Leczenie wirusowego zapalenia rogówki – terapia przeciwwirusowa

Wirusowe zapalenie rogówki stanowi istotny problem kliniczny w okulistyce, przy czym zapalenie wywołane wirusem opryszczki pospolitej (HSV) jest główną przyczyną ślepoty rogówkowej na świecie z powodu bliznowacenia i zmętnienia rogówki¹. Leczenie wirusowego zapalenia rogówki różni się znacznie w zależności od rodzaju wirusa i postaci klinicznej choroby². Większość przypadków nabłonkowego zapalenia rogówki HSV ustępuje spontanicznie w ciągu 3 tygodni, jednak uzasadnieniem leczenia jest minimalizowanie uszkodzenia zrębu i bliznowacenia³.

Leczenie nabłonkowego zapalenia rogówki HSV

Nabłonkowe (dendrytyczne) zapalenie rogówki może być leczone terapią miejscową, taką jak ganciklowir lub trifluridyna⁴. Terapia miejscowa jest zwykle skuteczna i jest stopniowo odstawiana w ciągu 2-3 tygodni⁴. Opcje leczenia pierwotnej ocznej infekcji opryszczką obejmują żel okulistyczny ganciklowir 0,15% stosowany 5 razy dziennie, krople trifluridyny 1% podawane 9 razy dziennie oraz maść widarabiny 3% stosowaną 5 razy dziennie³.

Miejscowy żel okulistyczny ganciklowir, zatwierdzony przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) w 2009 roku, ma zalety w postaci niskiej toksyczności rogówkowej, rzadszych aplikacji i formulacji żelowej⁵. Roztwór trifluridyny i maść widarabiny są również skuteczne w leczeniu zapalenia rogówki HSV, jednak toksyczność nabłonka jest częstym działaniem niepożądanym, szczególnie przy długotrwałym stosowaniu⁵. Odpowiedź na terapię miejscową zwykle występuje w ciągu 2-5 dni, z całkowitym ustąpieniem w ciągu 2 tygodni⁵.

Systemowa terapia przeciwwirusowa

Alternatywnie, terapia doustna (np. acyklowir lub walacyklowir) jest również skuteczna⁴. Doustny acyklowir 400 mg 5 razy dziennie przez 10 dni jest preferowanym leczeniem u pacjentów, którzy nie tolerują leków miejscowych i mają dobrą funkcję nerek³. Doustny acyklowir okazał się być tak samo skuteczny jak miejscowe leki przeciwwirusowe w leczeniu infekcyjnego nabłonkowego zapalenia rogówki z dodatkową zaletą braku toksyczności ocznej⁶.

Stosowanie systemowego acyklowiru jest coraz częściej preferowane nad preparatami miejscowymi w leczeniu zapalenia rogówki HSV, szczególnie u pacjentów z wcześniej istniejącą chorobą powierzchni oka, którzy są w wysokim ryzyku toksyczności od leków miejscowych, u pacjentów z obniżoną odpornością oraz u pacjentów pediatrycznych⁶. Niektórzy lekarze przepisują zarówno doustne, jak i miejscowe leki przeciwwirusowe łącznie podczas leczenia infekcyjnego zapalenia rogówki HSV⁶.

Nowsze doustne leki przeciwwirusowe, takie jak walacyklowir i famcyklowir, dodatkowo upraszczają schematy dawkowania⁶. Opcje leczenia doustnego HZ obejmują walacyklowir 1 g trzy razy dziennie, acyklowir 800 mg pięć razy dziennie lub famcyklowir 500 mg trzy razy dziennie, z rozpoczęciem terapii w ciągu 72 godzin od wystąpienia objawów na czas trwania 7-10 dni⁷.

Leczenie zapalenia rogówki zrębu

W przypadku zajęcia zrębu lub błony naczyniowej leczenie jest bardziej złożone i skierowanie do okulisty jest obowiązkowe⁴. W przypadku choroby zrębu HSV i zapalenia błony naczyniowej miejscowy steroid jest podstawą leczenia⁸. Zapalenie błony naczyniowej jest leczone kombinowaną terapią kortykosteroidową i przeciwwirusową⁹. Początkowo przepisuje się częstą miejscową terapię steroidową, a dawkę następnie dostosowuje się w oparciu o odpowiedź kliniczną do najniższej dawki niezbędnej do kontroli stanu zapalnego⁹.

Miejscowe kortykosteroidy są przeciwwskazane w nabłonkowym zapaleniu rogówki, ale mogą być skuteczne, gdy stosowane z lekiem przeciwwirusowym do leczenia późniejszego zajęcia zrębu (dyskowatego lub zapalenia rogówki zrębu) lub zapalenia błony naczyniowej¹⁰. Pierwsze badanie Herpetic Eye Disease Study (HEDS) wykazało znaczną korzyść z miejscowych kortykosteroidów i doustnego acyklowiru w przypadku zapalenia rogówki zrębu¹¹. Ostrożne stosowanie steroidów w połączeniu z doustnymi lekami przeciwwirusowymi to najlepszy sposób leczenia u pacjentów z zapaleniem rogówki zrębu HSV¹².

