Chirurgia cytoredukcyjna i HIPEC w leczeniu DSRCT

Chirurgia cytoredukcyjna stanowi kamień węgielny leczenia desmoplastycznych guzów drobnookrągłokomórkowych i jest jedyną metodą z potencjałem uzdrawiającym¹. Rola chirurgii w postępowaniu z DSRCT jest dobrze ugruntowana w literaturze medycznej, a badania jednoznacznie wykazują jej wpływ na przeżywalność².

Znaczenie prognostyczne resekcji chirurgicznej

Badania wykazały dramatyczną różnicę w przeżywalności między pacjentami poddanymi całkowitej resekcji chirurgicznej a tymi leczonymi wyłącznie chemioterapią i radioterapią³. LaQuaglia i współpracownicy wykazali, że 3-letnie przeżycie całkowite wynosi 58% u pacjentów po całkowitej resekcji, podczas gdy u pacjentów nieleczonych chirurgicznie wynosi 0%³.

W badaniu Mayo Clinic Hassan i współpracownicy wykazali, że mediana przeżycia pacjentów leczonych chirurgicznie wyniosła 34 miesiące, w porównaniu z 14 miesiącami u pacjentów poddanych jedynie biopsji⁴. Podobnie Wong i współpracownicy odnotowali medianę przeżycia 47 miesięcy u pacjentów po resekcji guzów brzusznych lub miedniczych w porównaniu z 16 miesiącami u pacjentów nieoperowanych⁴.

Techniki chirurgii cytoredukcyjnej

Celem chirurgii cytoredukcyjnej jest osiągnięcie całkowitej makroskopowej resekcji wszystkich widocznych zmian nowotworowych⁵. Ze względu na charakterystyczny sposób szerzenia się DSRCT w obrębie jamy otrzewnowej, zabiegi te są zazwyczaj bardzo rozległe i mogą trwać nawet 12 godzin⁶.

Guzy DSRCT często oplatają naczynia krwionośne i inne narządy, co sprawia, że całkowite usunięcie jest technicznie bardzo trudne⁶. Dlatego często konieczne jest przeprowadzenie chemioterapii neoadjuwantowej w celu zmniejszenia masy guza i ułatwienia resekcji⁶. Chirurdzy z Memorial Sloan Kettering Cancer Center jako pierwsi wykazali, że maksymalne usunięcie guza (debulking) pomaga dzieciom żyć dłużej⁶.

Procedura cytoredukcyjna może obejmować resekcję wielu narządów, w tym części jelita grubego (hemikolektomia prawa, resekcja przednia dolna), resekcję otrzewnej, splenektomię, cholecystektomię oraz resekcję innych struktur zajętych przez nowotwór⁷. Doświadczenie chirurga ma kluczowe znaczenie dla powodzenia zabiegu i bezpieczeństwa pacjenta.

Kryteria kwalifikacji do chirurgii

Nie ma jasnych wytycznych dotyczących selekcji pacjentów do chirurgii w DSRCT⁵. Prawie wszyscy pacjenci otrzymują systemową chemioterapię przed zabiegiem, a progresja choroby w trakcie chemioterapii wskazuje na niekorzystną biologię guza i wyklucza resekcję⁵.

Ostatecznym celem chirurgii jest całkowita cytoredukcja, ale potencjalne ryzyko zachorowalności powinno być rozważone, ponieważ może to zapobiec lub opóźnić leczenie pooperacyjne, takie jak chemioterapia i radioterapia⁵. Jeśli oczekiwana zachorowalność i śmiertelność chirurgiczna optymalnej cytoredukcji są nadmierne, chirurg może rozważyć chirurgię debulkową jako alternatywę⁵.

Hipertermiczna chemioterapia dootrzewnowa (HIPEC)

Nawet po chemioterapii cytoredukcyjnej i resekcji chirurgicznej widocznej choroby, mikroskopowa choroba resztkowa jest często obecna². Dlatego hipertermiczna chemioterapia dootrzewnowa (HIPEC) została zbadana jako uzupełniająca strategia śródoperacyjna².

