Objawy nerkowe w placicy Henocha-Schönleina – krew i białko w moczu

Zajęcie nerek stanowi najpoważniejsze i najważniejsze powikłanie długoterminowe placicy Henocha-Schönleina¹². Objawy nerkowe występują u 40-50% pacjentów z HSP¹³⁴, przy czym u dzieci jest to główna przyczyna długoterminowej zachorowalności i śmiertelności związanej z tą chorobą¹.

Czas wystąpienia objawów nerkowych

Objawy nerkowe w HSP mają charakterystyczny czas wystąpienia, który odróżnia je od innych przejawów choroby. W przeciwieństwie do bólu brzucha czy stawów, które mogą poprzedzać wysypkę, zajęcie nerek jest zwykle późnym objawem¹. Najczęściej pojawia się w pierwszym miesiącu choroby, rzadko później niż 6 miesięcy po jej rozpoczęciu¹.

U większości pacjentów objawy nerkowe rozwijają się w ciągu pierwszych 4-6 tygodni od wystąpienia zmian skórnych⁵. Rzadko zajęcie nerek może poprzedzać inne objawy HSP⁶, co może utrudniać prawidłową diagnostykę i opóźniać rozpoznanie choroby.

Krwiomocz – najczęstszy objaw nerkowy

Krwiomocz (obecność krwi w moczu) jest najczęstszym objawem zajęcia nerek w HSP⁷⁸. Występuje u niemal wszystkich pacjentów z zajęciem nerek⁴. W większości przypadków ma charakter mikroskopowy – krew jest obecna w moczu, ale nie jest widoczna gołym okiem i może być wykryta jedynie w badaniach laboratoryjnych⁸.

Jedynie u około jednej czwartej pacjentów krwiomocz ma charakter makroskopowy – mocz jest widocznie zabarwiony na czerwono lub brązowo⁴. Gdy krew jest widoczna gołym okiem, mocz może mieć barwę różową, czerwoną lub ciemnobrązową, przypominającą colę⁹. Intensywność zabarwienia może się zmieniać w czasie trwania choroby.

Białkomocz i jego znaczenie

Białkomocz (obecność białka w moczu) występuje u ponad połowy pacjentów z zajęciem nerek w przebiegu HSP⁴. Może mieć różne nasilenie – od łagodnego, wykrywalnego jedynie w badaniach laboratoryjnych, po ciężki białkomocz prowadzący do zespołu nerczycowego⁸.

U około jednej ósmej pacjentów białkomocz jest na tyle nasilony, że powoduje zespół nerczycowy⁴. Zespół nerczycowy charakteryzuje się masywną utratą białka w moczu, co prowadzi do obniżenia poziomu białek we krwi i w konsekwencji do uogólnionych obrzęków. Utrzymujący się białkomocz jest jednym z najważniejszych czynników prognostycznych rozwoju przewlekłej choroby nerek¹⁷.

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze może wystąpić jako objaw zajęcia nerek w HSP⁴¹⁰. Jest częstsze u dorosłych niż u dzieci i może być jednym z wczesnych objawów uszkodzenia nerek. Nadciśnienie w HSP wynika z uszkodzenia kłębuszków nerkowych i zaburzeń regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej.

Obecność nadciśnienia tętniczego, podobnie jak utrzymujący się białkomocz, jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym⁴. Pacjenci z nadciśnieniem mają większe ryzyko rozwoju przewlekłej choroby nerek i wymagają intensywniejszego monitorowania oraz leczenia. Regularne kontrole ciśnienia tętniczego są konieczne u wszystkich pacjentów z HSP przez co najmniej 6 miesięcy po rozpoznaniu choroby.

Obrzęki jako objaw zajęcia nerek

Obrzęki mogą wystąpić w przypadku ciężkiego zajęcia nerek w HSP, szczególnie gdy rozwija się zespół nerczycowy⁴. Obrzęki w chorobie nerek mają charakterystyczną lokalizację – początkowo pojawiają się wokół oczu (obrzęki powiekowe), szczególnie rano po przebudzeniu, a następnie mogą objąć stopy, kostki i golenie.

