Światowy Dzień Jaskry obchodzony 12 marca to wspólna inicjatywa Światowego Towarzystwa Jaskrowego oraz Światowego Stowarzyszenia Chorych na Jaskrę. Głównym celem tego wydarzenia jest zachęcenie pacjentów do profilaktycznych badań okulistycznych i podjęcia ewentualnych działań zabezpieczających przed konsekwencjami tej choroby.

Rozpoznanie choroby

W początkowych stadiach jaskry zazwyczaj nie występują żadne łatwe i oczywiste do interpretacji objawy. Jeśli zatem pacjent w odpowiednim czasie nie przebada się u okulisty, zauważy on u siebie chorobę dopiero po pojawieniu się znaczących ubytków w polu widzenia. W związku z tym niezwykle ważną rolę odgrywają regularne badania u lekarza specjalisty. Niewątpliwie, wykrycie jaskry w początkowych etapach znacząco hamuje jej progresję [5].

Czynniki ryzyka

• zwiększone ciśnienie śródgałkowe,
• podeszły wiek (powyżej 40. roku życia),
• zaburzenia ukrwienia nerwu wzrokowego i siatkówki,
• obciążenia genetyczne,
• wahania ciśnienia tętniczego krwi lub zbyt wysokie ciśnienie tętnicze krwi,
• przyjmowane leki: kortykosteroidy lub chlorochina (Arechin) stosowana między innymi w leczeniu malarii
  czy reumatoidalnego zapalenia stawów,
• duża krótkowzroczność,
• stosowanie antykoncepcji hormonalnej,
• czarny kolor skóry.

Jedynym czynnikiem, który można modyfikować jest wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego. Zakres jego prawidłowej wartości wynosi od 10 do 21 mm Hg.

W zależności od pory dnia może wahać się nie więcej niż o 5 mm Hg, przy czym najwyższe występuje rano.

Jednakże u wielu osób z podwyższonym ciśnieniem wewnątrz gałki ocznej jaskra się nie rozwija. Z drugiej strony, choroba ta może pojawiać się również u pacjentów, u których ciśnienie mieści się w granicach normy. Mówimy wtedy o jaskrze z normalnym ciśnieniem śródgałkowym. Przyczyną tej postaci prawdopodobnie może być zaburzenie ukrwienia nerwu wzrokowego spowodowane m.in. zbyt niskim ciśnieniem tętniczym krwi [2].

Typy jaskry

Jaskra pierwotna i wtórna

Kiedy jaskra wystąpi bez poprzedzających ją chorób oczu, mamy wtedy do czynienia z jaskrą pierwotną. Wtórna natomiast jest następstwem uprzednio występującej lub istniejącej choroby ogólnej, lub stanu zapalnego wewnątrz gałki ocznej.

Jaskra z otwartym i zamkniętym kątem przesączania

Typ jaskry można różnicować również w zależności od stopnia produkcji cieczy wodnistej do jej odpływu (jaskra z otwartym lub zamkniętym kątem przesączania). Ta druga wersja jest najrzadziej występującym typem (jak również najbardziej niebezpiecznym) i stanowi mniej niż 10% wszystkich przypadków. Objawia się zaczerwienioną, bolesną gałką oczną. Choroba ta może mieć nagły początek i co jest bardzo charakterystyczne — z reguły zaczyna się w godzinach popołudniowych lub wieczornych. Najczęstszym objawem jest bardzo silny jednostronny ból oka. Połączony jest on z bólem głowy po tej samej stronie (możliwy do pomylenia z migreną). Oko jest wtedy bardzo mocno zaczerwienione i może wydawać się zamglone. Obraz jest zamazany, dlatego chory może widzieć otoczki (halo) wokół źródeł światła. Często mogą wystąpić również wymioty spowodowane wzrostem ciśnienia śródczaszkowego. Stan ten bezsprzecznie wymaga natychmiastowego skierowania do szpitala [5].

Diagnostyka

Po przeprowadzeniu wywiadu i rozmowy z pacjentem lekarz mierzy ciśnienie wewnątrz gałki ocznej. Bada również
kąt przesączania gałki ocznej i stan tarczy nerwu wzrokowego oraz przeprowadza pomiar pola widzenia. Po otrzymanych wynikach lekarz ordynuje odpowiedni sposób leczenia [4].

Metody leczenia

• farmakoterapia;
• laseroterapia;
• chirurgia.

W leczeniu jaskry stosuje się pięć grup leków:

• Sympatykomimetyki — wpływają na produkcję cieczy wodnistej oraz na sposób jej odpływu. Są bardzo dobrze tolerowane — do miejscowych działań niepożądanych można zaliczyć uczucie pieczenia czy przekrwienie spojówek (np.: Alphagan, Combigan).
• Blokery receptorów beta-adrenergicznych — zmniejszają ilość wytwarzanej cieczy wodnistej.
  Powinny być stosowane dwa razy dziennie. Przy czym wieczorna dawka musi być podana najpóźniej 2 godziny przed snem ze względu na obniżoną skuteczność działania leku w nocy (np.: Timoptic, Oftensin, Betoptic).
• Inhibitory anhydrazy węglanowej — upośledzają wydzielanie cieczy wodnistej (np.: Azopt, Rozalin, Trusopt). Dostępne także w postaci tabletek doustnych. Jednak ich silny efekt hipotensyjny (obniżający ciśnienie tętnicze krwi) powoduje, że najczęściej stosuje się je okresowo — nie w przewlekłej terapii np. po operacjach okulistycznych lub w atakach jaskry (np. Diuramid).
• Analogi prostaglandyn — są to najczęściej leki pierwszego rzutu. Są długodziałające, dlatego wystarczy je podawać raz na dobę, najczęściej wieczorem (np.: Monoprost, Xaloptic, Xalatan, Lumigan, Travatan).  Leki te mogą stopniowo zmieniać kolor oka poprzez zwiększenie ilości brązowego pigmentu w tęczówce oraz powodować nadmierny wzrost
  rzęs [4].

Jeżeli wszelkie możliwości farmakologiczne zostaną wyczerpane, pacjent nie stosuje regularnie leków lub jeśli stopień zaawansowania choroby jest wysoki, lekarz okulista może zlecić zabieg chirurgiczny lub laseroterapię.

Na jaskrę można stosować także preparaty dostępne bez recepty – głównie są to krople. Warto posiłkować się produktami, zawierającymi kwas hialuronowy, które są przeznaczone do stosowania w przypadku zmian jatrogennych takiej powierzchni (zmiany jatrogenne to uszkodzenia lub zaburzenia zdrowotne powstałe w wyniku działań medycznych, takich jak zabiegi, operacje lub stosowanie leków.) Przykładem takiego preparatu jest np. Iridium A Free.

Iridium A Free, krople

O produkcie

• nie zawiera konserwantów;
• można stosować przy soczewkach kontaktowych;
• skuteczny przy zmianach jatrogennych;
• zawiera wysokocząsteczkowy kwas hialuronowy o klasie farmaceutycznej, który skutecznie nawilża błonę śluzową w oku;
• zawiera również aminokwasy oraz wyciąg z jeżówki;
• łagodzi schorzenia spowodowane stosowanymi miejscowo lekami okulistycznymi.

Dla skuteczności terapii ważne jest przestrzeganie poniższych zasad:

1. Praktycznie każde krople oczne stosowane w jaskrze należy wyrzucić 28-30 dni po otwarciu.
2. Przed aplikacją leku powinno się dokładnie umyć ręce.
3. Jeśli stosowane są co najmniej dwa rodzaje kropli, aplikację powinno się rozdzielić
   w czasie i stosować w odstępie około 15-minutowym. Należy pamiętać, że istnieją również krople zawierające w swoim składzie dwie substancje czynne.
4. Po aplikacji kropli może wystąpić chwilowe zaburzenie widzenia, dlatego nie należy podawać leku
   m.in. przed prowadzeniem samochodu.
5. Bez wątpienia, wiele leków przyjmowanych bez recepty może pogarszać przebieg choroby m.in. te stosowane
   przy chorobie lokomocyjnej (difenhydramina), przy przeziębieniu (pseudoefedyna, feniramina) czy przy stanach skurczowych i bólach brzucha (bromowodorek skopolaminy).
6. Przy jednoczesnym stosowaniu soczewek kontaktowych należy zdjąć je przed aplikacją kropli i ponownie założyć po około 20 minutach.
7. Ze względu na to, że efekt terapeutyczny jest bardzo ciężko mierzalny przez pacjenta, istnieje ryzyko nieregularnego stosowania leku. [3]

Więcej na temat prawidłowych zasad stosowania leków ocznych znajdziesz w tym artykule: Leki oczne — zasady prawidłowego stosowania.

Przy jednoczesnym występowaniu zespołu suchego oka, lekarz powinien ordynować krople, które nie zawierają w swoim składzie środków konserwujących, mogących uszkodzić mikrostrukturę rogówki.

