Leczenie Powikłań Nerkowych w Plamicy Henocha-Schönleina

Zajęcie nerek stanowi najpoważniejsze powikłanie plamicy Henocha-Schönleina i główny czynnik determinujący długoterminowe rokowanie¹. Nefropatia w przebiegu HSP rozwija się u 30-50% pacjentów, przy czym około 20% ma zespół nefrytyczny lub nefrotyczny, a 1-3% pacjentów progresuje do schyłkowej niewydolności nerek². Obecnie brakuje dowodów do kierowania decyzjami terapeutycznymi u pacjentów z nefropatią HSP, co skutkuje dużą różnorodnością praktyk leczniczych².

Podstawowe zasady leczenia nefropatii HSP

Leczenie nefropatii w przebiegu plamicy Henocha-Schönleina jest przede wszystkim objawowe i obejmuje monitorowanie równowagi płynów i elektrolitów, ograniczenie spożycia soli oraz podawanie leków przeciwnadciśnieniowych w razie potrzeby³. Różne leki, takie jak kortykosteroidy, azatiopryna i cyklofosfamid, oraz plazmafereza były stosowane w celu zapobiegania progresji choroby nerek, jednak wyniki były niespójne, a dane z kontrolowanych badań nie potwierdzają stosowania profilaktyki³.

Pacjenci z dysfunkcją nerek związaną z HSP mogą odnieść korzyść z terapii, jednak profilaktyka powikłań nerkowych, choć interesująca, nie jest obecnie zalecana¹. Nie ma konsensusu co do zapobiegania lub leczenia zajęcia nerek, a przegląd Cochrane nie wykazał znaczących korzyści z leczenia steroidami, lekami przeciwpłytkowymi lub cyklofosfamidem⁴.

Kortykosteroidy w leczeniu nefropatii

Chociaż wczesne leczenie prednizonem nie zapobiega chorobie nerek, jest użyteczne w leczeniu choroby nerek po jej wystąpieniu⁶. Meta-analiza wykazała, że stosowanie kortykosteroidów u dzieci z plamicą Henocha-Schönleina zmniejszało średni czas do ustąpienia bólu brzucha i zmniejszało prawdopodobieństwo rozwoju trwałej choroby nerek⁵.

Kortykosteroidy mogą być rozważane w następujących sytuacjach: trwały zespół nefrotyczny, półksiężyce w ponad 50% kłębuszków nerkowych, ciężki ból brzucha, znaczące krwawienie z przewodu pokarmowego, ciężki obrzęk tkanek miękkich, ciężki obrzęk moszny, zajęcie układu nerwowego oraz krwawienie wewnątrzpłucne⁷.

Korzystny wpływ pulsów metyloprednisolonu został wykazany u pacjentów otrzymujących kombinacje wielu leków immunosupresyjnych⁸. Prospektywne, niekontrolowane badanie w nefropatii HSP wykazało całkowite wyleczenie niewydolności nerek i/lub zespołu nefrotycznego przy ostatniej obserwacji u 27 z 38 dzieci po podaniu 3 bolusów metyloprednisolonu, po których następowało ponad 3 miesiące leczenia doustnym prednizonem⁹.

Leki immunosupresyjne

W przypadku ciężkiego zajęcia nerek steroidy są zazwyczaj łączone z silniejszymi lekami immunosupresyjnymi lub dożylnymi immunoglobulinami¹⁰. Różne schematy leczenia obejmowały dożylne lub doustne steroidy z lub bez azatiopryny, cyklofosfamidu, cyklosporyny, hydroksychlorochiny, inhibitorów konwertazy angiotensyny lub blokerów receptora angiotensyny, dipyridamolu, wysokich dawek dożylnych immunoglobulin G czy danazolu⁸.

Jedno badanie wykazało, że cyklofosfamid był skuteczny u pacjentów z jawną nefropatią, chociaż cyklosporyna nie była pomocna⁵. Mykofenolan mofetylu lub cyklosporyna A mogą być lepszymi wyborami terapeutycznymi w przypadku zajęcia nerek¹¹. W jednym badaniu 12 dzieci z steroidooporną proteinurią w zakresie nefrotycznym otrzymało mykofenolan mofetylu i wszystkie odpowiedziały na leczenie bez występowania nawrotów¹².

Inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny

Długoterminowa ochrona funkcji nerek może wymagać stosowania niektórych leków obniżających ciśnienie krwi¹⁴. Inhibitory konwertazy angiotensyny lub blokery receptora angiotensyny mogą być podawane w przypadku umiarkowanie ciężkiej proteinurii⁸. Jeśli występuje duży wyciek białka, może być zalecane rozpoczęcie leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACE) lub blokerem receptora angiotensyny (ARB)¹⁵.

Te leki obniżające ciśnienie krwi są szczególnie dobre w zmniejszaniu wycieków białka z nerki i zmniejszaniu tempa spadku funkcji nerek¹⁵. W retrospektywnym badaniu obejmującym 95 dorosłych pacjentów z HSP, którzy mieli trwałą proteinurię pomimo leczenia inhibitorami układu renina-angiotensyna-aldosteron, mykofenolan mofetylu w połączeniu z małymi dawkami glikokortykoidów był bardziej skuteczny niż sama inhibicja RAAS w zmniejszaniu proteinurii¹⁶.

Plazmafereza i inne metody

Plazmafereza może być skuteczna w opóźnianiu progresji choroby nerek¹⁸. Seria przypadków wykazała dobre wyniki u dorosłych z ciężką chorobą leczonych wymianą osocza w połączeniu ze steroidami¹. Plazmafereza została zaproponowana w celu usunięcia krążących IgA1 i kompleksów IgA1, które są odpowiedzialne za manifestacje narządowe¹².

Plazmafereza jest stosowana w leczeniu niektórych dorosłych z zapaleniem naczyń i idiopatycznym szybko postępującym zapaleniem nerek, ale potrzebne są dalsze badania¹⁷. Czasami proces zwany wymianą osocza jest potrzebny, jeśli powikłania spowodowane przez HSP są bardzo poważne¹⁸.

Biopsja nerki i ocena histopatologiczna

Dowody pogarszającego się uszkodzenia nerek zwykle skłaniają do wykonania biopsji nerki¹⁹. Leczenie może być wskazane na podstawie wyglądu próbki biopsyjnej; różne metody leczenia mogą być stosowane, od steroidów doustnych do kombinacji dożylnego metyloprednisolonu, cyklofosfamidu i dipyridamolu, po których następuje prednizon¹⁹.

Jeśli choroba nerek jest ciężka, musi być wykonana biopsja nerki i, jeśli wskazane, rozpoczęte jest kombinowane leczenie kortykosteroidami i lekami immunosupresyjnymi²⁰. Biopsja może być potrzebna do oceny choroby nerek i może pomóc specjaliście uzyskać więcej informacji oraz ukierunkować go co do najlepszego leczenia¹⁸.

Monitorowanie i opieka długoterminowa

Dzieci z pogarszającymi się wynikami badań moczu, takimi jak wysokie ciśnienie krwi lub rosnąca kreatynina (wskaźnik krwi funkcji nerek), powinny być obserwowane przez nefrologa (lekarza chorób nerek)²¹. Niektóre dzieci z zajęciem nerek będą potrzebować leczenia długoterminowymi lekami immunosupresyjnymi, aby zapobiec niewydolności nerek²¹.

Pacjenci wymagają regularnego monitorowania, wykonując badania moczu w odstępach tygodniowych na początku, a następnie stopniowo wydłużając interwały. Badania te powinny być kontynuowane przez co najmniej 6 miesięcy po pierwszym epizodzie HSP w celu wykrycia jakichkolwiek trwałych lub postępujących uszkodzeń nerek²². Do 15 na 100 dzieci nadal ma proteinurię (białko w moczu) rok po pierwszym epizodzie i będzie wymagać monitorowania²³.

Przeszczep nerki

Przeszczep nerki może być wskazany u pacjentów z ciężką chorobą nerek oporną na leczenie farmakologiczne²⁴. W bardzo niewielu przypadkach choroba jest znacznie bardziej agresywna, prowadząc do poważnej choroby nerek, co wydaje się być bardziej prawdopodobne u pacjentów z agresywną chorobą początkową, którzy progresowali do schyłkowej choroby nerek w ciągu mniej niż trzech lat po wystąpieniu HSP²⁵.

Ludzie z HSP z zaawansowaną chorobą nerek i niewydolnością nerek mogą odnieść korzyść z mechanicznego oczyszczania produktów odpadowych z krwi, co nazywa się hemodializą²⁶. Chociaż przeszczep nerki był wcześniej konieczny w ciężkich przypadkach, HSP może nawracać w przeszczepionej nerce²⁶.