój dzieci. W badaniu zaobserwowano, że u dwóch pacjentów (6,9%) masa ciała była poniżej 3. percentyla, a u jednego pacjenta (3,4%) wzrost był poniżej 3. percentyla. Wszystkie te dzieci były wcześniakami o bardzo niskiej masie urodzeniowej.

Badacze sugerują, że regularne monitorowanie wzrostu i wagi pacjentów z PVT podczas każdej wizyty kontrolnej jest niezwykle ważne: “Jednoczesna ocena tych pacjentów pod kątem odżywiania i wzrostu podczas ich obserwacji w poradni gastroenterologii dziecięcej, wraz z regulacją ich dziennego spożycia kalorii poprzez dodanie roztworów do żywienia dojelitowego w niezbędnych przypadkach, była prawdopodobnie powodem niskiego wskaźnika opóźnienia wzrostu i rozwoju w naszym badaniu” – podkreślają autorzy.

Jak interpretować badania laboratoryjne?

Wyniki badań laboratoryjnych również były uspokajające. U większości pacjentów poziomy enzymów wątrobowych (AST i ALT) były prawidłowe zarówno w momencie diagnozy, jak i podczas obserwacji. Podczas pobytu na oddziale intensywnej terapii noworodkowej, AST było w normie u 86,2% pacjentów, a ALT u 93,1% pacjentów. Interesujące jest to, że początkowe poziomy ALT były znacząco wyższe u noworodków urodzonych o czasie w porównaniu do wcześniaków, choć ta różnica zanikała z czasem. W przypadku AST nie zaobserwowano istotnych różnic między grupami.

U dwóch pacjentów (6,9%) stwierdzono podwyższony poziom INR (międzynarodowy współczynnik znormalizowany) w momencie diagnozy PVT, jednak wartości te unormowały się podczas wizyt kontrolnych. Poziomy albumin były prawidłowe u wszystkich pacjentów zarówno przy diagnozie, jak i podczas obserwacji. Tylko u jednego pacjenta, który przeszedł transfuzję wymienną z powodu żółtaczki noworodkowej, stwierdzono łagodną anemię. Podczas wizyt kontrolnych u pięciu pacjentów wykryto łagodną anemię (najniższy poziom hemoglobiny wynosił 9,6 mg/dl).

Czy monitorowanie ultrasonograficzne jest skuteczne?

Badanie to potwierdza, że wczesne wykrycie zakrzepu żyły wrotnej związanego z cewnikowaniem pępowinowym oraz odpowiednie monitorowanie mogą zapobiec poważnym powikłaniom. Autorzy zalecają rutynowe badania ultrasonograficzne u noworodków z wysokim ryzykiem zakrzepicy, aby możliwe było rozpoznanie PVT w okresie bezobjawowym. “Ponieważ cewnikowanie żyły pępowinowej jest powszechnie stosowane na oddziałach intensywnej terapii noworodkowej, rutynowa ocena ultrasonograficzna pacjentów z wysokim ryzykiem zakrzepicy może ułatwić rozpoznanie PVT w okresie bezobjawowym” – podsumowują badacze.

Badanie to ma pewne ograniczenia, w tym retrospektywny charakter oraz stosunkowo krótki okres obserwacji, który został wydłużony maksymalnie do trzech lat z powodu zakłóceń w badaniach kontrolnych podczas pandemii COVID-19. Autorzy zalecają prowadzenie dalszych badań z większą liczbą pacjentów i dłuższym okresem obserwacji, aby możliwe było sformułowanie jednoznacznych zaleceń dotyczących leczenia.

Dla rodziców noworodków, szczególnie wcześniaków, którym założono cewnik do żyły pępowinowej, ważne jest, aby być świadomym możliwości wystąpienia zakrzepu żyły wrotnej. Regularne badania kontrolne i współpraca z lekarzem gastroenterologiem dziecięcym mogą pomóc w wykryciu i leczeniu tego powikłania, zanim doprowadzi ono do poważniejszych problemów zdrowotnych.

Podsumowanie

Zakrzepica żyły wrotnej (PVT) jest częstym powikłaniem cewnikowania żyły pępowinowej, występującym u 1,3-43% noworodków, przy czym największe ryzyko dotyczy wcześniaków oraz dzieci o masie ciała poniżej 1000 g. W badaniach wykazano, że u 93% przypadków cewnik utrzymywano przez 7 dni lub dłużej, a w 86,2% przypadków zakrzep obejmował lewą żyłę wrotną. Pomimo tych statystyk, w ponad połowie przypadków (55,2%) zakrzep ustępował samoistnie, a analiza skuteczności leczenia przeciwzakrzepowego nie wykazała istotnych różnic między pacjentami poddanymi terapii a tymi, u których nie wdrożono leczenia. Co istotne, większość dzieci nie wykazywała zaburzeń wzrostu ani nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych. Kluczowe dla zapobiegania powikłaniom jest wczesne wykrycie PVT oraz regularne monitorowanie noworodków za pomocą badań ultrasonograficznych.