Z drugiej strony, środek konserwujący zwiększa biodostępność preparatu leczniczego. Więc pacjent, przyjmując preparat pozbawiony tego środka, musi liczyć się z obniżoną skutecznością terapeutyczną. [2]

Podsumowanie

Początkowo, rozwój jaskry jest praktycznie niezauważalny przez pacjentów, dlatego niezwykle istotne są regularne badania okulistyczne: co 2-3 lata pomiędzy 40. a 65. roku życia, a u osób starszych co 1-2 lata.

Podsumowując, jeżeli choroba występuje w bliskiej rodzinie, konieczne są dokładniejsze i wcześniejsze kontrole. Dlatego warto zadbać o regularne wizyty u okulisty!

Według International League Against Rheumatism (ILAR) istotą młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów jest — jak sama nazwa wskazuje — proces zapalny o charakterze przewlekłym, który rozwija się u dzieci i młodzieży (bywa, że pierwsze objawy obserwuje się już w pierwszym roku życia).

Stan zapalny może występować w jednym lub kilku stawach i objawiać się bólem oraz obrzękiem, poranną sztywnością, a także ograniczeniem ruchomości. Zdarza się, że dochodzi również do rozwoju objawów ogólnych, np. wysypki skórnej, gorączki, zmęczenia i osłabienia organizmu.

Ze względu na występowanie aż siedmiu podtypów MIZS (ang. Juvenile idiopathic arthritis — JIA) symptomy są dosyć zróżnicowane. Oznacza to, że dobór metody leczenia jest zależny od odmiany choroby. Ogromne trudności sprawia samo określenie przyczyny występowania choroby — stąd też termin “idiopatyczny”.

Postawienie rozpoznania młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów opiera się na wykluczeniu innych chorób, które mogą powodować zapalenie stawów (np. alergie, infekcje, nowotwory) [1].

Czy młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów jest wyleczalne?

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów to choroba przewlekła i jak dotąd nieuleczalna. Wciąż poszukiwane są nowe substancje, które zadziałają znacznie lepiej niż te dotychczas poznane. Dostępne obecnie leki mają za zadanie spowolnić postęp choroby i ograniczyć procesy zapalne w obrębie stawów, a także zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań układowych (obejmujących m.in. oczy, skórę oraz narządy wewnętrzne).

W tym celu stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), glikokortykosteroidy (podawane doustnie, dożylnie lub dostawowo), a także tzw. leki modyfikujące przebieg choroby (niebiologiczne) np. metotreksat (Ebetrexat, Metex), chlorochinę (Arechin), sulfasalazynę (Salazopyrin EN), leflunomid (Arava), cyklosporynę A (Equoral) oraz azatioprynę (Imuran), obecnie rzadko już zalecaną [1,2].

Czy są nowe leki na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów?

W ostatnich latach pojawiło się kilka nowych leków, które są stosowane w ramach programu lekowego B.33. Są to przede wszystkim preparaty biologiczne wytwarzane za pomocą technik inżynierii genetycznej. Jednymi z pierwszych preparatów biologicznych wykorzystywanych w leczeniu młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów są blokery TNF-alfa: etanercept (Enbrel, Erelzi) oraz adalimumab (Amgevita, Hulio, Humira, Idacio, Imraldi).

W późniejszym czasie zarejestrowano natomiast inne leki biologiczne, zaliczane do grupy inhibitorów interleukin, m.in. tocilizumab (RoActemra), canakinumab (Ilaris) oraz anakinrę (Kineret), a także bloker cząsteczek kostymulujących limfocytów T, czyli abatacept (Orencia). Wymienione środki lecznicze mają za zadanie hamować proces zapalny i redukować objawy choroby — w zależności od preparatu podaje się je za pomocą infuzji lub wstrzyknięć podskórnych [2,3].

Najnowsze leki biologiczne w terapii MIZS

Na szczególną uwagę zasługują natomiast najnowsze leki biologiczne, które stosuje się nie tylko w terapii MIZS, ale również w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), choroby Crohna, tocznia rumieniowatego układowego i łuszczycy. Wśród nich wymienia się inhibitory kinazy Janus (JAK) dostępne w postaci tabletek doustnych, czyli baricytynib (Olumiant), tofacytynib (Xeljanz) oraz upadacytynib (Rinvoq), a także przeciwciała monoklonalne podawane za pomocą infuzji dożylnych lub iniekcji podskórnych, np. sekukinumab (Cosentyx, wytwarzany przez komórki jajnika chomika chińskiego) i ustekinumab (Stelara) [4,5,6,7,8].

Nowe leki stosowane w leczeniu MIZS to innowacyjne substancje, które mogą być skuteczną alternatywą dla osób źle tolerujących dotychczasowe leczenie za pomocą m.in. glikokortykosteroidów czy metotreksatu. Najnowsze preparaty pozwalają lepiej dostosować terapię do preferencji danej osoby, są również bezpieczniejsze niż leczenie glikokortykosteroidami.

Co więcej, niektóre z tych leków mogą być zażywane raz dziennie w postaci doustnej (np. Rinvoq), natomiast te dostępne w postaci wstrzyknięć co kilka (Cosentyx) lub nawet kilkadziesiąt dni (Stelara) [2,3,7,8].

Jaskra i zwiększenie ciśnienia śródgałkowego

Produktami leczniczymi, które mogą doprowadzić do zwiększenia ciśnienia śródgałkowego, a w następstwie do jaskry są:

• warfaryna — doustny środek przeciwzakrzepowy (Warfin);
• topiramat (Topamax, Epiramat) — lek przeciwpadaczkowy. W sytuacji, w której wystąpi podwyższone ciśnienie śródgałkowe, lek jest odstawiany i wymieniany na inny; częstym działaniem niepożądanym jest również zamglone widzenie;
• glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo, jak i miejscowo np. deksametazon (Dexaven) powodują utrudnienie odpływu cieczy wodnistej, czego następstwem jest zwiększenie ciśnienia śródocznego; przy stosowaniu tych leków zalecane są wizyty kontrolne u lekarza okulisty raz do roku;
• paklitaksel i docetaksel — leki przeciwnowotworowe [2,5].

Informacje na temat jaskry znajdziesz w tym artykule: Jaskra — choroba miliona Polaków. Co o niej wiemy?

Zaćma

Zmętnienie soczewki oka, prowadzące do zmniejszenia ostrości widzenia, a w konsekwencji do ślepoty, może zostać rozwinięte przez stosowanie leków, takich jak:

• glikokortykosteroidy stosowane miejscowo lub ogólnoustrojowo; w przypadku wystąpienia problemów lekarz zaleca redukcję dawki lub terapię przerywaną (niecodzienne stosowanie leku); wczesne wykrycie daje nadzieję na cofnięcie zmian;
• amiodaron — lek przeciwarytmiczny (Opacorden, Cordarone); zmętnienie soczewki obserwowane jest po minimum 5 miesiącach u ponad połowy pacjentów stosujących lek; uszkodzenia, które zaszły podczas terapii nie ulegają cofnięciu mimo ewentualnego zaprzestania leczenia,
• allopurynol —lek stosowany w leczeniu dny moczanowej (Milurit, Allupol). Zwiększone ryzyko zaćmy może wystąpić u osób stosujących lek powyżej 3 lat lub w wysokich dawkach (400 mg i więcej) [5,6].

Zaburzenia pracy nerwu wzrokowego

Leki, które należą do grupy inhibitorów fosfodiesterazy 5 (PDE 5) np. sildenafil (Inventum, Maxon Active, MaxigraGo, Mensil), tadalafil (Erlis, Tadamen, Cialis) stosowane w leczeniu zaburzeń erekcji, mogą niekiedy powodować tzw. niebieską mgiełkę, która charakteryzuje się nadwrażliwością na światło. To działanie niepożądane występuje u co dziesiątego pacjenta, który stosuje wysokie dawki (100 mg sildenafilu) i utrzymuje się przez około 5 godzin od momentu przyjęcia leku. Innymi produktami leczniczymi, które mogą powodować neuropatię (zaburzenie przewodnictwa) nerwu wzrokowego, są: chloramfenikol, metotreksat (Metex, Metotreksat — Ebewe), tamoksyfen (Tamoxifen Sandoz, Nolvadex-D), leki przeciwgruźlicze: etambutol (Ethambutol TEVA), izoniazyd (Nidrazid), ryfampicyna (Rifamazid) [5,7].

