Leczenie przewlekłej choroby trofoblastycznej niskiego ryzyka

Leczenie przewlekłej choroby trofoblastycznej niskiego ryzyka opiera się na zastosowaniu monoterapii chemioterapeutycznej, która charakteryzuje się doskonałą skutecznością przy względnie niewielkiej toksyczności. Pacjentki kwalifikowane do tej grupy to kobiety z punktacją WHO poniżej 7 punktów, co oznacza korzystne czynniki prognostyczne i wysokie prawdopodobieństwo wyleczenia przy użyciu pojedynczego leku przeciwnowotworowego¹.

Metotreksat jako leczenie pierwszego wyboru

Metotreksat stanowi leczenie pierwszego wyboru u większości pacjentek z przewlekłą chorobą trofoblastyczną niskiego ryzyka. Lek ten jest preferowany przez wielu specjalistów w Stanach Zjednoczonych i innych krajach ze względu na swoją wysoką skuteczność i dobrze poznany profil bezpieczeństwa¹. Metotreksat w małych dawkach z ratunkowym kwasem foliowym był standardowym leczeniem chorób trofoblastycznych niskiego ryzyka w Sheffield Trophoblastic Tumour Centre przez wiele lat².

Najczęściej stosowanym schematem jest podawanie metotreksatu domięśniowo co drugi dzień przez tydzień³. Alternatywnie może być stosowany schemat z kwasem foliowym, gdzie metotreksat jest podawany na zmianę z kwasem foliowym przez jeden tydzień, po którym następuje sześciodniowa przerwa⁴. Leczenie jest kontynuowane przez 6 tygodni po osiągnięciu prawidłowego poziomu hCG w surowicy⁵.

Skuteczność metotreksatu w leczeniu chorób trofoblastycznych niskiego ryzyka jest imponująca. Początkowy wskaźnik całkowitej odpowiedzi wynosi 72% dla leczenia pierwszej linii, a ogólny wskaźnik wyleczenia dla wszystkich pacjentek, włączając te wymagające leczenia drugiej linii, sięga 99%⁶. Metotreksat z ratunkowym kwasem foliowym jest skutecznym leczeniem chorób trofoblastycznych niskiego ryzyka, charakteryzuje się minimalną ciężką toksycznością, doskonałymi wskaźnikami wyleczenia i nie wydaje się wpływać na płodność².

Aktynomycyna D jako alternatywa

Aktynomycyna D stanowi alternatywę dla metotreksatu, szczególnie u pacjentek z upośledzoną funkcją wątroby⁵. Lek ten może być stosowany jako leczenie pierwszej linii lub jako opcja ratunkowa w przypadku oporności na metotreksat. W przypadkach, gdy ryzyko nawrotu jest niskie (stopień FIGO 1), metotreksat i aktynomycyna D mają równą skuteczność, a wybór leku może być uzależniony od profilu działań niepożądanych oraz wygody i dostępności geograficznej⁷.

Aktynomycyna D może być podawana w różnych schematach dawkowania. Tradycyjnie stosowano pięciodniową aktynomycynę D, jednak ze względu na większe działania niepożądane w porównaniu z pulsacyjną aktynomycyną D, pożądane byłoby przeprowadzenie randomizowanych badań kontrolowanych porównujących względną skuteczność i bezpieczeństwo tych dwóch schematów w kontekście niepowodzenia pierwotnego leczenia metotreksatem⁸.

Postępowanie przy oporności na leczenie pierwszej linii

W przypadku oporności na metotreksat, gdy poziomy hCG nie wracają do normy lub zaczynają ponownie wzrastać, konieczna jest zmiana chemioterapii³. Oporność na metotreksat występuje u około 23,6% pacjentek – 48 kobiet miało oporność na metotreksat, 8 miało toksyczność metotreksatu, a u 3 podjęto empiryczną decyzję o zmianie terapii⁹.

Dla pacjentek z chorobą trofoblastyczną niskiego ryzyka, które były oporne na pojedynczy lek metotreksat, powszechnie stosuje się aktynomycynę D, a następnie MAC (metotreksat, aktynomycyna D, cyklofosfamid) lub EMA-CO (etopozyd, metotreksat, aktynomycyna D, cyklofosfamid, winkrystyna), jeśli potrzebna jest dalsza terapia ratunkowa⁸. Zmiana z metotreksatu na aktynomycynę D jest dokonywana, jeśli u pacjentki otrzymującej metotreksat w przypadku niemetastatycznej lub metastatycznej choroby trofoblastycznej niskiego ryzyka rozwijają się rosnące lub utrzymujące się na stałym poziomie wartości hCG w surowicy⁵.

