Nowoczesne Terapie w Leczeniu Plamicy Henocha-Schönleina

W przypadkach plamicy Henocha-Schönleina opornych na standardowe leczenie lub o przewlekłym charakterze konieczne może być zastosowanie zaawansowanych metod terapeutycznych. Rzadko grupa pacjentów ma utrzymującą się wysypkę, zapalenie stawów, zajęcie brzucha lub chorobę nerek pomimo leczenia kortykosteroidami, lub ma nawrót choroby podczas odstawiania steroidów¹. Oporna HSP była skutecznie leczona różnorodnymi terapiami oszczędzającymi kortykosteroidy¹.

Rytuksymab w leczeniu HSP

Rytuksymab, lek deplecyjny dla komórek B, został opisany jako korzystny dla dzieci ze znacznym zajęciem nerek lub układu nerwowego w przypadku zagrażającej życiu, opornej HSP¹. Rytuksymab wiąże się z limfocytami CD20+, powodując drastyczny spadek komórek B poprzez mechanizmy cytotoksyczności zależnej od dopełniacza i przeciwciał².

W jednym z badań opisano 8 dzieci leczonych rytuksymabem z powodu przewlekłej, opornej HSP, wykazując zmniejszenie liczby hospitalizacji i ostateczne odstawienie kortykosteroidów¹. Ogólnie rytuksymab skutecznie zmniejszył liczbę przyjęć do szpitala i obciążenie doustnymi kortykosteroidami, a także pomógł większości dzieci osiągnąć remisję kliniczną¹.

Rytuksymab wydaje się być skuteczną i bezpieczną alternatywą dla przewlekłej, steroidozależnej i opornej na immunomodulację dziecięcej HSP¹. Stosowanie rytuksymabu wykazało skuteczność w zmniejszaniu częstości nawrotów, obniżaniu skumulowanego obciążenia glikokortykoidami i osiąganiu długotrwałej remisji choroby u dzieci i dorosłych z HSP³.

Wysokodawkowa terapia pulsowa metyloprednizolonem

Wysokodawkowa terapia pulsowa metyloprednizolonem może być stosowana jako ostateczne leczenie opóźnionej HSP z ciężkim bólem brzucha, gdy objawy nie poprawiają się po leczeniu małymi dawkami steroidów i dożylnych immunoglobulin⁴. Wysokodawkowa dożylna terapia pulsowa metyloprednizolonem (30mg/kg/dzień, maksymalnie 1g/dzień) może dramatycznie złagodzić objawy brzuszne⁴.

Gdy zostanie zdiagnozowana HSP z zajęciem przewodu pokarmowego, można początkowo podać małą dawkę steroidu (1-2 mg/kg/dzień), a następnie dożylne immunoglobuliny, jeśli objawy utrzymują się⁴. Badania donoszą, że wysokodawkowa terapia pulsowa metyloprednizolonem jest rzadko stosowana w celu zatrzymania progresji nefropatii w przypadkach nefropatii HSP z ciężkim półksiężycem w biopsji nerki⁵.

W jednym z przypadków po podaniu wysokodawkowej terapii pulsowej metyloprednizolonem gorączka utrzymywała się przez 2 tygodnie, podczas gdy ciężki ból brzucha i dyskomfort całego ciała zniknęły⁵. Terapia może być kontrowersyjna ze względu na potencjalne działania niepożądane, ale w przypadku ciężkich objawów opornych na standardowe leczenie może być skuteczna⁴.

Dożylne immunoglobuliny

Dożylne immunoglobuliny (IVIg) są czasami stosowane w leczeniu HSP⁶⁷. Immunoglobuliny i terapia wymiany osocza mogą być również przydatne w trudnych i zagrażających życiu sytuacjach³. W przypadku ciężkiego krwawienia z przewodu pokarmowego może być uzasadnione ostre leczenie immunosupresyjne⁸.

IVIg może być stosowane jako alternatywne leczenie u pacjentów z HSP z ciężkim zajęciem przewodu pokarmowego⁴. W przypadku znacznego zajęcia nerek steroidy są zazwyczaj łączone z silniejszymi lekami immunosupresyjnymi lub dożylnymi immunoglobulinami⁹. Wysokie dawki dożylnych immunoglobulin G stanowią jedną z opcji leczenia dla pacjentów z ciężkim zajęciem nerek⁷.