Zaburzenia widzenia 

Do leków powodujących zaburzenia widzenia (zwykle ustępujące po zaprzestaniu terapii) należą:

• leki NLPZ zawierające w swoim składzie celekoksyb (Aclexa) lub ibuprofen (Nurofen, Mig, Ibuprom),
• leki bakteriobójcze i pierwotniakobójcze: fluorochinolony (np. Cipronex) czy metronidazol (Metronidazol Polpharma), 
• lek moczopędny hydrochlorotiazyd, 
• krople stosowane w leczeniu jaskry zawierające dorzloamid (np. Nodom) lub brinzolamid (np. Azopt); działanie niepożądane występuje zaraz po aplikacji leku i ustępuje po około 5 minutach po podaniu [5,6].

Suchość oka

Ta dolegliwość może występować przy przyjmowaniu: leków przeciwhistaminowych pierwszej generacji (np. Hydroxyzinum VP, Clemastium WZF) stosowanych w relacjach alergicznych, leku przeciwtrądzikowego z izotretynoiną (Curacne, Izotek, Aknenormin), leków rozkurczowych (Scopolan, Buscopan) oraz niektórych leków przeciwdepresyjnych zawierających np. chloropromazynę (np. Fenactil) [1,5].

Zapalenie błony naczyniowej 

Leki stosowane w osteoporozie zawierające w swoim składzie bisfosfoniany (np. Alendrogen) czy przeciwbakteryjne sulfonamidy (np. Biseptol) lub moksyfloksacynę (np. Moloxin) mogą powodować zapalenie błony naczyniowej — rzadkie, aczkolwiek niebezpieczne działanie niepożądane.

Działanie toksyczne na siatkówkę, rogówkę oraz soczewkę 

Również poszczególne elementy strukturalne oka mogą ulegać uszkodzeniom przy długotrwałym stosowaniu wybranych leków. Działanie toksyczne na rogówkę wiąże się z odkładaniem się w niej złogów — proces ten nazywany jest keratopatią. Zjawisko to występuje również na siatkówce oka przy zastosowaniu leków z amantadyną (Amantix, Viregyt K) czy chlorochiny (Arechin). Zmiany te następują po około 2 tygodniach od momentu rozpoczęcia terapii i ustępują po zakończeniu leczenia. Niemniej jednak stan rogówki i siatkówki, podczas stosowania leku, musi być konsultowany z lekarzem okulistą.

Większość niesteroidowych leków przeciwzapalnych stosowanych miejscowo w trakcie stanu zapalnego oka np. diklofenak (Dicloabak) powoduje przekrwienie rogówki oraz pieczenie spojówki. Długotrwałe stosowanie tych leków może prowadzić do uszkodzenia struktur oka, a w konsekwencji uszkodzenia wzroku [2,5].

Inne działania niepożądane

• krwawienie w obrębie oka u osób z problemami z zakrzepicą i niekontrolujących wartości INR (np. przy stosowaniu acenokumarolu czy warfaryny),
• nieprawidłowe rozróżnianie barw (głównie koloru żółtego i zielonego) przy zażywaniu digoksyny stosowanej w leczeniu niewydolności serca czy migotaniu przedsionków,
• skurcz ciała rzęskowego w oku — zwężanie i rozszerzanie naczyń krwionośnych powoduje efekt przekrwionych oczu przy aplikacji leków na jaskrę zawierających w swoim składzie brymonidynę (np. Alphagan) [3,5].

Polekowe uszkodzenie wzroku – jak zmniejszyć jego prawdopodobieństwo?

Przy aplikacji preparatów w formie kropli do oczu, należy ucisnąć kanalik łzowy, aby zmniejszyć ilość leku, która dostaje się do krążenia ogólnego. Kiedy lek dostałby się do błony śluzowej nosa, działanie toksyczne mogłoby być nawet silniejsze niż podanie tej samej substancji w postaci doustnej. Dodatkowo uciskanie kanalika łzowego powoduje poprawienie skuteczność leczenia np. w trakcie terapii jaskry. Więcej informacji o prawidłowej aplikacji kropli ocznych znajdziesz tu: Leki oczne — zasady prawidłowego stosowania.

W razie wstąpienia powikłań polekowych zarówno lekarz, farmaceuta jak i pacjent, jego rodzina czy opiekun prawny zobligowani są do zgłaszania działań niepożądanych elektronicznie lub telefonicznie m.in. za pośrednictwem URPLu – czyli Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych [4].

Podsumowanie 

Stosowanie leków zarówno miejscowo jak i ogólnoustrojowo niesie ze sobą ryzyko występowania działań niepożądanych. Bardzo często jednak są one odwracalne po zakończeniu terapii lub możliwe do uniknięcia przy dokładności przyjmowania wynikającej z ulotki dołączonej do produktu leczniczego. Niemniej jednak, w większości przypadków korzyść ze stosowania danego leku zdecydowanie przewyższa ryzyko wystąpienia powikłań. Dlatego stosując jakikolwiek preparat, należy bezwzględnie przestrzegać zaleceń lekarza i farmaceuty. 

Malaria, inaczej zimnica, to choroba wywoływana przez pasożyta Plasmodium, np. Plasmodium falciparum (zarodziec sierpowaty), Plasmodium vivax (zarodziec ruchliwy), Plasmodium ovale (zarodziec owalny) lub Plasmodium malariae (zarodziec pasmowaty). Do zakażenia dochodzi w wyniku ukąszenia przez samice komara z podrodzaju Anopheles [1-2].

Jeśli chodzi o kwestię zachorowania, to należy pamiętać o dwóch rzeczach:

• Nie każde ukąszenie przez komara skutkuje zachorowaniem. Aby do tego doszło, komar musi być wcześniej zarażony zarodźcem.
• Choroba nie przenosi się zwykle z człowieka na człowieka, dlatego przebywanie w pobliżu chorej osoby jest stosunkowo bezpieczne. Natomiast należy pamiętać, że to kontakt z krwią chorego jest czynnikiem ryzyka. Z tego względu może dojść do zakażenia poprzez np. transfuzję krwi, transplantację organów, korzystanie z tej samej igły bądź kontakt krwi z otarciem na skórze czy otwartą raną [1,3].

Jakie są objawy malarii?

Choroba w początkowym etapie charakteryzuje się objawami grypopodobnymi. Nie pojawiają się one natomiast od razu po ukąszeniu. Okres inkubacji, czyli bezobjawowy, trwa nawet do 30 dni. Co ciekawe, w niektórych przypadkach może się on wydłużyć. Dzieje się tak wtedy, jeśli ktoś, np. już wcześniej chorował na malarię i ma pewną nabytą odporność [1].

Malaria cechuje się cyklicznością występowania objawów. Cykl choroby możemy podzielić na 3 etapy:

1. Faza zimna, w której towarzyszy nam uczucie zimna i dreszcze.
2. Etap gorąca, która przebiega z napadami gorączki powyżej 40°C, zaburzeniami świadomości, bólami brzucha lub nawet śpiączką.
3. Faza ustępowania, w której gorączka szybko spada i pojawiają się zlewne poty [2].

Co ciekawe, częstotliwość występowania napadów gorączki może wskazywać na zakażenie konkretnym rodzajem zarodźca:

• Plasmodium vivax i Plasmodium ovale — gorączka określana jako trzeciaczka, gdyż napady występują co 48 h.
• P. malariae — czwartaczka ze względu na występowania gorączki co 72 h.
• Plasmodium falciparum — nieregularność występowania gorączki, która może utrzymywać się nawet przez cały okres choroby [1].

Niestety malaria może spowodować również niebezpieczna następstwa, takie jak:

• uszkodzenie płuc, nerek, serca lub mózgu [1]. 

Malaria jest szczególnie niebezpieczna dla:

• dzieci poniżej 5. roku życia,
• kobiet w ciąży,
• osób z HIV/AIDS,
• podróżnych z rejonów nienarażonych na występowanie malarii [4].

Gdzie można się nią zarazić?

Według danych WHO w 2019 roku zanotowano około 229 milionów przypadków zachorowania na malarię, z czego 409 tys. zakończyło się śmiertelnie. Malaria występuje w wielu regionach świata, a głównie w Afryce, Południowej Azji, Centralnej i Południowej Ameryce [1,4].

Przed podróżą należy zapoznać się czy w danym rejonie istnieje podwyższone ryzyko zachorowania na malarię. Warto również dowiedzieć się o wymaganych lub zalecanych dodatkowych szczepieniach. Najlepiej skonsultować się z lekarzem medycyny tropikalnej, który pomoże dobrać odpowiednie leki na malarię i zasugeruje dodatkowe szczepienia. Przydatne informacje i aktualne zalecenia znajdziesz także na stronach rządowych – sprawdź więcej tutaj.

5 metod niefarmakologicznej ochrony przed malarią

Jeśli malaria przenoszona jest przez komary, to najlepszą metodą prewencji będzie unikanie ukąszenia. Niestety nie jest to takie łatwe. Co zrobić, aby zminimalizować ryzyko ukąszenia?

