Leczenie bakteryjnego zapalenia rogówki – antybiotyki i protokoły

Bakteryjne zapalenie rogówki stanowi jeden z najpoważniejszych stanów nagłych w okulistyce, wymagający natychmiastowej i agresywnej interwencji terapeutycznej¹. Ze względu na potencjał szybkiej destrukcji tkanek rogówki, każdy przypadek podejrzenia bakteryjnej etiologii powinien być leczony odpowiednio do czasu ustalenia definitywnego rozpoznania¹. Celem terapii jest szybka eliminacja czynnika infekcyjnego, zmniejszenie odpowiedzi zapalnej, zapobieżenie uszkodzeniu strukturalnemu rogówki oraz wspomaganie gojenia się powierzchni nabłonkowej¹.

Antybiotyki wzmocnione jako złoty standard

Tradycyjną terapią bakteryjnego zapalenia rogówki są wzmocnione antybiotyki, które pozostają zalecanym leczeniem początkowym w przypadkach ciężkich wrzodów². Standardowy protokół obejmuje wzmocnioną tobrampicynę (14 mg/ml) podawaną na przemian z wzmocnioną cefazoliną (50 mg/ml) lub wankomicyną (50 mg/ml), każdy preparat stosowany co godzinę przez całą dobę². Zalecana kombinacja wzmocnionych antybiotyków dla bakteryjnego zapalenia rogówki to gentamicyna lub tobrampicyna (9-14 mg/ml) wraz z cefazoliną (50 mg/ml), aby zapewnić pokrycie zarówno bakterii Gram-dodatnich, jak i Gram-ujemnych³.

Wzmocnione antybiotyki muszą być przygotowywane przez licencjonowaną aptekę kompoundingową akredytowaną przez Pharmacy Compounding Accreditation Board i spełniać standardy określone w USP 797³. Wankomicyna miejscowa jest lekiem z wyboru w przypadku zapalenia rogówki wywołanego przez metycylino-oporny Staphylococcus aureus (MRSA)⁴. Tego typu intensywne leczenie może wymagać hospitalizacji pacjenta w przypadku braku odpowiedniego wsparcia w domu⁵.

Fluorochinolony jako monoterapia

Fluorochinolony czwartej generacji są coraz częściej stosowane jako monoterapia, szczególnie w przypadkach mniejszych i mniej nasilonych zapaleń rogówki². Chociaż wcześniej ograniczano ich stosowanie do małych, obwodowych nacieków, liczne badania wykazały skuteczność fluorochinolonów w leczeniu bakteryjnego zapalenia rogówki². Moksyfloksacyna lub gatyfloksacyna mogą stanowić preferowaną alternatywę dla ciprofloksacyny jako terapia pierwszego rzutu w monoterapii bakteryjnego zapalenia rogówki².

Fluorochinolony przepisywane w leczeniu bakteryjnego zapalenia rogówki obejmują ciprofloksacynę drugiej generacji (roztwór lub maść okulistyczną 0,3%) i ofloksacynę (roztwór okulistyczny 0,3%) oraz lewofloksacynę trzeciej generacji (roztwór okulistyczny 1,5%)⁶. Meta-analiza badań randomizowanych i nierandomizowanych porównująca leczenie empiryczne fluorochinolonami z terapią skojarzoną i wzmocnionymi antybiotykami wykazuje zasadniczo równoważne wyniki⁷.

Jednak wraz z rosnącą opornością na fluorochinolony wśród patogenów Gram-dodatnich, strategia monoterapii może częściej zawodzić⁸. Z tego powodu leczenie wszystkich domniemanych bakteryjnych, ale niezróżnicowanych wrzodów komercyjnie dostępną terapią podwójną byłoby rozsądne⁸. Przy wyborze środków, fluorochinolony czwartej generacji pozostają najbardziej rozsądnym punktem wyjścia do terapii⁸.

Protokoły dawkowania w zależności od ciężkości

Schemat podawania leków w ciężkim ropnym zapaleniu rogówki obejmuje antybiotyki podawane często⁵. Typowe dawkowanie w przypadku fluorochinolonów obejmuje podawanie co godzinę przez całą dobę². Małe, niebarwiące się wrzody obwodowe można rozpocząć leczenie kroplami fluorochinolonowymi co 2-6 godzin⁹. W przypadku wrzodów z ubytkami nabłonka i reakcją komory przedniej zaleca się krople fluorochinolonowe co godzinę przez całą dobę⁹.

Duże lub zagrażające wzrokowi wrzody (z umiarkowaną do ciężkiej reakcją komory przedniej i/lub obejmujące oś wzrokową) powinny być hodowane, a następnie leczone wzmocnioną tobrampicyną lub gentamicyną (15 mg/ml) co godzinę przez całą dobę na przemian z wzmocnioną wankomicyną (25-50 mg/ml) co godzinę przez całą dobę⁹. To dawkowanie powinno być kontynuowane do momentu, gdy zmiana wykaże poprawę kliniczną, a następnie zmniejszane w miarę ustępowania zapalenia rogówki¹⁰.