HIPEC polega na płukaniu jamy brzusznej podgrzanym do 41-42°C roztworem chemioterapeutycznym, najczęściej cisplatyną w dawce 100 mg/m² przez 90 minut⁸. Procedura ta jest przeprowadzana bezpośrednio po cytoredukcji chirurgicznej przy użyciu techniki zamkniętej⁸.

W niedawnym badaniu II fazy 14 pacjentów z DSRCT zostało leczonych chemioterapią neoadjuwantową, po której następowała cytoredukcja chirurgiczna (całkowita lub prawie całkowita u wszystkich pacjentów), HIPEC, a następnie radioterapia całej jamy brzuszno-miednicznej⁸. 3-letnie przeżycie całkowite od momentu diagnozy wyniosło 79%, a szacowana mediana czasu wolnego od nawrotu wyniosła 14,0 miesięcy⁸.

Wyniki leczenia skojarzonego

Wyniki badań wskazują na skuteczność kombinacji cytoredukcji chirurgicznej z HIPEC w kontroli miejscowej DSRCT⁸. U 100% pacjentów bez przerzutów wątrobowych lub do bram wątroby nie obserwowano nawrotu choroby otrzewnowej po CRS-HIPEC⁸. Autorzy doszli do wniosku, że CRS, HIPEC i radioterapia całej jamy brzuszno-miednicznej stanowią skuteczną terapię kontroli miejscowej u pacjentów z DSRCT⁸.

W badaniu przeprowadzonym w Cleveland Clinic pacjenci z DSRCT mieli znacząco dłuższą medianę przeżycia całkowitego po cytoredukcji chirurgicznej w porównaniu z pacjentami z innymi mięsakami (44,3 vs. 12,5 miesięcy)⁹. Czas wolny od nawrotu był również znacząco dłuższy u pacjentów z DSRCT (14,9 vs. 4,5 miesięcy)⁹.

Powikłania i zarządzanie pooperacyjne

Rozległe zabiegi cytoredukcyjne niosą ze sobą znaczne ryzyko powikłań pooperacyjnych⁵. Najczęstsze powikłania obejmują krwawienia, infekcje, nieszczelności zespoleń jelitowych, zaburzenia gojenia ran oraz powikłania związane z HIPEC, takie jak toksyczność nerkowa czy zaburzenia elektrolitowe.

Ze względu na wysokie ryzyko nawrotu, leczenie pooperacyjne ma kluczowe znaczenie¹⁰. Po chirurgii stosuje się dalsze protokoły konsolidujące z radioterapią i chemioterapią systemową w celu zwalczania choroby mikroskopowej¹⁰. Kompleksowe leczenie pooperacyjne może obejmować również rehabilitację, wsparcie żywieniowe i psychologiczne.

Nowe techniki chirurgiczne

Ośrodki specjalizujące się w leczeniu DSRCT rozwijają innowacyjne techniki chirurgiczne¹¹. Memorial Sloan Kettering Cancer Center opracowało nowe sposoby usuwania tych guzów, wykorzystując najnowsze badania i najnowocześniejszą technologię¹¹.

MD Anderson Children’s Cancer Hospital jest pionierem w stosowaniu HIPEC, który łączy chirurgię z podgrzaną chemioterapią jako bezpieczną i często skuteczną metodę leczenia¹¹. Wykazano, że procedura ta przedłuża czas przeżycia u wielu pacjentów¹¹.

Inne innowacyjne techniki obejmują embolizację, w której lekarze wstrzykują materiał zatykający przepływ krwi do obszaru guza¹². Poprzez pozbawienie guza dopływu krwi można spowolnić lub zatrzymać jego wzrost¹². Procedura ta może być połączona z chemioterapią (chemoembolizacja)¹².