1. Stosuj sprawdzone i skuteczne repelenty. Najlepsze wydają się być preparaty z DEET (Mugga, Ultrathon), chociaż inne mogą być równie skuteczne.
2. Noś ubrania, które zakrywają ręce i nogi — szczególnie nocą.
3. Jeśli masz możliwość, to śpij pod baldachimem. Możesz go dodatkowo spryskać środkiem odstraszającym komary.
4. Nawet jeśli pomieszczenia wewnętrzne są klimatyzowane, to istnieje ryzyko pojawienia się tam komarów. W takiej sytuacji możesz prewencyjnie rozpylić wewnątrz repelenty.
5. Okna pomieszczeń powinny być wyposażone w moskitiery, aby zminimalizować ryzyko pojawienia się komarów [1].

Chemioprofilaktyka malarii – wskazania i dawkowanie

W przypadku wyjazdów do regionów o wysokim ryzyku zakażenia, same środki niefarmakologiczne mogą być niewystarczające. Wtedy lekarz może zalecić tabletki na malarię, które działają profilaktycznie. W Polsce dostępne są m.in. leki zawierające atowakwon z proguanilem, doksycyklinę, a także chlorochinę. Dobór odpowiedniego preparatu zależy od kierunku podróży, odporności pasożytów w danym regionie oraz indywidualnych predyspozycji pacjenta. Poniższa tabela przedstawia produkty wykorzystywane w chemioprofilaktyce malarii oraz najważniejsze informacje na ich temat.

Jaką terapię wybrać przed wyjazdem?

Najbardziej uniwersalna wydaje się być doksycyklina. Działa na różne rodzaje zarodźca, a czas terapii jest pośredni względem innych leków. Niestety trzeba przyjmować ją codziennie.

Chemioprofilaktyka z użyciem atowakwonu z proguanilem jest najkrótsza, jednak również wymaga codziennego przyjmowania leku. Dodatkowo, bazując na ChPL, terapia jest zalecana głównie w rejonach z Plasmodium falciparum.

Powyższe leki mogą być dobrym rozwiązaniem dla pacjentów, którzy na krótki czas jadą w tereny zagrożone zachorowaniem na malarię.

Najbardziej komfortowa dla pacjenta wydaje się być terapia meflochiną lub chlorochiną. W końcu należy przyjmować lek tylko raz w tygodniu. Jednak okres stosowania związków leczniczych jest znacznie dłuższy niż w przypadku pozostałych. Może być to natomiast dobre rozwiązanie dla osób, które planują dłuższy pobyt w rejonach endemicznych. Niestety wiele regionów obfituje w zarodźce oporne na chlorochinę i meflochinę, co sprawia, że leki te nie są tak uniwersalne jak pozostałe.

Podsumowanie

Malaria, inaczej nazywana zimnicą, to poważna choroba pasożytnicza występująca głównie w krajach tropikalnych. Przenoszona jest przez ukąszenia zakażonych komarów i może prowadzić do groźnych powikłań, szczególnie u dzieci, kobiet w ciąży i osób z obniżoną odpornością. Objawy są zróżnicowane i często przypominają grypę, dlatego łatwo je zbagatelizować. Ochrona przed malarią obejmuje zarówno metody niefarmakologiczne, jak repelenty i moskitiery, jak i profilaktykę lekową. Dobór odpowiednich leków na malarię lub tabletek na malarię powinien być dostosowany do kierunku podróży i zawsze skonsultowany z lekarzem medycyny podróży.

Reakcje fototoksyczne występują u większości osób wystawionych na działanie substancji fototoksycznej i promieniowania. Jej wynikiem jest uszkodzenie struktur komórkowych na drodze uwalniania wolnych rodników przez substancje chemiczne. W efekcie dochodzi do rozwoju ostrej reakcji zapalnej. Jej wystąpienie obserwuje się w niedługim czasie od ekspozycji na promieniowanie słoneczne (zazwyczaj do kilku godzin). Występujące zmiany skórne często przypominają oparzenia słoneczne (widoczne pęcherze, obrzęk i rumień). Są one ograniczone do miejsc odsłoniętych, narażonych na działanie promieni słonecznych. Zazwyczaj po usunięciu czynnika uczulającego szybko dochodzi do procesów naprawczych. Często jednak dochodzi do utrwalenia zmian w postaci przebarwień lub zmian przypominających liszaj płaski [1,2,4,5].

Co to jest reakcja fotoalergiczna?

Reakcja fotoalergiczna występuje stosunkowo rzadko. Dotyczy głównie osób predysponowanych i występuje po kilkukrotnej ekspozycji na promieniowanie UVA. Same zmiany skórne związane są z odpowiedzią immunologiczną organizmu i w niewielkim stopniu zależą od dawki światła i substancji chemicznej. Efektem działania substancji fotoalergizującej są zmiany określone jako wyprysk fotoalergiczny. Cechuje się on występowaniem zmian na obszarze skóry zarówno narażonym na działanie promieni słonecznych, jak i również w miejscach niepoddanych ekspozycji na słońce. Następstwem wystąpienia reakcji fotoalergicznej może być utrwalenie nadwrażliwości na światło, pomimo zaprzestania stosowania substancji światłouczulającej [1,2,4,5]. 

Jakie leki wywołują reakcje fototoksyczne i fotoalergiczne?

Skutki wystąpienia reakcji fototoksycznych i fotoalergicznych są bardzo nieprzyjemne dla pacjenta. Działanie fotouczulające mogą mieć liczne leki nie tylko stosowane doraźnie, ale również przeznaczone do długotrwałej terapii (np. leki krążeniowe, cukrzycowe, neurologiczne). Podróżujący do krajów tropikalnych muszą mieć świadomość działania fotouczulającego leków profilaktycznych (np. leków przeciwmalarycznych, antybiotyków). Chcąc uchronić pacjentów przed wystąpieniem fotodermatoz lekarze i farmaceuci powinni informować o możliwości wystąpienia tego typu reakcji. Ponadto powinni zwrócić uwagę na dobór odpowiednich kremów z wysokimi filtrami zapewniającymi ochronę przed promieniowaniem UV [1,2,5] (czytaj także: Ochrona przed słońcem, czyli po co nam filtry przeciwsłoneczne?).

 Do leków, które najczęściej wywołują fotodermatozy, należą: 

Leki przeciwalergiczne:

• cetyryzyna (np. Alermed, Amertil, Zyrtec),
• loratadyna (np. Aleric, Flonidan, Loratan),
• prometazyna (np.Diphergan) [1,2].

Leki przeciwbólowe:

• ibuprofen (np. Ibuprom, Ibum, Nurofen, MIG),
• ketoprofen (np. Ketonal active, Ketonal forte, Profenid),
• naproksen (np. Aleve, Apo-Napro, Nalgesin mini),
• diklofenak (np. Diclac 25, Olfen 75 SR, Voltaren Express Forte) [1,2].

Leki krążeniowe i stosowane w nadciśnieniu tętniczym:

• amiodaron (np. Cordarone, Opacorden),
• atenolol (np. Atenolol Sanofi),
• bisoprolol (np. Bisocard, Bisoratio),
• diltiazem (np. Dilzem retard, Oxycardil),
• kaptopryl (np. Captopril Jelfa. Captopril Polfarmex) [1,2].

Leki przeciwbakteryjne:

• tetracyklina (np. Tetracyclinum TZF),
• azytromycyna (np. Sumamed, Macromax, Azycyna),
• doksycyklina (np. Unidox Solutab, Doxycyclinum WZF),
• ciprofloksacyna (np. Cipronex, Ciprinol, Cipropol) [1,2]. 

Leki przeciwgrzybicze:

• ketokonazol (np. Ketokonazole Hasco, Nizoral),
• terbinafina (np. Lamisil, Afugin, Myconafine),
• itrakonazol (np. Orungal, Trioxal) [1,2]. 

Leki przeciwpasożytnicze:

• chlorochina (np. Arechin) [1,2]. 

Leki przeciwcukrzycowe:

• glipizyd (np. Glipizide BP, Glibenese GITS),
• metformina (np. Formetic, Siofor, Glucophage) [1,2].

Leki psychotropowe, uspokajające i neurologiczne:

• amitriptylina (np. Amitriptylinum VP),
• haloperidol (np. Haloperidol WZF, Haloperidol Unia),
• doksepina (np. Doxepin),
• karbamazepina (np. Tegretol CR, Finlepsin retard),
• promazyna (np. Promazin Jelfa),
• preparaty z ziela dziurawca (np. Hyperherba, Intractum Hyperici Phytopharm) [1,2].

Środki antykoncepcyjne oraz HTZ (hormonalna terapia zastępcza) [2].