Leczenie wspomagające i adjuwantowe

Ze względu na bogate unerwienie rogówki, wrzodziejące zapalenie rogówki często towarzyszy znaczny ból¹¹. Kontrola bólu za pomocą acetaminofenu lub innych środków przeciwbólowych może poprawić komfort pacjenta i skuteczniejsze dostarczanie schematu leczenia¹¹. Cykloplegia jest zalecana u pacjentów ze znaczną reakcją komory przedniej w celu kontroli bólu i zapobiegania tworzeniu się zrostów tylnych¹².

Terapię obniżającą ciśnienie wewnątrzgałkowe należy rozpocząć, jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe jest podwyższone¹². W przypadkach dużej lub ciężkiej rogówki (zapalenia rogówki), rozpoczyna się wzmocnione krople do oczu, które są przygotowywane z dostępnych preparatów do wstrzykiwań¹³. Towarzyszy temu doustne środki przeciwbólowe, krople do oczu cykloplegiczne, które łagodzą ból, krople przeciwjaskrowe do zmniejszenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i sztuczne łzy¹³.

Rola kortykosteroidów w terapii bakteryjnej

Zastosowanie miejscowej terapii kortykosteroidowej w przypadkach bakteryjnego zapalenia rogówki pozostaje kontrowersyjne¹⁴. Miejscowe kortykosteroidy można rozważyć 24-48 godzin po miejscowych antybiotykach, jeśli zidentyfikowano czynnik chorobotwórczy lub wykazano odpowiedź na miejscowe antybiotyki¹². Zmniejszenie odpowiedzi zapalnej gospodarza, która może przyczyniać się do zniszczenia rogówki, stanowi uzasadnienie dla stosowania kortykosteroidów¹⁵.

Duże, randomizowane kontrolowane badanie Steroids for Corneal Ulcers wykazało, że chociaż steroidy nie zapewniały znaczącej poprawy ogólnie, wydawały się korzystne dla wrzodów centralnych, głębokich lub dużych, innych niż Nocardia lub klasycznie inwazyjne P. aeruginosa¹⁶. Dodanie miejscowych kortykosteroidów okulistycznych do antybiotyków może nie wpływać na wynik kliniczny, w oparciu o dowody wysokiej jakości z przeglądu Cochrane z 2014 roku¹⁷.

Monitorowanie odpowiedzi na leczenie

Regularne kontrole bakteryjnego zapalenia rogówki, w którym rozpoczęto leczenie, nawet codzienne kontrole są zalecane do momentu uzyskania odpowiedzi na leczenie¹⁴. Ciężkie przypadki mogą wymagać hospitalizacji i monitorowania¹⁴. Jeśli pacjent nie poprawia się w ciągu 48 godzin, schemat leczenia powinien zostać zmodyfikowany¹⁰.

Odpowiedź bakteryjnego zapalenia rogówki na terapię antybiotykową musi być monitorowana poprzez częste obserwacje kliniczne¹¹. Głównymi punktami końcowymi leczenia są ponowna epitelizacja i brak progresji nacieków zrębu¹¹. Skierowanie do specjalisty rogówki powinno nastąpić w przypadkach grożącej perforacji lub w przypadkach, gdy zapalenie rogówki postępuje lub nie reaguje na leczenie¹⁰.

Postępowanie w przypadkach opornych

Głównymi przyczynami oporności na leczenie w bakteryjnym zapaleniu rogówki są niepowodzenie w eliminacji czynników predysponujących, błędne rozpoznanie i błędne leczenie¹⁸. W przypadkach zagrażających wzrokowi i opornego zapalenia rogówki, badanie wrażliwości na antybiotyki zawierające imipenem, kolistynę i linezolid wydaje się być ważnym wymogiem¹⁸. Empiryczny wybór antybiotyków oparty na bezpośrednim badaniu mikroskopowym i wynikach barwienia Grama to obecnie najbardziej odpowiednie podejście do leczenia początkowego¹⁹.

Gdy podejrzewa się nietypowe zapalenie rogówki, zaleca się ponowne rozpoczęcie diagnostyki²⁰. Gdy tylko zidentyfikuje się nietypowy przypadek – czy to na podstawie cech wywiadu lub badania pacjenta, czy też na podstawie słabej odpowiedzi na terapię empiryczną – należy przeprowadzić zeskrobanie rogówki i hodowlę zmiany, zwłaszcza jeśli nie zostały jeszcze wykonane²⁰. Zmiana terapii przeciwdrobnoustrojowej bez jasnych wskazówek z badań może jednak zaciemnić obraz kliniczny i skomplikować sytuację²¹.

Przyszłość terapii bakteryjnego zapalenia rogówki

Pomimo jego skuteczności ograniczonej do przypadków powierzchownych, niefarmaceutyczna opcja leczenia przeciwinfekcyjnego, taka jak sieciowanie rogówki dla bakteryjnego zapalenia rogówki, stanowi rodzącą się nadzieję, podczas gdy rośnie oporność na antybiotyki¹⁸. Sieciowanie rogówki jest nową opcją leczenia dla opornych przypadków bakteryjnego zapalenia rogówki¹². Nowa granica: genomika i proteomika drobnoustrojów oferuje ekscytujący potencjał do opracowania nowych celów terapeutycznych zaangażowanych w kaskadę zdarzeń, która jest wyzwalana przez wystąpienie bakteryjnego zapalenia rogówki²².