Kwas foliowy

Czym jest kwas foliowy i jak różni się od naturalnego folianu?

Kwas foliowy to syntetyczna, w pełni utleniona postać witaminy B9 (folianu). W aptece i w suplementach diety spotkasz go jako samodzielną substancję lub składnik preparatów wielowitaminowych. Naturalne foliany obecne w żywności – w szpinaku, szparagach, brokułach, roślinach strączkowych, owocach cytrusowych czy wątrobie – występują w formie poliglutaminianów, które przed wchłonięciem muszą zostać rozłożone przez enzymy jelitowe⁵. Kwas foliowy jako monoglutaminian omija ten etap, dlatego wchłania się znacznie lepiej.

Biodostępność kwasu foliowego z suplementu wynosi około 100% na czczo i 85% z posiłkiem, podczas gdy naturalne foliany z żywności są wchłaniane w około 50%¹. Dlatego zalecane spożycie podaje się w tzw. ekwiwalentach folianów diety (DFE): 1 µg naturalnego folianu z pożywienia = 1 DFE, ale 1 µg kwasu foliowego z suplementu = ok. 1,7 DFE.

W aptece dostępne są też aktywne formy folianu: 5-metylotetrahydrofolian (5-MTHF), znany pod nazwą handlową Quatrefolic®, folinian wapnia (leucoworyna) i folinian sodu. Formy te nie wymagają przekształcenia przez enzym DHFR i mogą być korzystne u osób z wariantem genu MTHFR, który upośledza aktywację kwasu foliowego⁶. Warto jednak wiedzieć, że 5-MTHF jest mniej stabilny chemicznie niż kwas foliowy i w suplementach może zawierać od 0% do nawet 280% deklarowanej zawartości⁷.

Jak kwas foliowy działa w organizmie?

Sam kwas foliowy nie wykazuje aktywności biologicznej – musi najpierw zostać przekształcony w aktywne koenzymy. Po wchłonięciu w jelicie cienkim (głównie w proksymalnym odcinku jelita czczego) trafia do wątroby, gdzie enzym reduktaza dihydrofolianowa (DHFR) redukuje go kolejno do dihydrofolianu (DHF), a następnie do tetrahydrofolianu (THF)⁸. THF jest dalej przekształcany do 5-metylotetrahydrofolianu (5-MTHF) – głównej krążącej formy folianu we krwi.

Aktywne formy folianu pełnią jedną kluczową funkcję: są przenośnikami jednostek jednowęglowych (grup metylowych, metylenowych i formylowych). Te małe grupy chemiczne są niezbędne do⁹:

• syntezy puryn i tymidyny – cegiełek DNA i RNA potrzebnych przy każdym podziale komórki,
• przemiany homocysteiny w metioninę – procesu wymagającego równocześnie witaminy B12,
• produkcji S-adenozylometioniny (SAMe) – uniwersalnego donora grup metylowych regulującego ekspresję genów, syntezę neuroprzekaźników (serotoniny, dopaminy) i wiele innych reakcji.

Konwersja kwasu foliowego do aktywnych form jest w wątrobie człowieka wyjątkowo wolna¹⁰. Gdy jednorazowa dawka przekracza ok. 200–300 µg, zdolność DHFR do przetworzenia całości zostaje przekroczona i w krwi pojawia się niemetabolizowany kwas foliowy. Jego długoterminowe skutki nie są do końca poznane¹¹.

Na co pomaga kwas foliowy? Potwierdzone zastosowania

Na podstawie Oświadczeń Zdrowotnych Unii Europejskiej (rozporządzenie 432/2012) folian przyczynia się do prawidłowego tworzenia krwi¹², prawidłowej syntezy aminokwasów¹³, prawidłowego metabolizmu homocysteiny¹⁴, prawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego¹⁵, prawidłowych funkcji psychologicznych¹⁶, zmniejszenia uczucia zmęczenia i znużenia¹⁷ oraz odgrywa rolę w procesie podziału komórek¹⁸. Na podstawie Oświadczenia Zdrowotnego UE (Art. 14(1)(a)) suplementacyjne spożycie kwasu foliowego zwiększa stężenie folianu u matki, a niski poziom folianu u matki jest czynnikiem ryzyka wad cewy nerwowej u rozwijającego się płodu².