Azatiopryna w przewlekłej HSP

Azatiopryna jest lekiem modyfikującym przebieg choroby (DMARD), który został opisany jako skuteczny w nefropatii HSP i u dorosłych z skórnym zapaleniem naczyń białaczkowym, staniem o histologii skórnej podobnej do HSP¹⁰. Niewielki odsetek dzieci z HSP rozwija przewlekłą postać choroby, która często wymaga przedłużonej terapii kortykosteroidami¹⁰.

W jednej serii przypadków opisano 6 pacjentów spełniających kryteria klasyfikacyjne dla rozpoznania HSP, którzy mieli nawracające objawy pomimo stosowania kortykosteroidów i zostali skutecznie leczeni azatiopryną oraz odstawieni od kortykosteroidów¹⁰. Azatiopryna jest skuteczna w kontrolowaniu przedłużających się, nawracających objawów HSP, umożliwiając wcześniejsze odstawienie kortykosteroidów¹⁰.

Czas leczenia azatiopryną wahał się od 7 do 21 miesięcy bez nawrotu choroby po odstawieniu leczenia¹¹. Azatiopryna wydawała się być skutecznym lekiem oszczędzającym steroidy, pozwalając wszystkim pacjentom steroidozależnym na skuteczne odstawienie steroidów¹¹. Ta seria przypadków wykazuje poprawę kontroli objawów, efekt oszczędzający steroidy i wywołanie remisji za pomocą azatiopryny u pacjentów z oporną HSP bez choroby nerek¹¹.

Inne innowacyjne terapie

Glikokortykosteroidy są terapią pierwszego rzutu dla HSP, szczególnie u dorosłych z ciężkimi manifestacjami. Kolchicyna, dapson i metotreksat mogą być użyteczne w kontrolowaniu mniejszych manifestacji³. Kilka leków immunomodulujących, takich jak cyklosporyna A, takrolimus i mykofenolan mofetylu, wykazało korzystne wyniki jako środki oszczędzające glikokortykosteroidy³.

Leflunomid wykazał obiecujące wyniki, ale wymaga dalszych badań³. Inne potencjalne terapie z zachęcającymi wynikami obejmują TRF-budezonid, terapię skierowaną na komórki B, środki deplecyjne dla komórek B, inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego typu 2, antagonistów receptora endoteliny i inhibitory szlaku dopełniacza³.

Dapson znany jest ze swoich właściwości przeciwzapalnych i immunomodulujących¹². Dapson (100 mg/dzień) może być skuteczny w przypadkach HSP, prawdopodobnie poprzez zakłócanie nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej¹³. Inne opcje obejmują dapson lub kolchicynę w leczeniu bardziej ciężkich przypadków⁹.

Terapia kombinowana

W zaawansowanych przypadkach stosuje się terapię kombinowaną z różnymi lekami. Badania randomizowane wykazały sukces z wysokimi dawkami steroidów, cyklosporyną i mykofenolan mofetylu w leczeniu kłębuszkowego zapalenia nerek i innych powikłań¹⁴. W przypadku zajęcia nerek i obecności stanu zapalnego w nerce lub ciężkich objawów brzusznych może być potrzebne leczenie steroidami lub innymi immunosupresantami¹⁵.

Terapia kombinowana z lekami przeciwhistaminowymi, inhibitorami kwasu żołądkowego i glikokortykoidami była stosowana w celu złagodzenia bólu brzucha, krwawienia z przewodu pokarmowego i białka w moczu¹⁶. Przy zastosowaniu terapii kombinowanej ból brzucha i krwawienie z przewodu pokarmowego znikały, a białko w moczu stopniowo zmniejszało się¹⁶.

Monitorowanie i bezpieczeństwo zaawansowanych terapii

W rzadkich przypadkach, gdy ciężka choroba nerek wymaga stosowania prednizonu i leków immunosupresyjnych przez długi czas, działania niepożądane leków mogą stanowić problem¹⁷. Te leki mogą powodować poważne działania niepożądane i wymagane jest bardzo ostrożne monitorowanie ze względów bezpieczeństwa¹⁸.

Głównym działaniem niepożądanym jest infekcja. Istnieje ryzyko ciężkiej infekcji dróg moczowych lub zapalenia płuc w ciągu pierwszych kilku miesięcy leczenia, a wszelkie gorączki lub możliwe infekcje powinny być pilnie zgłaszane lekarzowi¹⁸. Pacjenci wymagają regularnego monitorowania parametrów laboratoryjnych i funkcji narządów podczas stosowania zaawansowanych terapii immunosupresyjnych.