Jeśli stosujesz któryś z wyżej wymienionych leków koniecznie, pamiętaj o zastosowaniu preparatów z wysokimi filtrami chroniących przed wystąpieniem fotodermatoz. Pamiętajmy również o tym, że możliwość wystąpienia reakcji fototoksycznej lub fotoalergicznej nie dotyczy tylko kilku godzin po podaniu leku. Najlepszym przykładem może być ketoprofen. Po zastosowaniu tego leku należy zachować ochronę słoneczną przez dwa tygodnie [1,5].

Zioła fotouczulające — lista

Zioła są jednym z najsilniejszych czynników mogących wywołać fotoalergię oraz fototoksyczność. Wśród roślin, które są najczęściej stosowane w pożywieniu i lekach możemy znaleźć:

Rośliny wywołujące reakcje fotoalergiczne

• Arnika górska;
• Nawłoć pospolita;
• Słonecznik zwyczajny;
• Rumianek pospolity;
• Krwawnik pospolity;
• Nagietek lekarski;
• Bylica pospolita;
• Cykoria.

Za reakcje fotoalergiczne odpowiadają najczęściej seskwiterpeny laktonowe i 6-metylokumaryny.

Rośliny fototoksyczne

• Selery zwyczajne;
• Dziurawiec;
• Arcydzięgiel;
• Marchew zwyczajna;
• Barszcz;
• Lubczyk;
• Pietruszka zwyczajna;
• Pomarańcza bergamota;
• Cytryna zwyczajna;
• Ruta zwyczajna;
• Figa pospolita [6].

Leczenie fotodermatoz

W leczeniu objawowym zmian skórnych spowodowanych przez reakcje fototoksyczne lub fotoalergiczne stosuje się miejscowo preparaty zawierające kortykosterydy do użytku zewnętrznego. W przypadku zmian bardziej nasilonych często włączone zostają również kortykosterydy doustne. Zarówno w przypadku reakcji fototoksycznych, jak i fotoalergicznych jedynym skutecznym sposobem leczenia jest określenie i eliminacja czynnika odpowiedzialnego za wystąpienie reakcji [1].

Jakie są maści i kremy na fotouczulenie?

Najważniejszym zabiegiem przy fotouczuleniu jest stosowanie filtrów o wartości przynajmniej SPF 50. Wartość ta oznacza, że możemy być poddani promieniowaniu słonecznemu 50 razy dłużej niż kiedy nie stosujemy filtra. Ochrona przeciwsłoneczna i unikania słońca to najważniejsze działanie zapobiegające oparzeniom.

Jednak kiedy już pojawią się zaczerwienienia na skórze, warto zastosować preparaty zawierające:

• Pantenol: powoduje on kojenie skóry i przyspieszanie jej regeneracji. Można go znaleźć w kremach i maściach w aptece.
• Żele chłodzące: natychmiastowe schłodzenie miejsca poparzenia przyspiesza gojenie i uśmierza ból. Żele można znaleźć pod nazwami Termcool, Thermi żel.
• Preparaty ze srebrem: srebro działa przeciwbakteryjnie. Zastosowanie na oparzenie zapobiegnie zakażeniom i przyspieszy gojenie. W aptece dostaniesz kremy ze srebrem bez recepty na przykład pod nazwą Argotiab [7].

Do lipca 2020 roku, wyniki wszystkich badań klinicznych wskazywały na brak skuteczności jakichkolwiek leków, w porównaniu do placebo. Największe i najpoważniejsze badanie SOLIDARITY, prowadzone przez WHO na całym świecie, nie wykazało skuteczności żadnego z badanych preparatów.

W badaniu tym oceniono następujące leki:

• chlorochina + hydroksychlorochina;
• remdesiwir;
• rytonawir i lopinawir;
• rytonawir i lopinawir + interferon beta.

Przełomowa okazała się publikacja The New England Journal of Medicine, dotycząca deksametazonu, który jako pierwszy wykazał statystycznie istotną korzyść w leczeniu pacjentów chorych na COVID-19 [1,2].

Czym jest deksametazon? Czy pomaga na COVID-19?

Lek ten należy do grupy glikokortykosteroidów, czyli leków o silnym działaniu przeciwzapalnym. Mechanizm jego działania w chorobie COVID-19 polega na hamowaniu wytwarzania prozapalnych cytokin tzw. burzy cytokinowej. Warto podkreślić, że skuteczność tego leku dotyczy jedynie pacjentów poddanych hospitalizacji z powodu niewydolności oddechowej. Lek ten nie daje korzyści u pacjentów bezobjawowych i skąpoobjawowych (jest wręcz przeciwwskazany w tych grupach) [1], [3].

Remdesiwir na COVID-19?

Remdesiwir to lek przeciwwirusowy, który dotychczas stosowano w leczeniu pacjentów zakażonych wirusem Ebola. Jako pierwszy uzyskał aprobatę amerykańskiej i europejskiej agencji do spraw leków, w leczeniu COVID-19. Jednocześnie w tym samym czasie, wynik wcześniej wspomnianego badania SOLIDARITY nie potwierdził skuteczności tego leku w leczeniu COVID-19. Wynik badania, a także utrudniona dostępność preparatu sprawiła, że większość lekarzy w Polsce nie stosowała tego leku.

Biorąc pod uwagę mechanizm działania remdesiwiru (lek blokuje wirusową polimerazę RNA, hamując replikację wirusa), w przeciwieństwie do deksametazonu, najwyższą skuteczność wykazywał w pierwszych dniach infekcji. Zalecano go do stosowania u pacjentów hospitalizowanych z powodu niewydolności oddechowej [4].

Osocze ozdrowieńców

Jedną z metod leczenia, o której szczególnie dużo mówiło się na początku pandemii, jest osocze ozdrowieńców. Jednak w dotychczasowych badaniach klinicznych nie udało się wykazać związku pomiędzy terapią osoczem ozdrowieńców a zmniejszeniem śmiertelności u chorych na COVID-19. Nadal jednak trwają duże, randomizowane badania kliniczne, które prowadzi się na znacznie większych grupach chorych niż dotychczas. Mają one ostatecznie ocenić skuteczność osocza ozdrowieńców w leczeniu COVID-19 [5].

Polska firma biotechnologiczna Biomed-Lublin Wytwórnia Surowic i Szczepionek, aktualnie prowadzi badania nad lekiem przeciwko COVID-19, który ma zostać wytworzony właśnie na bazie osocza ozdrowieńców. Produkt leczniczy ma zawierać immunoglobuliny, czyli przeciwciała do zastosowania u chorych zakażonych wirusem SARS-CoV-2. Polska firma jest jedną z nielicznych w Europie, która dysponuje technologią pozwalającą na wytwarzanie immunoglobulin z osocza ozdrowieńców [6].

Czy amantadyna jest skuteczna w leczeniu COVID-19?

Amantadyna (Viregyt-K) to lek, który wzbudza wiele kontrowersji w związku z rzekomą jego skutecznością w leczeniu chorych na COVID-19.

To lek, który był stosowany w leczeniu grypy (od jakiegoś czasu nie jest już używany w tym celu, ze względu na oporność większości szczepów wirusa grypy). Amantadynę stosują także pacjenci chorzy na Parkinsona.

Na chwilę obecną brak dowodów naukowych na skuteczność amantadyny w leczeniu COVID-19 – stosowana jest poza wskazaniami rejestracyjnymi.

Polska Agencja Badań Medycznych na zlecenie Ministra Zdrowia, prowadzi badania nad skutecznością amantadyny w leczeniu chorych na COVID-19 [7].

Leczenie COVID-19 — nowe nadzieje

W styczniu 2021 pojawiła się informacja o dwóch nowych lekach, które wykazały skuteczność w leczeniu choroby COVID-19. Tocilizumab i sarilumab – przeciwciała monoklonalne, które dotychczas stosowano w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów. W badaniu klinicznym, podczas leczenia pacjentów z ciężką postacią COVID-19 wykazały skuteczność, zmniejszając śmiertelność w tej grupie. Prace potwierdzające skuteczność nadal trwają [8], [9].

Czy istnieją skuteczne leki na COVID-19?

Przyczynowe leczenie choroby COVID-19, jak w przypadku większości infekcji wirusowych, jest mało skuteczne. Pozostaje więc leczenie objawowe  m.in. obniżanie gorączki oraz nawadnianie pacjentów.

Skuteczniejszą opcją w tym przypadku wydaje się profilaktyka, czyli szczepienie. Obecne szczepionki, dopuszczone do obrotu w Europie (Pfizer/BioNTech oraz Moderna), wykazują  95% skuteczność. Aktualnie na całym świecie trwa masowa akcja szczepień, która ma zapewnić tzw. odporność populacyjną. Więcej informacji na temat szczepionek COVID-19 znajdziesz tutaj.