Poza oświadczeniami zdrowotnymi, badania kliniczne dokumentują następujące zastosowania terapeutyczne:

• Niedokrwistość megaloblastyczna – kwas foliowy w dawce 1–5 mg dziennie (w ciężkich stanach do 15 mg przy zaburzeniach wchłaniania) koryguje niedobór i normalizuje obraz krwi¹⁹.
• Profilaktyka wad cewy nerwowej – randomizowane badania wykazały 60–100% redukcję przypadków wad cewy nerwowej przy suplementacji w okresie okołokoncepcyjnym²⁰.
• Obniżenie homocysteiny – dawka ≥800 µg/dobę może zredukować stężenie homocysteiny w osoczu o maksymalnie 25%; 400 µg/dobę obniża ją o ok. 20%²¹.
• Zmniejszenie ryzyka udaru – metaanaliza 30 badań z udziałem ponad 80 000 uczestników wykazała 10% niższe ryzyko udaru i 4% niższe ryzyko chorób sercowo-naczyniowych ogółem przy suplementacji kwasem foliowym²².
• Wsparcie przy terapii metotreksatem – u osób przyjmujących małe dawki metotreksatu z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów, łuszczycy czy choroby Leśniowskiego-Crohna, kwas foliowy w dawce 5 mg raz w tygodniu zmniejsza działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego o ok. 79%²³.
• Dializa nerkowa – profilaktyczna suplementacja (5 mg dziennie do raz w tygodniu) zapobiega utracie folianu podczas zabiegów²⁴.

Ile kwasu foliowego potrzebujesz? Dawkowanie dla różnych grup

Zapotrzebowanie na folian różni się w zależności od wieku i sytuacji życiowej. Poniższa tabela zbiera rekomendowane wartości spożycia (RDA) wyrażone w ekwiwalentach folianów diety (DFE)²⁹²⁸:

W praktyce klinicznej stosuje się wyższe dawki terapeutyczne. Przy niedoborze folianu wywołanym dietą lub lekami przeciwpadaczkowymi zazwyczaj podaje się 5 mg dziennie przez 4 miesiące; przy zaburzeniach wchłaniania dawka może sięgać 15 mg dziennie²⁵. Kobiety planujące kolejną ciążę po poprzedniej powikłanej wadą cewy nerwowej powinny przyjmować 4000–5000 µg (4–5 mg) dziennie pod nadzorem lekarza, rozpoczynając co najmniej miesiąc przed planowanym poczęciem²⁶.

Interakcje z lekami – na co uważać?

Kwas foliowy wchodzi w kilka istotnych interakcji lekowych, które mogą mieć poważne konsekwencje zdrowotne⁴:

• Fenytoina i inne leki przeciwpadaczkowe (fenytoina, fospenytoina, fenobarbital, prymidon) – kwas foliowy przyspiesza ich metabolizm w wątrobie, obniżając stężenie we krwi i potencjalnie zmniejszając ochronę przed napadami padaczkowymi. Jeśli przyjmujesz leki na padaczkę, nie zmieniaj dawkowania suplementu bez konsultacji z neurologiem³².
• Metotreksat w leczeniu nowotworów – wysokie dawki metotreksatu stosowane w onkologii mogą stracić skuteczność przy jednoczesnym przyjmowaniu kwasu foliowego. Inaczej wygląda sytuacja przy niskich dawkach w reumatologii i dermatologii – tam kwas foliowy jest celowo stosowany, by zmniejszać działania niepożądane⁴.
• Fluorouracyl i kapecytabina – kwas foliowy może nasilać toksyczność tych leków onkologicznych, w tym zapalenie błon śluzowych przewodu pokarmowego⁴.
• Sulfadoksyna/pirymetamina (leki na malarię) – dawki ≥5 mg kwasu foliowego dziennie mogą zmniejszać skuteczność leczenia malarii⁴.
• Sulfasalazyna, chloramfenikol – mogą zaburzać wchłanianie lub metabolizm folianu³³.