Ogólny wskaźnik całkowitej odpowiedzi bez nawrotu wynosi 72% dla leczenia pierwszej linii i 95% dla pacjentek wymagających chemioterapii drugiej linii². Całkowita przeżywalność wszystkich pacjentek wynosi 98%, z 247 pacjentkami żyjącymi i w dobrym stanie zdrowia⁹.

Monitorowanie podczas leczenia

Podczas leczenia monoterapią poziomy hCG w surowicy są monitorowane co tydzień⁵. Po osiągnięciu 3-4 prawidłowych poziomów hCG w surowicy, poziomy są obserwowane raz w miesiącu przez 1 rok⁵. Pacjentki są kontynuowane na chemioterapii przez 6-8 tygodni po osiągnięciu całkowitej remisji, czyli prawidłowego poziomu hCG w surowicy².

Ścisłe monitorowanie za pomocą testów krwi i moczu podczas i po leczeniu jest niezbędne dla oceny skuteczności terapii i wczesnego wykrycia ewentualnej oporności lub nawrotu choroby¹⁰. Jeśli poziomy hCG nie maleją zgodnie z oczekiwaniami lub wzrastają o 10% w ciągu dwóch cykli, konieczne jest rozważenie alternatywnego leczenia¹¹.

Działania niepożądane i toksyczność

Monoterapia metotreksatem charakteryzuje się względnie niską toksycznością w porównaniu z wielolekową chemioterapią. Najczęstsze działania niepożądane obejmują nudności, wymioty, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, biegunkę oraz przejściowe zaburzenia funkcji wątroby². Metotreksat z kwasem foliowym ma minimalną ciężką toksyczność i doskonałe wskaźniki wyleczenia².

Około 8 pacjentek w badaniach wymagało zmiany leczenia z powodu toksyczności metotreksatu⁹. Większość działań niepożądanych jest odwracalna po zakończeniu leczenia lub odpowiednim dostosowaniu dawki. Regularne monitorowanie parametrów laboratoryjnych, szczególnie funkcji wątroby i nerek, jest niezbędne podczas leczenia metotreksatem.

Wpływ na płodność i przyszłe ciąże

Jedną z najważniejszych zalet monoterapii w leczeniu chorób trofoblastycznych niskiego ryzyka jest zachowanie płodności. Metotreksat z kwasem foliowym nie wydaje się wpływać na płodność². Pacjentki mogą zachować płodność i nadal być wyleczone za pomocą chemioterapii, nawet w obecności szeroko rozprzestrzenionej choroby¹².

Kobiety, które przechodzą chemioterapię, są zalecane, aby nie zajść w ciążę przez rok po zakończeniu leczenia¹³. Większość kobiet wznawia normalną funkcję jajników, nie wykazuje zwiększonej niepłodności i może spodziewać się udanej ciąży, jeśli tego pragnie¹⁴. Podczas sześciomiesięcznego okresu obserwacji ważne jest unikanie ciąży, przy czym stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych jest bezpieczne¹⁵.

Rokowanie i długoterminowe wyniki

Rokowanie dla pacjentek z przewlekłą chorobą trofoblastyczną niskiego ryzyka jest doskonałe. W centrum Brewer Center ogólny wskaźnik przeżywalności dla choroby niskiego ryzyka wynosi 100%¹⁴. Kobiety z niemetastatyczną (stopień I) i niskiego ryzyka metastatyczną (stopnie II-III, punktacja poniżej 7) chorobą trofoblastyczną mogą być leczone za pomocą chemioterapii jednorodnej o niskiej toksyczności z wynikowymi wskaźnikami przeżywalności zbliżającymi się do 100%¹⁴.

Początkowy wskaźnik całkowitej odpowiedzi wynoszący 72% i ogólny 99% wskaźnik wyleczenia uzasadnia strategię leczenia wszystkich pacjentek z niskim/średnim ryzykiem początkowo za pomocą monoterapii metotreksatem, wiedząc, że niemal wszystkie, które są oporne na to leczenie pierwszej linii, mogą być uratowane za pomocą alternatywnych lub bardziej intensywnych schematów⁶.