Substancje czynne stosowane w leczeniu i profilaktyce malarii – podobieństwa

W leczeniu i profilaktyce malarii wykorzystuje się kilka nowoczesnych substancji czynnych, w tym proguanil, atowakwon (często w połączeniu z proguanilem) oraz piperachinę (stosowaną razem z artenimolem)¹². Wszystkie należą do grupy leków przeciwmalarycznych, które wykazują działanie biobójcze wobec zarodźca malarii (Plasmodium falciparum), odpowiedzialnego za najgroźniejszą postać tej choroby¹². Charakteryzują się wysoką skutecznością, szczególnie wobec szczepów opornych na starsze leki przeciwmalaryczne.

• Proguanil i atowakwon najczęściej występują w preparatach złożonych, które łączą oba składniki w jednej tabletce³.
• Piperachina stosowana jest w połączeniu z artenimolem, innym silnym lekiem przeciwmalarycznym⁴.
• Substancje te działają na różne etapy cyklu rozwojowego pasożyta malarii, co zwiększa ich skuteczność i ogranicza ryzyko rozwoju oporności⁵⁶.

Wskazania terapeutyczne – kiedy stosuje się proguanil, atowakwon i piperachinę?

Proguanil (w połączeniu z atowakwonem) oraz piperachina (z artenimolem) są wykorzystywane głównie w leczeniu i profilaktyce malarii, jednak zakres wskazań różni się w zależności od substancji oraz postaci leku¹².

• Proguanil + atowakwon: stosowane zarówno w zapobieganiu, jak i leczeniu ostrej, niepowikłanej malarii wywołanej przez Plasmodium falciparum. Szczególnie polecane w rejonach, gdzie występują szczepy oporne na inne leki¹.
• Piperachina + artenimol: wskazane do leczenia niepowikłanej malarii wywołanej przez Plasmodium falciparum, zarówno u dorosłych, jak i dzieci od 6. miesiąca życia i masie ciała powyżej 5 kg². Ten preparat nie jest przeznaczony do profilaktyki malarii.

Różnice dotyczą również grup wiekowych:

• Proguanil z atowakwonem można stosować w leczeniu dzieci od 11 kg, a w profilaktyce u osób powyżej 40 kg masy ciała⁷.
• Piperachina z artenimolem jest dopuszczona dla dzieci od 6. miesiąca życia i masy ciała 5 kg⁸.

Mechanizm działania i różnice farmakokinetyczne

Choć wszystkie omawiane substancje należą do leków przeciwmalarycznych, ich mechanizm działania różni się, co wpływa na wybór terapii⁵⁶.

• Proguanil działa głównie poprzez hamowanie enzymu reduktazy dihydrofolianowej u pasożyta, co prowadzi do zaburzeń w syntezie materiału genetycznego i śmierci zarodźca. W połączeniu z atowakwonem wzmacnia działanie tego drugiego, obniżając potencjał błony mitochondrialnej pasożyta⁵.
• Atowakwon zaburza transport elektronów w mitochondriach pasożyta, prowadząc do jego śmierci. Połączenie obu substancji (proguanil + atowakwon) wykazuje synergiczne, czyli wzajemnie wzmacniające się działanie⁵.
• Piperachina należy do grupy bichinolin. Jej dokładny mechanizm działania nie jest w pełni poznany, ale uważa się, że działa podobnie jak chlorochina, hamując detoksykację toksycznych produktów przemiany hemu u pasożyta. Piperachina wykazuje także skuteczność wobec szczepów opornych na chlorochinę⁶.

Farmakokinetyka, czyli losy leku w organizmie, także różni się między tymi substancjami:

• Proguanil jest szybko wchłaniany i metabolizowany, a jego okres półtrwania wynosi ok. 12-15 godzin⁹.
• Atowakwon ma dłuższy okres półtrwania (2-3 dni), silnie wiąże się z białkami osocza i jest wydalany głównie z kałem¹⁰.
• Piperachina cechuje się bardzo długim okresem półtrwania (nawet do 22 dni), co powoduje, że może kumulować się w organizmie i wymaga szczególnej ostrożności przy powtarzaniu terapii¹¹.

Przeciwwskazania i środki ostrożności – na co zwrócić uwagę?

Każda z substancji czynnych ma własny profil przeciwwskazań i ostrzeżeń, które należy wziąć pod uwagę przed zastosowaniem¹²¹³.

• Proguanil + atowakwon: przeciwwskazane u osób z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min) w profilaktyce malarii¹². Nie należy stosować u osób uczulonych na którykolwiek składnik.
• Piperachina + artenimol: nie wolno stosować u pacjentów z ciężką postacią malarii, zaburzeniami rytmu serca, wrodzonym wydłużeniem odstępu QTc, a także przy jednoczesnym stosowaniu leków wydłużających odstęp QTc¹³. Przeciwwskazaniem są także niektóre zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia).

W przypadku obu preparatów ważne jest zwrócenie uwagi na możliwe reakcje alergiczne oraz interakcje z innymi lekami. Piperachina wymaga także zachowania ostrożności u osób z chorobami serca i podczas stosowania innych leków wpływających na serce¹⁴.

¹²¹³¹⁴

Bezpieczeństwo stosowania w szczególnych grupach pacjentów

Stosowanie proguanilu, atowakwonu i piperachiny wymaga indywidualnej oceny u dzieci, kobiet w ciąży, karmiących piersią, kierowców oraz osób z zaburzeniami pracy nerek lub wątroby.

• Dzieci: Proguanil z atowakwonem stosuje się w leczeniu dzieci o masie ciała powyżej 11 kg, a w profilaktyce – u dzieci powyżej 40 kg. Piperachina z artenimolem może być stosowana już u niemowląt od 6. miesiąca życia i masie ciała powyżej 5 kg⁸.
• Kobiety w ciąży: Proguanil z atowakwonem można stosować tylko wtedy, gdy korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu. Nie ma wystarczających danych potwierdzających bezpieczeństwo. Piperachina z artenimolem jest przeciwwskazana w pierwszym trymestrze ciąży, natomiast w drugim i trzecim trymestrze może być stosowana, jeśli nie ma innych bezpieczniejszych opcji¹⁵¹⁶.
• Karmienie piersią: Zarówno proguanil, jak i piperachina nie powinny być stosowane u kobiet karmiących piersią¹⁵¹⁷.
• Kierowcy: Proguanil z atowakwonem może powodować zawroty głowy, dlatego zaleca się ostrożność podczas prowadzenia pojazdów. Piperachina z artenimolem nie wykazuje wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów po ustąpieniu ostrych objawów infekcji¹⁸¹⁹.
• Osoby z niewydolnością nerek lub wątroby: Proguanil z atowakwonem nie wymaga zmiany dawkowania w łagodnych i umiarkowanych zaburzeniach pracy wątroby i nerek, ale jest przeciwwskazany w ciężkiej niewydolności nerek. Piperachina z artenimolem powinna być stosowana ostrożnie u osób z zaburzeniami czynności wątroby i nerek, ze względu na brak danych i możliwość kumulacji leku²⁰²¹.

Podsumowanie: Proguanil, atowakwon i piperachina – porównanie w praktyce

Podobieństwa i ogólna charakterystyka porównywanych substancji czynnych

W tej analizie porównujemy trzy substancje czynne: hydroksychlorochinę, chlorochinę oraz metotreksat. Hydroksychlorochina i chlorochina to pochodne 4-aminochinoliny, wykorzystywane głównie jako leki przeciwmalaryczne oraz w terapii chorób reumatycznych i autoimmunologicznych¹². Metotreksat natomiast jest lekiem cytostatycznym i immunosupresyjnym, należącym do antagonistów kwasu foliowego, szeroko stosowanym w leczeniu nowotworów, łuszczycy oraz chorób autoimmunologicznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów³⁴.

• Hydroksychlorochina i chlorochina to leki przeciwmalaryczne oraz o działaniu przeciwzapalnym¹².
• Metotreksat jest cytostatykiem o silnym działaniu immunosupresyjnym³.
• Wszystkie substancje wykorzystywane są w terapii chorób autoimmunologicznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów¹³.
• Stosowanie tych leków wymaga szczególnej ostrożności oraz regularnej kontroli stanu zdrowia pacjenta⁵⁶.

Wskazania do stosowania – kiedy i komu zaleca się te leki?

Hydroksychlorochina i chlorochina wykazują podobne wskazania – są stosowane w leczeniu i profilaktyce malarii, a także w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów oraz tocznia rumieniowatego¹². Metotreksat znajduje zastosowanie przede wszystkim w leczeniu ciężkich chorób autoimmunologicznych (np. reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczyca, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów), a także w terapii niektórych nowotworów³⁴.