Profilaktyka długoterminowa i zapobieganie nawrotom

Pacjenci z częstymi nawrotami ocznej postaci HSV mogą być poddani długoterminowemu leczeniu doustnym lekiem przeciwwirusowym w dawce profilaktycznej podtrzymującej⁶. Walacyklowir wykazał się jako równie skuteczny jak acyklowir w zmniejszaniu nawrotów ocznej choroby HSV⁶. HEDS II wykazało, że doustny acyklowir zmniejszył nawroty jakiegokolwiek rodzaju zapalenia rogówki HSV o około połowę¹¹.

Długoterminowa profilaktyka doustnymi lekami przeciwwirusowymi jest powszechnie stosowana przez specjalistów rogówki, z różnymi dawkami obejmującymi walacyklowir 1 g dziennie lub acyklowir 800 mg dwa razy dziennie⁷. Główne trudności w leczeniu opryszczkowego zapalenia rogówki związane są ze skłonnością do nawrotów i leczeniem choroby zrębu¹³. Stosowanie 400 mg acyklowiru raz lub dwa razy dziennie jako profilaktyka może zmniejszyć częstość nawrotów¹³.

Jest to zalecane dla pacjentów z nawracającą chorobą zrębu lub więcej niż 2 epizodami choroby nabłonka rocznie¹³. Profilaktyczna doustna terapia przeciwwirusowa po penetrującej keratoplastyce zmniejsza nawracającą oczną chorobę HSV i epizody odrzucania przeszczepu oraz poprawia przeżywalność przeszczepu¹⁴. Większość chirurgów stosuje systemowy lek przeciwwirusowy (np. acyklowir 400 mg dwa razy dziennie) przez co najmniej 6-12 miesięcy po penetrującej keratoplastyce¹⁴.

Leczenie innych wirusowych zapaleń rogówki

Wczesne HZK może prezentować się jako dendrytyczne nabłonkowe zapalenie rogówki i jest związane z aktywnym wirusem, dlatego powinno być leczone lekami przeciwwirusowymi⁷. Leczenie powikłań zapalnych HZK, takich jak zapalenie rogówki zrębu lub błony naczyniowej, koncentruje się na miejscowych steroidach⁷. W przypadku niektórych wirusów potrzebna jest tylko opieka wspomagająca, taka jak sztuczne łzy².

W przypadku innych wirusów może być potrzebna sztuczne łzy, krople przeciwwirusowe i/lub doustne leki przeciwwirusowe¹⁵. Wirusowe zapalenie rogówki najlepiej leczy się systemowymi lekami przeciwwirusowymi wraz z miejscowymi kroplami lub maścią przeciwwirusową oraz dodaniem kropli kortykosteroidowych po ustąpieniu choroby powierzchni¹⁶. Leki przeciwwirusowe mogą również nie wyeliminować całkowicie wirusa w wirusowym zapaleniu rogówki¹⁷.

Postępowanie w przypadkach opornych i powikłanych

Przypadki oporne na standardowe postępowanie lub w których rozwija się wiele nawrotów mogą być skierowane do specjalisty rogówki⁹. Brak gojenia nabłonka po 2-3 tygodniach terapii przeciwwirusowej sugeruje toksyczność nabłonka, neuropatyczną keratopatię lub, rzadko, szczepy HSV oporne na leki⁵. Widarabina często jest skuteczna przeciwko szczepom HSV opornym na trifluridynę i acyklowir⁵.

Neuropatyczna keratopatia jest leczona nieskażonymi środkami nawilżającymi, opatrunkami powiek, soczewkami kontaktowymi bandażowymi i surowicą autologiczną⁹. Potencjalnie toksyczne dla nabłonka leki powinny być odstawione⁹. Wrzody, które nie reagują na powyższe środki, mogą się goić po tarsorrhaphii⁹. Ścieńczenie zrębu i perforacja mogą wymagać interwencji chirurgicznej⁹.

Szczególne sytuacje kliniczne

Aktywne zapalenie rogówki HSV jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do laserowej chirurgii refrakcyjnej rogówki (tj. LASIK, PRK) lub innych zabiegów rogówkowych (sieciowanie kolagenu)¹³. Nieaktywne zapalenie rogówki lub wywiad wcześniejszej choroby HSV jest również uważane za względne przeciwwskazanie¹³. Nawrót zapalenia rogówki HSV po chirurgii refrakcyjnej to dobrze znane powikłanie¹³.

Jednak opisy przypadków udokumentowały dobre wyniki chirurgii refrakcyjnej u wybranych pacjentów, których zapalenie rogówki było nieaktywne przez co najmniej 1 rok i u których stosowano okołooperacyjną systemową profilaktykę przeciwwirusową¹³. Jeśli pacjenci z opryszczkowymi epizodami muszą przejść operację oka, profilaktyka przeciwwirusowa jeden dzień lub kilka dni przed operacją, w połączeniu z pooperacyjnym stosowaniem przez kilka tygodni, to kolejny pomocny środek¹⁸.