Kategorie
Leki bez recepty (OTC)
Leki na receptę (RX)
Suplementy diety
Wyroby medyczne
Środki spożywcze
Dermokosmetyki
Poradniki
Schorzenia
Substancje czynne
Interakcje
Porady
Kalkulatory
Badania kliniczneLeczenie wodobrzusza
Wodobrzusze jest jednym z najczęstszych powikłań marskości wątroby i występuje u około 50% pacjentów w ciągu 10 lat od rozpoznania1. Podstawą leczenia jest ograniczenie spożycia sodu do maksymalnie 2000 mg dziennie oraz stosowanie leków moczopędnych2. Spironolakton w dawce początkowej 100 mg dziennie jest lekiem pierwszego wyboru, często w kombinacji z furosemidem w dawce 40 mg dziennie.
W przypadku wodobrzusza opornego na leczenie farmakologiczne konieczna może być paracenteza z jednoczesnym podawaniem albuminy3. Procedura ta polega na usunięciu nadmiaru płynu z jamy otrzewnowej za pomocą cienkie igły lub kaniuli. Przy usuwaniu ponad 5 litrów płynu zaleca się podanie albuminy w celu zapobieżenia zaburzeniom krążenia.
W ciężkich przypadkach wodobrzusza opornego można rozważyć założenie przezskórnego wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-systemowego (TIPS)3. Procedura ta polega na utworzeniu połączenia między żyłą wrotną a żyłą główną dolną, co zmniejsza nadciśnienie wrotne i ułatwia resorbcję płynu z jamy otrzewnowej.
Kontrola nadciśnienia wrotnego i żylaków
Nadciśnienie wrotne jest główną przyczyną rozwoju żylaków przełyku i żołądka u pacjentów z marskością wątroby. Wszystkich pacjentów z nowo rozpoznaną marskością należy poddać endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego w celu oceny obecności żylaków4. Jeśli nie stwierdzi się żylaków, badanie należy powtarzać co 2-3 lata.
Beta-blokery nieselektywne, takie jak propranolol w dawce 40-80 mg dwa razy dziennie, są standardem profilaktyki pierwotnej krwawienia z żylaków5. Dawkę dostosowuje się tak, aby uzyskać 25% redukcję częstości tętna spoczynkowej, ale nie poniżej 55 uderzeń na minutę. Karwedilol może być alternatywą dla pacjentów nietolerujących propranololu.
W przypadku dużych żylaków z wysokim ryzykiem krwawienia może być wskazane endoskopowe podwiązanie żylaków6. Procedura ta polega na założeniu gumowych opasek na żylaki, co prowadzi do ich zamknięcia i zmniejszenia ryzyka krwawienia. Zabiegi powtarza się co 2-4 tygodnie do całkowitego usunięcia żylaków.
Leczenie ostrego krwawienia z żylaków
Ostre krwawienie z żylaków przełyku jest stanem zagrażającym życiu i wymaga natychmiastowej hospitalizacji. Terapia farmakologiczna obejmuje podawanie okteotydu lub terlipresyny, które zmniejszają przepływ krwi w krążeniu wrotnym6. Równocześnie należy rozpocząć antybiotykoterapię profilaktyczną, najczęściej ceftriaksonem, aby zapobiec powikłaniom infekcyjnym.
Endoskopowe leczenie krwawienia obejmuje skleroterapię lub podwiązanie żylaków7. W przypadku nieskuteczności endoskopii może być konieczne założenie sondy Sengstakena-Blakemore’a lub wykonanie TIPS jako procedury ratunkowej. Podawanie albuminy i świeżo mrożonego osocza pomaga stabilizować stan hemodynamiczny pacjenta.
Zarządzanie encefalopatią wątrobową
Encefalopatia wątrobowa jest powikłaniem neuropsychiatrycznym marskości, wynikającym z gromadzenia się toksyn, głównie amoniaku, we krwi. Objawy wahają się od subtelnych zaburzeń koncentracji po śpiączkę wątrobową8. Laktuloza pozostaje podstawowym lekiem w leczeniu tej komplikacji.
Laktuloza podawana jest w dawce 15-30 ml dwa razy dziennie, dostosowanej tak, aby uzyskać 2-3 miękkie stolce dziennie3. W ostrych przypadkach można podawać laktuloze co 1-2 godziny do uzyskania wypróżnienia, a następnie dostosować dawkę podtrzymującą. Rifaksymina w dawce 550 mg dwa razy dziennie jest skutecznym dodatkiem u pacjentów z nawracającymi epizodami.
Ważne jest również identyfikowanie i leczenie czynników wyzwalających encefalopatię, takich jak zakażenia, krwawienia przewodu pokarmowego, zaparcia czy odwodnienie9. Należy unikać leków działających na ośrodkowy układ nerwowy, szczególnie benzodiazepin, które mogą nasilić objawy encefalopatii.
Profilaktyka i leczenie zakażeń bakteryjnych
Pacjenci z marskością wątroby mają znacząco zwiększone ryzyko zakażeń bakteryjnych ze względu na zaburzenia immunologiczne. Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBP) jest szczególnie groźnym powikłaniem u pacjentów z wodobrzuszem10. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania płynu otrzewnowego, gdy liczba neutrofili przekracza 250 komórek/μl.
Leczenie SBP obejmuje antybiotykoterapię ceftriaksonem lub cefotaksymem przez 5-7 dni, z jednoczesnym podawaniem albuminy5. Albumina podawana w pierwszym dniu w dawce 1,5 g/kg masy ciała, a następnie 1 g/kg w trzecim dniu, zmniejsza ryzyko zaburzeń krążenia i niewydolności nerek.
Profilaktyka wtórna SBP jest obowiązkowa u wszystkich pacjentów po przebytym epizodzie i obejmuje długotrwałe podawanie norfloksacyny 400 mg dziennie lub kotrimoksazolu2. Szczepienia przeciwko grypie, pneumokokom oraz wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B są szczególnie ważne u tych pacjentów.
Zespół wątrobowo-nerkowy
Zespół wątrobowo-nerkowy (HRS) to funkcjonalna niewydolność nerek występująca u pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby. Wyróżnia się dwa typy: HRS-1 (ostry, szybko postępujący) i HRS-2 (przewlekły, powolnie postępujący)11. Rozpoznanie opiera się na kryteriach klinicznych i biochemicznych, po wykluczeniu innych przyczyn niewydolności nerek.
Leczenie HRS-1 obejmuje terlipressynę w połączeniu z albuminą, co może prowadzić do odwrócenia niewydolności nerek u około 40-50% pacjentów. TIPS może być rozważany u wyselekcjonowanych pacjentów z HRS-2. W ostateczności może być konieczne przygotowanie pacjenta do przeszczepu wątroby i nerek.
Monitoring powikłań i badania przesiewowe
Regularne monitorowanie pacjentów z marskością wątroby jest kluczowe dla wczesnego wykrycia i leczenia powikłań. Badania przesiewowe w kierunku raka wątrobowokomórkowego powinny być wykonywane co 6 miesięcy za pomocą USG jamy brzusznej i oznaczenia AFP4. Endoskopia kontrolna żylaków wykonywana jest co 1-2 lata u pacjentów bez żylaków i co 6-12 miesięcy u pacjentów z małymi żylakami.
Ocena stanu odżywienia powinna być przeprowadzana co najmniej raz w roku, ponieważ niedożywienie jest częste i pogarsza rokowanie4. Badania densytometryczne w kierunku osteoporozy są wskazane ze względu na zwiększone ryzyko złamań u pacjentów z marskością wątroby.
