Rokowanie w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP)

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest trzecią wiodącą przyczyną zgonów na świecie, powodując 3,23 miliona zgonów w 2019 roku¹. Rokowanie w tej chorobie jest złożone i zależy od wielu wzajemnie oddziałujących czynników, które należy uwzględnić przy ocenie prognozy pacjenta.

Wielowymiarowe podejście do oceny rokowania

Tradycyjnie do przewidywania rokowania w POChP wykorzystywano parametr FEV1 (natężoną objętość wydechową pierwszosekundową), jednak z czasem zidentyfikowano inne czynniki odgrywające istotną rolę w określaniu rokowania pacjentów¹. Odkrycia te doprowadziły do stworzenia wielowymiarowego wskaźnika BODE, który uwzględnia wskaźnik masy ciała (B – body mass index), stopień obturacji (O – obstruction, FEV1), duszność (D – dyspnea, skala duszności Medical Research Council) oraz wydolność wysiłkową (E – exercise capacity, test 6-minutowego marszu)¹.

Przybliżone 4-letnie przeżycie na podstawie systemu punktowego BODE przedstawia się następująco: 0-2 punkty = 80%, 3-4 punkty = 67%, 5-6 punkty = 57%, 7-10 punktów = 18%². Wykorzystanie klinicznego systemu punktowego podkreśla, że determinanty rokowania w POChP pozostają wieloczynnikowe².

Czynniki prognostyczne w POChP

Stopień obturacji dróg oddechowych przewiduje przeżycie u pacjentów z POChP. Dla FEV1 wynoszącego 35-55% wartości należnej, 5-letnia śmiertelność wynosi 40%. Dla FEV1 poniżej 35% wartości należnej, 5-letnia śmiertelność wynosi 55%³.

Bardziej dokładne przewidywanie ryzyka zgonu jest możliwe dzięki jednoczesnej ocenie wskaźnika masy ciała, stopnia obturacji dróg oddechowych, duszności oraz wydolności wysiłkowej w ramach wskaźnika BODE³. Dodatkowo, starszy wiek oraz obecność choroby serca, niedokrwistości, spoczynkowej tachykardii, hiperkapnii lub hipoksemii przewidują zmniejszone przeżycie, podczas gdy znacząca odpowiedź na leki rozkurczające oskrzela przewiduje poprawę przeżycia³.

Według walidowanego modelu prognostycznego, dwoma najważniejszymi czynnikami ryzyka śmiertelności są niewydolność serca (HR 1,92; 95% CI 1,87-1,96) oraz obecne palenie tytoniu (HR 1,68; 95% CI 1,66-1,71)⁴. Najistotniejszymi czynnikami ryzyka związanymi ze śmiertelnością (z co najmniej 50% zwiększonym ryzykiem) po rozpoznaniu POChP są niewydolność serca oraz bycie aktualnym palaczem w porównaniu z niepalaczami⁴.

Współczesne narzędzia prognostyczne

Najszerzej walidowanymi modelami prognostycznymi są wskaźnik BODE oraz indeks ADO⁵⁶. W 12-letnim okresie obserwacji spośród wszystkich systemów oceny ryzyka do przewidywania śmiertelności, indeks ADO okazał się najdokładniejszy, a następnie ocena oparta na funkcji płuc⁷. Szczegółowe informacje na temat różnych narzędzi prognostycznych i ich zastosowania w praktyce klinicznej zostały omówione w osobnych sekcjach Zobacz więcej: Narzędzia prognostyczne w POChP.

Badania wykazały, że test jednominutowego wstawania z krzesła (1-min STS) jest silnie związany z długoterminową śmiertelnością (współczynnik ryzyka na każde 3 dodatkowe powtórzenia: 0,81, 95% CI 0,65 do 0,86) i umiarkowanie związany z długoterminową jakością życia związaną ze zdrowiem⁸.

Zaostrzenia i ich wpływ na rokowanie

Zaostrzenia POChP wskazują na niestabilność kliniczną i progresję choroby oraz są związane ze zwiększoną zachorowalnością, pogorszeniem chorób towarzyszących, obniżeniem stanu zdrowia, pogorszeniem stanu fizycznego i fizjologicznego oraz zwiększonym ryzykiem śmiertelności⁹. W miarę postępu choroby zaostrzenia, definiowane jako ostre pogorszenie stanu oddechowego, mogą stać się częstsze i mogą rozwinąć się zagrażające życiu powikłania¹⁰.

Czynnikami ryzyka zgonu u pacjentów z ostrym zaostrzeniem wymagającym hospitalizacji są starszy wiek, wyższy PaCO2 oraz stosowanie doustnych kortykosteroidów podtrzymujących³. Szczegółowe informacje na temat wpływu zaostrzeń na rokowanie oraz metod ich przewidywania zostały przedstawione w dedykowanej sekcji Zobacz więcej: Przewidywanie i wpływ zaostrzeń na rokowanie w POChP.

Przyczyny zgonów i rokowanie końcowe

Pacjenci z wysokim ryzykiem bliskiego zgonu to ci z postępującą niewyjaśnioną utratą masy ciała lub ciężkim upośledzeniem funkcjonalnym (np. ci, którzy doświadczają duszności podczas samoobsługi, takiej jak ubieranie się, kąpiel czy jedzenie)¹¹.

Śmiertelność w POChP może wynikać z chorób towarzyszących (np. choroby sercowo-naczyniowej, nowotworu) lub chorób interkurentnych, a nie z progresji podstawowego zaburzenia u pacjentów, którzy przestali palić¹¹. Zgon jest zazwyczaj spowodowany ostrą niewydolnością oddechową, zapaleniem płuc, rakiem płuc, chorobą serca lub zatorowością płucną¹¹.

Perspektywy rozwoju oceny rokowania

Przyszłe badania prognostyczne powinny koncentrować się na rekalibracji lub aktualizacji istniejących modeli prognostycznych z dodaniem nowych predyktorów w celu poprawy ich wydajności prognostycznej⁶¹². Narzędzia prognostyczne o dobrej kalibracji i walidacji zewnętrznej powinny wpływać na praktykę kliniczną oraz być zalecane przez wytyczne po przeprowadzeniu badań wpływu w celu zbadania efektu stosowania modelu dla konkretnego wyniku w praktyce klinicznej¹².