Protokoły chemioterapii w leczeniu DSRCT

Chemioterapia systemowa odgrywa fundamentalną rolę w leczeniu desmoplastycznych guzów drobnookrągłokomórkowych, stanowiąc zazwyczaj pierwszą linię terapii¹. Ze względu na rzadkość DSRCT, protokoły chemioterapii zostały zaadaptowane z leczenia innych mięsaków drobnookrągłokomórkowych, szczególnie mięsaka Ewinga².

Protokół P6 – złoty standard

Protokół P6 pozostaje najczęściej stosowanym schematem chemioterapii pierwszej linii w DSRCT¹. Składa się z siedmiu kursów intensywnej chemioterapii obejmującej pięć leków przeciwnowotworowych: cyklofosfamid, doksorubicynę, winkrystynę (protokół HD-CAV) oraz ifosfamid i etopozyd³.

Kushner i współpracownicy jako pierwsi wykazali skuteczność tego protokołu w DSRCT, uzyskując medianę przeżycia 19 miesięcy³. Protokół charakteryzuje się wysoką toksycznością, ale również dobrą odpowiedzią początkową u większości pacjentów. Po zakończeniu chemioterapii pacjenci kwalifikują się do chirurgii cytoredukcyjnej, a następnie do radioterapii i w niektórych przypadkach do wysokodawkowej chemioterapii z ratowaniem komórkami macierzystymi³.

Alternatywne protokoły chemioterapii

Protokół VAIA (winkrystyna, daktynomycyna, ifosfamid, doksorubicyna) wykazuje obiecujące wyniki w leczeniu DSRCT³. Badanie przeprowadzone przez Scheer i współpracowników wykazało, że pacjenci leczeni protokołem VAIA osiągnęli dłuższy czas wolny od progresji (29,4 miesiąca) w porównaniu z innymi protokołami, w tym P6³.

Protokół VIT (winkrystyna, irinotekan, temozolomid) w postaci skompresowanej czasowo został oceniony u 6 pacjentów pediatrycznych z DSRCT³. Wykazał on akceptowalny profil toksyczności z obiektywną odpowiedzią u 50% pacjentów po pierwszych dwóch cyklach leczenia.

W niektórych ośrodkach stosuje się modyfikacje protokołu P6, na przykład zastępując doksorubicynę pirarubicyną w celu zmniejszenia kardiotoksyczności⁴. Takie modyfikacje mogą poprawić tolerancję leczenia i umożliwić ukończenie pełnego protokołu chemioterapii.

Chemioterapia wysokodawkowa z ratowaniem

U wybranych pacjentów z DSRCT rozważa się zastosowanie wysokodawkowej chemioterapii z autologicznym przeszczepem komórek macierzystych³. Protokół ten obejmuje mieloablacyjną chemioterapię z użyciem tiotepa i karboplatyny, po której następuje ratowanie komórkami macierzystymi³.

Bertuzzi i współpracownicy opublikowali badanie obejmujące 7 pacjentów z DSRCT leczonych chemioterapią indukcyjną składającą się z ifosfamidu, epirubicyny i winkrystyny³. Pacjenci z odpowiedzią byli następnie leczeni wysokodawkową chemioterapią i autologicznym przeszczepem szpiku kostnego w połączeniu z terapią miejscową. Autorzy doszli jednak do wniosku, że wysokodawkowa chemioterapia prawdopodobnie nie odgrywa znaczącej roli w leczeniu DSRCT³.

Leczenie drugiej linii

Leczenie drugiej linii w DSRCT jest szczególnie trudne, ponieważ większość pacjentów nie odpowiada na konwencjonalne protokoły chemioterapii⁵. Mediana czasu wolnego od progresji w drugiej linii wynosi zaledwie 3,9 miesiąca, co podkreśla agresywny charakter tej choroby⁵.

Trabektedyna, alkaloid pochodzący z morskiej osłonicy, wykazuje aktywność w leczeniu zaawansowanych mięsaków tkanek miękkich po wcześniejszym leczeniu antracyklinami⁶. W opisywanych przypadkach DSRCT trabektedyna doprowadzała do stabilizacji choroby u pacjentów po niepowodzeniu standardowej chemioterapii⁶. Jeden z pacjentów osiągnął częściową odpowiedź po 12 tygodniach leczenia trabektedyną w dawce 1,5 mg/m² co trzy tygodnie⁷.

Nowe leki celowane

Apatynib, doustny inhibitor kinazy tyrozynowej celujący w VEGFR-2, wykazuje obiecującą aktywność w DSRCT⁸. W opisywanym przypadku pacjent z rozsianym DSRCT, który odrzucił standardową chemioterapię, uzyskał znaczącą redukcję masy guza i wodobrzusza po 2 miesiącach leczenia apatynibem⁸. Leczenie było kontynuowane przez kolejne 2 miesiące z utrzymaniem dobrej kondycji pacjenta⁸.

Anlotynib, wielocelowy inhibitor kinaz tyrozynowych, również wykazał obiecujące wyniki w kombinacji z chemioterapią u pacjentów pediatrycznych z DSRCT⁹. W jednym z opisywanych przypadków pacjent otrzymujący anlotynib jako leczenie podtrzymujące po radioterapii utrzymywał stabilizację choroby przez ponad pół roku z łagodną biegunką jako jedynym działaniem niepożądanym¹⁰.

Chemioterapia wspomagana kofeiną

Interesującym kierunkiem badań jest zastosowanie chemioterapii wspomaganej kofeiną w DSRCT¹¹. W opisywanym przypadku DSRCT zlokalizowanego w splocie ramiennym zastosowano pięć kursów chemioterapii z cisplatyną (120 mg/m² przez 2 godziny), doksorubicyną (30 mg/m²/dzień przez 2 dni) i kofeiną (1,5 g/m²/dzień przez 3 dni)¹¹. Leczenie doprowadziło do znacznej redukcji guza w badaniu MRI i zaniku akumulacji w badaniach scyntygraficznych¹¹.

Następnie przeprowadzono trzy dodatkowe kursy chemioterapii z ifosfamidem (3 g/m²/dzień przez 3 dni), etopozdem (60 mg/m²/dzień przez 3 dni) i kofeiną (1,5 g/m²/dzień przez 3 dni) oraz radioterapię w łącznej dawce 60 Gy¹². Chemioterapia wspomagana kofeiną w połączeniu z radioterapią okazała się skuteczna w tym przypadku DSRCT¹².

Chemioterapia podtrzymująca

U niektórych pacjentów z DSRCT w remisji lub z nieoperacyjnym guzem stosuje się długotrwałą chemioterapię podtrzymującą w małych dawkach¹³. Takie podejście może przekształcić DSRCT w chorobę przewlekłą, umożliwiając długoterminową kontrolę bez znaczącej toksyczności¹³. Terapia podtrzymująca może obejmować chemioterapię lub terapie molekularnie celowane, w zależności od profilu guza i tolerancji pacjenta¹⁴.