Leczenie przewlekłej choroby trofoblastycznej i raka kosmówki

Przewlekła choroba trofoblastyczna i rak kosmówki należą do nowotworów o najwyższej wrażliwości na leczenie przeciwnowotworowe spośród wszystkich nowotworów ginekologicznych¹. Główną metodą terapeutyczną jest chemioterapia, która charakteryzuje się wyjątkowo wysoką skutecznością – wskaźnik wyleczalności sięga niemal 100%, nawet w przypadkach z przerzutami odległymi¹. Wybór odpowiedniej strategii leczniczej zależy od wielu czynników, w tym od typu schorzenia, stopnia zaawansowania oraz indywidualnych potrzeb pacjentki.

Zasady kwalifikacji do leczenia

Leczenie przewlekłej choroby trofoblastycznej i raka kosmówki wymaga precyzyjnej oceny ryzyka oraz stopnia zaawansowania choroby. Pacjentki klasyfikowane są do grup ryzyka według międzynarodowego systemu punktowego WHO (World Health Organization) oraz systemu FIGO (Międzynarodowa Federacja Ginekologii i Położnictwa)². Punktacja WHO uwzględnia takie czynniki jak: wiek pacjentki, typ poprzedniej ciąży, czas od poprzedniej ciąży, poziom hCG, wielkość największego guza, lokalizację przerzutów oraz wcześniejsze leczenie przeciwnowotworowe³.

Chemioterapia jest konieczna w określonych sytuacjach klinicznych, które obejmują: wzrastający poziom beta-hCG przez 2 tygodnie, rozpoznanie histopatologiczne raka kosmówki, plateau poziomu beta-hCG utrzymujące się przez 3 tygodnie, utrzymywanie się wykrywalnego poziomu beta-hCG 6 miesięcy po usunięciu zaśniadu, obecność przerzutów, wzrost beta-hCG po wcześniejszym osiągnięciu wartości prawidłowych oraz krwawienie po opróżnieniu macicy niespowodowane pozostałymi tkankami⁴. Chemioterapia jest ostatecznie wymagana u około 15-20% pacjentek po opróżnieniu całkowitego zaśniadu groniastego, ale u mniej niż 5% pacjentek z zaśniadem częściowym⁵.

Leczenie chorych z niskim ryzykiem

Pacjentki z niskim ryzykiem (punktacja WHO poniżej 7) są leczone za pomocą monoterapii, czyli chemioterapii z zastosowaniem jednego leku przeciwnowotworowego⁶. Najczęściej stosowanym lekiem pierwszego rzutu jest metotreksat, podawany domięśniowo co drugi dzień przez tydzień⁶. W przypadkach, gdy funkcja wątroby jest upośledzona, można zastosować aktynomycynę D⁷.

Metotreksat w małych dawkach z ratunkowym kwasem foliowym stanowi standardowe leczenie chorób trofoblastycznych niskiego ryzyka i wykazuje doskonałą skuteczność przy minimalnej toksyczności⁸. Ogólny wskaźnik całkowitej odpowiedzi bez nawrotu wynosi 72% dla leczenia pierwszej linii i 95% dla pacjentek wymagających chemioterapii drugiej linii⁸. Całkowita przeżywalność wszystkich pacjentek wynosi 98%⁹. Zobacz więcej: Leczenie przewlekłej choroby trofoblastycznej niskiego ryzyka

W przypadku oporności na metotreksat, gdy poziomy hCG nie wracają do normy lub zaczynają ponownie wzrastać, konieczna jest zmiana chemioterapii⁶. Około 23,6% pacjentek wymaga chemioterapii drugiej linii – 48 kobiet miało oporność na metotreksat, 8 miało toksyczność metotreksatu, a u 3 podjęto empiryczną decyzję o zmianie terapii⁹.

Leczenie chorych z wysokim ryzykiem

Pacjentki z wysokim ryzykiem (punktacja WHO 7 lub wyższa) wymagają agresywnej wielolekowej chemioterapii od samego początku leczenia⁶. Najczęściej stosowanym schematem jest EMA-CO, który obejmuje etopozyd, metotreksat i aktynomycynę D podawane w pierwszym tygodniu dwutygodniowego cyklu oraz cyklofosfamid i winkrystynę podawane w drugim tygodniu¹⁰. Alternatywnie stosuje się schemat EMA-EP, w którym cisplatyna i etopozyd zastępują cyklofosfamid i winkrystynę w drugim tygodniu¹⁰.

W przypadku pacjentek z bardzo wysokim ryzykiem wczesnej śmierci (punktacja WHO powyżej 12), może być stosowana indukcyjna chemioterapia o niższej dawce w celu zmniejszenia ryzyka poważnych działań niepożądanych⁶. Cykle są powtarzane co 2 tygodnie, aż przerzuty obecne w momencie diagnozy znikną i poziom beta-hCG w surowicy się znormalizuje, następnie leczenie jest zwykle kontynuowane przez dodatkowe 3-4 cykle⁵. Zobacz więcej: Leczenie przewlekłej choroby trofoblastycznej wysokiego ryzyka

Rola chirurgii w leczeniu

Chirurgia może odgrywać ważną rolę w leczeniu przewlekłej choroby trofoblastycznej i raka kosmówki, szczególnie w określonych sytuacjach klinicznych. Histerektomia może być konieczna w przypadku niekontrolowanego krwawienia z pochwy i może zmniejszyć całkowitą liczbę cykli chemioterapii potrzebnych do osiągnięcia remisji¹². U kobiet, które nie chcą już mieć dzieci, histerektomia może zmniejszyć potrzebę chemioterapii nawet o 80%¹³.