• Hydroksychlorochina i chlorochina są stosowane u dorosłych oraz dzieci, choć w przypadku chlorochiny ograniczenia dotyczą wieku (od 14 lat)⁷, a hydroksychlorochina – od 6 roku życia i masy ciała powyżej 31 kg¹.
• Metotreksat podaje się zarówno dorosłym, jak i dzieciom (od 3 roku życia, w określonych wskazaniach)⁴⁸.
• Choroby, w których stosuje się hydroksychlorochinę i chlorochinę, to malaria, toczeń rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów i niektóre fotodermatozy¹².
• Metotreksat jest lekiem z wyboru w przewlekłych, ciężkich chorobach zapalnych oraz niektórych nowotworach³⁴.

Mechanizm działania i właściwości farmakokinetyczne

Hydroksychlorochina i chlorochina działają przede wszystkim poprzez zaburzanie funkcji komórek układu odpornościowego oraz podwyższanie pH w wodniczkach komórkowych, co hamuje rozwój pasożytów malarii i działa przeciwzapalnie w chorobach autoimmunologicznych¹⁰¹¹. Metotreksat, jako antymetabolit kwasu foliowego, blokuje syntezę DNA i hamuje szybkie podziały komórkowe, co ma kluczowe znaczenie w leczeniu nowotworów i chorób zapalnych¹².

• Hydroksychlorochina i chlorochina mają podobny mechanizm działania i podobne losy w organizmie (wchłanianie, dystrybucja, metabolizm), lecz różnią się stopniem toksyczności i wydalania¹³¹⁴.
• Metotreksat działa silniej immunosupresyjnie i cytotoksycznie, a jego efekty zależą od dawki i drogi podania (doustnie, podskórnie, dożylnie, domięśniowo)¹⁵¹⁶.
• Farmakokinetyka metotreksatu różni się istotnie od hydroksychlorochiny i chlorochiny – jego wydalanie zależy głównie od nerek, co wymaga dostosowania dawki u osób z niewydolnością tego narządu¹⁷.

Przeciwwskazania i środki ostrożności – różnice i podobieństwa

Wszystkie trzy substancje mają szereg przeciwwskazań, które należy uwzględnić przed rozpoczęciem leczenia. Do najważniejszych należą nadwrażliwość na substancję czynną, ciężkie choroby wątroby i nerek, zaburzenia krwiotwórcze oraz niektóre choroby układu immunologicznego¹⁸¹⁹²⁰.

• Hydroksychlorochina i chlorochina są przeciwwskazane m.in. przy zmianach w siatkówce oka, miastenii, ciężkich chorobach wątroby i nerek, u dzieci poniżej określonego wieku i masy ciała¹⁸¹⁹.
• Metotreksat nie powinien być stosowany w przypadku ciężkich zakażeń, czynnych owrzodzeń przewodu pokarmowego, zaburzeń czynności wątroby i nerek, zaburzeń krwiotwórczych, ciąży (poza onkologią) i karmienia piersią²⁰²¹.
• Wszystkie leki wymagają regularnych badań kontrolnych – okulistycznych (hydroksychlorochina, chlorochina), morfologii krwi, prób wątrobowych i kontroli funkcji nerek (wszystkie trzy)⁵⁶.

Bezpieczeństwo stosowania w szczególnych grupach pacjentów

Różnice między hydroksychlorochiną, chlorochiną i metotreksatem dotyczą przede wszystkim bezpieczeństwa stosowania u dzieci, kobiet w ciąży, karmiących piersią, kierowców oraz osób z chorobami nerek i wątroby.

• Dzieci: Hydroksychlorochina może być stosowana od 6. roku życia (i masy powyżej 31 kg), chlorochina – od 14. roku życia, metotreksat – od 3. roku życia w określonych wskazaniach¹⁷⁴.
• Kobiety w ciąży: Hydroksychlorochina i chlorochina mogą być stosowane w profilaktyce malarii, gdy korzyść przewyższa ryzyko, ale należy ich unikać w innych wskazaniach. Metotreksat jest przeciwwskazany w ciąży poza onkologią – istnieje wysokie ryzyko wad rozwojowych i poronień²²²³²⁴.
• Karmienie piersią: Hydroksychlorochina i chlorochina przenikają do mleka, ale w niewielkich ilościach. Metotreksat jest przeciwwskazany podczas karmienia piersią ze względu na ryzyko poważnych działań niepożądanych u dziecka²⁵²⁶.
• Kierowcy: Hydroksychlorochina i chlorochina mogą powodować zaburzenia widzenia, a metotreksat – zmęczenie i zawroty głowy, co może wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów²⁷²⁸²⁹.
• Choroby nerek i wątroby: Wszystkie trzy leki wymagają ostrożności i modyfikacji dawkowania przy zaburzeniach funkcji nerek i wątroby. Metotreksat jest szczególnie niebezpieczny u pacjentów z niewydolnością nerek i wątroby²⁰¹⁷.

Podsumowanie – wybór leku zależy od wskazań i bezpieczeństwa

Porównanie hydroksychlorochiny, chlorochiny i metotreksatu pokazuje, że choć wszystkie mają zastosowanie w chorobach autoimmunologicznych, ich profil bezpieczeństwa, zakres wskazań oraz możliwość stosowania w różnych grupach pacjentów znacząco się różnią. Wybór odpowiedniego leku zależy od rodzaju choroby, wieku pacjenta, obecności innych schorzeń oraz potencjalnych przeciwwskazań.

^12342430

Porównywane substancje czynne – wspólne cechy i grupa terapeutyczna

Chlorochina, hydroksychlorochina oraz artezunat należą do grupy leków przeciwmalarycznych, choć różnią się między sobą strukturą chemiczną i zastosowaniem klinicznym¹²³. Chlorochina i hydroksychlorochina to pochodne 4-aminochinoliny, które od lat stosowane są w leczeniu oraz profilaktyce malarii, a także w terapii niektórych chorób autoimmunologicznych, takich jak toczeń rumieniowaty czy reumatoidalne zapalenie stawów¹². Artezunat natomiast jest pochodną artemizyniny i wykazuje silne działanie przeciwmalaryczne, szczególnie w leczeniu ciężkich postaci tej choroby³. Wszystkie te substancje mają na celu zwalczanie pasożytów wywołujących malarię, choć różnią się mechanizmem działania i zakresem zastosowań.

Wskazania terapeutyczne – kiedy stosuje się chlorochinę, hydroksychlorochinę i artezunat?

Chlorochina i hydroksychlorochina wykazują zbliżone zastosowanie w profilaktyce i leczeniu niepowikłanej malarii wywołanej przez Plasmodium vivax, P. ovale, P. malariae oraz przez wrażliwe na chlorochinę szczepy P. falciparum⁴⁵. Obie substancje są również stosowane w leczeniu chorób autoimmunologicznych, takich jak toczeń rumieniowaty (zarówno postać układowa, jak i krążkowa) oraz reumatoidalne zapalenie stawów⁴⁵. Hydroksychlorochina znajduje ponadto zastosowanie w leczeniu fotodermatoz, czyli chorób skóry wywołanych nadwrażliwością na światło⁵.

Chlorochina jest dodatkowo używana jako lek drugiego rzutu w leczeniu pełzakowicy i ropnia wątroby wywołanych przez Entamoeba histolytica⁴. Artezunat natomiast jest przeznaczony do leczenia ciężkiej postaci malarii, zarówno u dorosłych, jak i dzieci, i podawany jest wyłącznie dożylnie, szczególnie w przypadkach zagrożenia życia⁶.

• Chlorochina: malaria, choroby autoimmunologiczne, pełzakowica⁴
• Hydroksychlorochina: malaria, choroby autoimmunologiczne, fotodermatozy⁵
• Artezunat: ciężka postać malarii⁶

Jeśli chodzi o grupy wiekowe, chlorochina jest przeznaczona głównie dla dorosłych i młodzieży powyżej 14. roku życia⁷⁸, hydroksychlorochina może być stosowana u dzieci od 6. roku życia (przy odpowiedniej masie ciała), a artezunat może być podawany dzieciom w każdym wieku, nawet noworodkom, w przypadku ciężkiej malarii⁵⁶.

Mechanizm działania i właściwości farmakokinetyczne – podobieństwa i różnice

Zarówno chlorochina, jak i hydroksychlorochina, hamują rozwój pasożytów malarii poprzez podwyższanie pH w ich wodniczkach pokarmowych, co prowadzi do toksycznego nagromadzenia hemu i śmierci pasożyta¹². Dodatkowo wykazują działanie przeciwzapalne, dlatego są wykorzystywane w terapii chorób autoimmunologicznych⁹². Hydroksychlorochina może działać łagodniej i mieć nieco mniejsze ryzyko działań niepożądanych w porównaniu z chlorochiną².

Artezunat działa inaczej – po podaniu przekształca się w aktywny metabolit (DHA), który niszczy pasożyty malarii poprzez generowanie wolnych rodników uszkadzających ich białka i błony komórkowe³. Jest szczególnie skuteczny w ciężkich przypadkach malarii i działa bardzo szybko, dlatego jest wybierany w stanach zagrożenia życia³.