W przypadku zespołu nerczycowego obrzęki mogą być uogólnione i nasilone, obejmując całe ciało. Różnią się one od obrzęków towarzyszących innym objawom HSP (jak obrzęki rąk i stóp występujące w ostrym okresie choroby) tym, że są związane z utratą białka przez nerki i obniżeniem jego poziomu we krwi.

Zaburzenia oddawania moczu

W niektórych przypadkach ciężkiego zajęcia nerek mogą wystąpić zaburzenia oddawania moczu. Pacjenci mogą oddawać mocz rzadziej niż zwykle lub w mniejszych ilościach (oliguria)⁹¹¹. Jest to objaw wskazujący na poważne uszkodzenie funkcji nerek i wymaga natychmiastowej konsultacji nefrologicznej.

Skąpomocz może być jednym z pierwszych objawów ostrego zapalenia nerek lub szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek, które są najcięższymi postaciami zajęcia nerek w HSP. W takich przypadkach konieczna jest hospitalizacja i intensywne leczenie nefrologiczne.

Bezobjawowe zajęcie nerek

Ważną cechą zajęcia nerek w HSP jest to, że może przebiegać całkowicie bezobjawowo¹⁰. Pacjent może nie odczuwać żadnych dolegliwości, podczas gdy w badaniach laboratoryjnych stwierdza się obecność krwi lub białka w moczu. Dlatego tak ważne jest regularne monitorowanie funkcji nerek u wszystkich pacjentów z HSP, niezależnie od obecności objawów.

Bezobjawowe zajęcie nerek może być wykryte jedynie przez systematyczne badania moczu i kontrole ciśnienia tętniczego. Wczesne wykrycie zmian nerkowych pozwala na wdrożenie odpowiedniego leczenia i monitorowania, co może zapobiec rozwoju poważnych powikłań długoterminowych.

Różnice między dziećmi a dorosłymi

Zajęcie nerek w HSP ma różny przebieg u dzieci i dorosłych. U dorosłych częściej rozwija się ciężka nefropatia i istnieje większe ryzyko progresji do przewlekłej niewydolności nerek¹²¹³. Dorośli częściej również doświadczają nadciśnienia tętniczego jako objawu zajęcia nerek¹⁰.

U dzieci zajęcie nerek ma zazwyczaj łagodniejszy przebieg i lepsze rokowanie długoterminowe. Jednak około 20% dzieci z cechami zespołu nerczycowego lub nerczycowego może doświadczać długotrwałego uszkodzenia funkcji nerek¹³. Dlatego wszystkie dzieci z HSP wymagają długoterminowego monitorowania nerkowego.

Długoterminowe następstwa

Przewlekła choroba nerek rozwija się u około 5% wszystkich pacjentów z HSP⁸¹⁴. Ryzyko to jest większe u pacjentów z ciężkim początkowym zajęciem nerek, utrzymującym się białkomoczem oraz u dorosłych. Niektórzy pacjenci mogą wymagać dializy lub przeszczepu nerki¹⁵¹⁶.

Ważne jest to, że przewlekła choroba nerek może rozwinąć się nawet po pozornym całkowitym wyzdroweniu z ostrej fazy HSP⁵. Może to nastąpić nawet dekadę po pierwotnym epizodzie choroby¹⁷. Dlatego tak ważne jest długoterminowe monitorowanie wszystkich pacjentów, którzy przeszli HSP z zajęciem nerek.

Monitorowanie i kontrole

Ze względu na możliwość bezobjawowego przebiegu i rozwoju długoterminowych powikłań, wszyscy pacjenci z HSP wymagają regularnego monitorowania funkcji nerek przez co najmniej 6 miesięcy po rozpoznaniu choroby²¹⁸. Kontrole powinny obejmować badania moczu (obecność krwi i białka) oraz pomiary ciśnienia tętniczego.

Pacjenci z zajęciem nerek wymagają częstszych kontroli i mogą potrzebować konsultacji nefrologicznej¹⁹. W przypadku utrzymywania się nieprawidłowości w badaniach moczu lub rozwoju nadciśnienia, monitorowanie może być konieczne przez wiele lat. Kobiety, które przechodziły HSP z zajęciem nerek, mają również zwiększone ryzyko powikłań nerkowych podczas ciąży²⁰.