W przypadkach opornych na chemioterapię, chirurgia może być ratunkowa i prowadzić do wyleczenia u wybranych pacjentek z opornymi lub utrzymującymi się ogniskami choroby w macicy lub miejscach przerzutowych¹⁴. Resekcja pojedynczych przerzutów lub choroby w obrębie mięśniówki macicy może pomóc w osiągnięciu remisji¹². Prawie 50% pacjentek z wysokim ryzykiem, przerzutową chorobą trofoblastyczną będzie wymagać adjuwantowej chirurgii w celu osiągnięcia wyleczenia, nawet w obecności zajęcia wielu narządów¹⁵.

Radioterapia w leczeniu

Radioterapia jest rzadko stosowana w leczeniu przewlekłej choroby trofoblastycznej i raka kosmówki, ale może być konieczna w szczególnych przypadkach. Najczęściej wykorzystuje się ją w leczeniu przerzutów do mózgu, gdzie stosuje się napromieniowanie całego mózgu dawką 3000 cGy w połączeniu z chemioterapią¹⁰. Kortykosteroidy (deksametazon) o działaniu ogólnoustrojowym są podawane w celu zmniejszenia obrzęku mózgu¹⁰.

U pacjentek z przerzutami do wątroby rozważa się napromieniowanie wątroby dawką 2000 cGy¹⁶. Radioterapia może również być sporadycznie stosowana do leczenia nowotworu, który rozprzestrzenił się na inne części ciała, szczególnie do mózgu¹⁷.

Immunoterapia w leczeniu opornym

W ostatnich latach immunoterapia stała się obiecującą opcją terapeutyczną dla pacjentek z chorobą oporną na konwencjonalne leczenie. Niektóre kobiety mogą rozwinąć oporność na leki chemioterapeutyczne i mogą być leczone lekiem immunoterapeutycznym zwanym pembrolizumabem (Keytruda)¹⁸. Pembrolizumab, który działa na receptor PD-1 na komórkach T, był pierwszą immunoterapią zastosowaną w wielolekoopornej chorobie trofoblastycznej, osiągając 75% całkowitych odpowiedzi¹⁹.

Pembrolizumab indukuje remisję u 86,7% pacjentek z chorobą trofoblastyczną oporną na wielolekowe schematy chemioterapii²⁰. Immunoterapia wykazała skuteczność w leczeniu choroby trofoblastycznej i może być szczególnie użyteczna w przypadkach wysokiego ryzyka, gdzie pembrolizumab osiąga wysoką odpowiedź terapeutyczną, niezależnie od typu histologicznego i pomimo wcześniejszej oporności na wiele linii leczenia¹⁹.

Monitorowanie podczas leczenia

Ścisłe monitorowanie pacjentek podczas leczenia jest kluczowe dla osiągnięcia sukcesu terapeutycznego. Poziomy hCG w surowicy są monitorowane co tydzień podczas leczenia⁷. Po osiągnięciu prawidłowych poziomów hCG, zaleca się podawanie jednego do trzech cykli chemioterapii, w zależności od rozległości choroby⁴.

Po osiągnięciu remisji hCG, pacjentki powinny być monitorowane za pomocą seryjnych oznaczeń poziomów hCG w odstępach 2-tygodniowych podczas pierwszych 3 miesięcy remisji, a następnie w odstępach miesięcznych przez co najmniej 12 miesięcy²¹. Pacjentki z chorobą IV stopnia są obserwowane z miesięcznymi poziomami hCG w surowicy przez 2 lata¹⁶.

Rokowanie i długoterminowe wyniki

Rokowanie w przewlekłej chorobie trofoblastycznej i raku kosmówki jest doskonałe. Przeżywalność dla inwazyjnego zaśniadu i raka kosmówki jest bardzo wysoka – niemal wszystkie kobiety są wyleczone¹⁸. Ogólny wskaźnik wyleczenia w leczeniu tych nowotworów obecnie przekracza 90%²². W centrum Brewer Center ogólny wskaźnik przeżywalności dla choroby niskiego ryzyka wynosi 100%, a dla choroby wysokiego ryzyka sięga 93%²³.

Większość kobiet, które wymagają leczenia choroby trofoblastycznej, może ponownie zajść w ciążę i mieć prawidłowe ciąże²⁴. Po zakończeniu chemioterapii kobiety powinny odłożyć ciążę na 12 miesięcy (24 miesiące dla kobiet z chorobą IV stopnia), podczas gdy są monitorowane za pomocą testów hormonalnych, aby upewnić się, że nowotwór nie nawraca²⁴.