• Chlorochina/hydroksychlorochina: działanie polega na zaburzeniu metabolizmu hemu pasożyta, kumulacja w tkankach (wątroba, śledziona, nerki)¹²
• Artezunat: szybkie działanie przez wolne rodniki, krótszy czas działania, stosowany dożylnie³

Właściwości farmakokinetyczne również się różnią. Chlorochina i hydroksychlorochina dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego, mają dużą objętość dystrybucji i długo utrzymują się w organizmie, co pozwala na rzadsze dawkowanie¹⁰¹¹. Artezunat działa bardzo szybko, ale jest szybko eliminowany, dlatego podaje się go kilka razy w krótkich odstępach czasu w postaci dożylnej¹².

Przeciwwskazania i środki ostrożności – porównanie trzech leków

Chlorochina i hydroksychlorochina mają wiele wspólnych przeciwwskazań, takich jak nadwrażliwość na substancję czynną, choroby siatkówki oka czy wcześniejsze wystąpienie retinopatii pochodnej 4-aminochinoliny¹³¹⁴. Obie substancje powinny być stosowane ostrożnie u osób z zaburzeniami funkcji wątroby i nerek, z padaczką, łuszczycą, porfirią czy niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej¹⁵¹⁶. Hydroksychlorochina jest przeciwwskazana u dzieci poniżej 6. roku życia i masie ciała poniżej 31 kg (z powodu formy tabletek), a chlorochina u dzieci poniżej 14 lat⁸¹⁴.

Artezunat nie powinien być stosowany w przypadku nadwrażliwości na artemizyninę lub jej pochodne¹⁷. W przypadku tego leku zwraca się szczególną uwagę na ryzyko opóźnionej hemolizy i konieczność monitorowania pacjenta przez kilka tygodni po leczeniu¹⁸. Lek ten nie działa na formy przetrwalnikowe pasożytów w wątrobie, dlatego po leczeniu artezunatem konieczne jest dokończenie terapii doustnej innym lekiem przeciwmalarycznym¹⁹.

• Chlorochina/hydroksychlorochina: przeciwwskazane przy zmianach w siatkówce, miastenii, ciężkich chorobach wątroby i nerek¹³¹⁴
• Artezunat: przeciwwskazany przy uczuleniu na artemizyninę¹⁷

Bezpieczeństwo stosowania u szczególnych grup pacjentów

W przypadku kobiet w ciąży, zarówno chlorochina, jak i hydroksychlorochina, mogą być stosowane w profilaktyce malarii, jeśli korzyści przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu²⁰²¹. Długotrwałe stosowanie dużych dawek tych leków w ciąży nie jest zalecane ze względu na ryzyko uszkodzenia wzroku lub słuchu u dziecka²⁰. Artezunat nie jest zalecany w pierwszym trymestrze ciąży, a w kolejnych trymestrach stosuje się go tylko, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem²².

W okresie karmienia piersią chlorochina i hydroksychlorochina przenikają do mleka matki, ale ilości te są zbyt małe, by zaszkodzić dziecku lub zapewnić mu ochronę przed malarią²³²⁴. Artezunat również przechodzi do mleka kobiecego, ale brak jest danych na temat wpływu na dziecko²⁵.

U osób z zaburzeniami nerek i wątroby konieczna jest ostrożność i modyfikacja dawkowania w przypadku chlorochiny i hydroksychlorochiny, natomiast artezunat nie wymaga zmiany dawki w tych grupach pacjentów²⁶²⁷²⁸.

Jeśli chodzi o prowadzenie pojazdów, zarówno chlorochina, jak i hydroksychlorochina mogą powodować zaburzenia widzenia, dlatego zaleca się ostrożność podczas wykonywania czynności wymagających pełnej sprawności psychofizycznej²⁹³⁰. W przypadku artezunatu nie przeprowadzono badań, ale pacjentów ostrzega się przed prowadzeniem pojazdów, jeśli odczuwają zmęczenie lub zawroty głowy³¹.

Podsumowanie – różnice i podobieństwa między chlorochiną, hydroksychlorochiną i artezunatem

Chlorochina i jej alternatywy w leczeniu malarii i chorób autoimmunologicznych

Chlorochina, hydroksychlorochina i artezunat to leki o podobnym zastosowaniu w leczeniu malarii, jednak różnią się wskazaniami, mechanizmem działania, bezpieczeństwem stosowania u dzieci oraz kobiet w ciąży. Chlorochina i hydroksychlorochina są także wykorzystywane w leczeniu chorób autoimmunologicznych, a artezunat jest zarezerwowany dla najcięższych przypadków malarii. Wybór odpowiedniego leku powinien zawsze być oparty na indywidualnej sytuacji pacjenta, uwzględniając wiek, stan zdrowia oraz przeciwwskazania.

Stosowanie spiramycyny jest generalnie bezpieczne, jednak u niektórych osób konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności, zwłaszcza u pacjentów z chorobami wątroby, dzieci poniżej 6. roku życia oraz osób przyjmujących określone leki¹².

Bezpieczeństwo stosowania u kobiet w ciąży i matek karmiących piersią

Spiramycyna przenika przez łożysko i może osiągać w nim stężenia wyższe niż we krwi matki. Badania na zwierzętach nie wykazały działania uszkadzającego płód, a dotychczasowe doświadczenia kliniczne nie wskazują na szkodliwy wpływ na rozwój dziecka. Substancja ta może być stosowana u kobiet w ciąży jedynie wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne³⁴.

Spiramycyna przenika do mleka kobiecego, dlatego w przypadku konieczności leczenia tym antybiotykiem, nie zaleca się karmienia piersią podczas terapii³⁴.

Wpływ na prowadzenie pojazdów i obsługę maszyn

Obecnie nie ma danych potwierdzających, aby spiramycyna wpływała na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi maszyn. Brak jest jednak jednoznacznych badań w tym zakresie⁵⁶.

Interakcje z alkoholem

W dostępnych dokumentach nie ma informacji o specyficznych interakcjach spiramycyny z alkoholem. Jednak w przypadku większości antybiotyków zaleca się unikanie spożywania alkoholu podczas leczenia, ponieważ może on nasilać działania niepożądane lub osłabiać skuteczność terapii¹¹¹².

Stosowanie u osób z niewydolnością nerek

Spiramycyna jest wydalana głównie z żółcią i tylko w niewielkim stopniu przez nerki. Dlatego u osób z niewydolnością nerek nie ma potrzeby modyfikacji dawki tej substancji¹³¹¹⁴².

Stosowanie u osób z niewydolnością wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby spiramycynę należy stosować ostrożnie, ponieważ może u nich wzrosnąć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Może być konieczne dostosowanie leczenia, jednak nie wskazano dokładnych zaleceń co do modyfikacji dawki¹².

Stosowanie spiramycyny u seniorów

Brak jest szczególnych zaleceń dotyczących bezpieczeństwa stosowania spiramycyny u osób starszych. Nie wymaga się rutynowej modyfikacji dawki, ale jak w przypadku wszystkich leków, zaleca się ostrożność i obserwację reakcji organizmu na leczenie¹³¹⁴.

Inne grupy pacjentów wymagające szczególnej ostrożności

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów przyjmujących leki wydłużające odstęp QT w zapisie EKG (są to m.in. niektóre leki przeciwarytmiczne, przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne). Spiramycyna, jak inne makrolidy, może nasilać działanie tych leków i zwiększać ryzyko poważnych zaburzeń rytmu serca, w tym groźnych dla życia arytmii¹¹¹². Ostrożność jest także wskazana u osób przyjmujących hydroksychlorochinę lub chlorochinę, ponieważ może dojść do wydłużenia odstępu QT i powikłań sercowych¹¹¹².

U pacjentów leczonych lewodopą i karbidopą spiramycyna może zmniejszać stężenie lewodopy we krwi, co może wymagać dostosowania dawkowania tych leków¹¹¹².

Tabela: Bezpieczeństwo stosowania spiramycyny w różnych grupach pacjentów

Spiramycyna – bezpieczeństwo stosowania w codziennej praktyce

Spiramycyna to antybiotyk o szerokim zakresie działania, którego profil bezpieczeństwa jest dobrze znany. Zdecydowana większość pacjentów toleruje ją dobrze, a działania niepożądane występują rzadko i zwykle mają łagodny przebieg. Jednak jak w przypadku każdego leku, niektóre grupy osób wymagają szczególnej ostrożności podczas stosowania spiramycyny. Dotyczy to przede wszystkim kobiet w ciąży, osób z chorobami wątroby, pacjentów przyjmujących określone leki oraz dzieci poniżej 6. roku życia. Zawsze warto zachować czujność i zgłaszać lekarzowi wszelkie nietypowe objawy podczas leczenia spiramycyną^{1315161924171820}.