Działania niepożądane i bezpieczeństwo suplementacji

Kwas foliowy w dawkach do 1000 µg (1 mg) dziennie jest dobrze tolerowany przez zdecydowaną większość osób – działania niepożądane są rzadkie³⁴. Przy wyższych dawkach mogą pojawić się dolegliwości żołądkowo-jelitowe, zaburzenia smaku, bezsenność czy wahania nastroju³⁵. Rzadko dochodzi do reakcji alergicznej, w tym pokrzywki, świądu lub – wyjątkowo – wstrząsu anafilaktycznego³⁵.

Bardzo duże dawki (30–40 tabletek jednorazowo) mogą w skrajnych przypadkach prowadzić do poważnych powikłań, jednak są to przypadki kazuistyczne³⁶. Obserwacyjne badania sugerują, że dawki wyższe niż zalecane 400 µg dziennie w ciąży mogą być związane z większym ryzykiem cukrzycy ciążowej, astmy u dziecka i zaburzeń neuromotorycznych – choć są to dane obserwacyjne, a nie przyczynowo-skutkowe³⁷.

Odrębną kwestią jest ryzyko przy nowotworach: folian wspiera podziały komórkowe, więc u osób z aktywną chorobą nowotworową lub historią gruczolaków jelita grubego duże dawki kwasem foliowym powinny być stosowane wyłącznie po konsultacji z onkologiem¹⁰⁴².

Kiedy skontaktować się z lekarzem?

Kwas foliowy jest substancją stosunkowo bezpieczną, ale istnieje kilka sytuacji, w których bezwzględnie warto porozmawiać z lekarzem lub farmaceutą przed rozpoczęciem lub zmianą suplementacji.

Skonsultuj się z lekarzem, jeśli:

• przyjmujesz leki na padaczkę (fenytoina, karbamazepina, walproinian, fenobarbital, prymidon) – kwas foliowy może obniżać ich skuteczność i zwiększać ryzyko napadów³²,
• jesteś w trakcie chemioterapii metotreksatem lub fluorouracylem – suplementacja może zmieniać skuteczność leczenia⁴,
• masz rozpoznaną niedokrwistość – przed podaniem kwasu foliowego lekarz powinien wykluczyć niedobór witaminy B12, bo kwas foliowy wyrówna morfologię, ale nie ochroni nerwów³⁸,
• chorujesz na nowotwór lub masz historię gruczolaków jelita grubego³⁶,
• masz rozpoznaną celiakię, nieswoiste zapalenie jelit, przewlekłą chorobę nerek lub przeszłaś operację bariatryczną – wchłanianie folianu może być zaburzone i wymagać wyższych dawek lub innej drogi podania²⁸,
• planujesz ciążę po poprzedniej powikłanej wadą cewy nerwowej – potrzebujesz wyższej dawki (4000–5000 µg) przepisanej przez lekarza²⁶,
• przyjmujesz więcej niż 1000 µg kwasu foliowego dziennie z suplementów i żywności wzbogacanej łącznie – jest to górna bezpieczna granica dla dorosłych³.

Zgłoś się do lekarza lub przerwij suplementację, jeśli zauważysz: objawy alergii (wysypka, pokrzywka, świąd, trudności z oddychaniem), silne dolegliwości żołądkowo-jelitowe, dezorientację, drgawki lub inne niepokojące objawy neurologiczne po zmianie dawkowania³⁹.

Kwas foliowy to jeden z lepiej przebadanych suplementów – jego bezpieczeństwo i skuteczność w profilaktyce wad cewy nerwowej potwierdzają liczne randomizowane badania kliniczne. Jeśli jesteś kobietą w wieku rozrodczym, zacznij przyjmować 400 µg dziennie nawet jeśli nie planujesz ciąży w najbliższym czasie – wiele ciąż jest nieplanowanych, a cewy nerwowe zamykają się już 26–28 dni po zapłodnieniu⁴⁰. Szukaj preparatów zawierających kwas foliowy lub aktywną formę 5-MTHF, sprawdzaj etykiety suplementów i nie przekraczaj 1000 µg dziennie bez wskazania lekarskiego. Przy jakichkolwiek wątpliwościach – farmaceuta w aptece pomoże dobrać odpowiednią formę i dawkę.