Kontrowersje i nierozstrzygnięte kwestie etiologii MALS

Zespół więzadła łukowatego pośrodkowego pozostaje jednym z najbardziej kontrowersyjnych schorzeń w medycynie współczesnej. Pomimo dziesięcioleci badań i obserwacji klinicznych, fundamentalne pytania dotyczące etiologii MALS wciąż pozostają bez jednoznacznej odpowiedzi, co prowadzi do znacznych rozbieżności w podejściu diagnostycznym i terapeutycznym¹.

Podstawowa kontrowersja: choroba naczyniowa czy neurologiczna?

Jedną z najważniejszych kontrowersji dotyczących etiologii MALS jest pytanie o to, czy zespół ma przede wszystkim podłoże naczyniowe, czy neurologiczne. Do dzisiaj trwa spór wokół patologii tego zespołu, przy czym niektóre grupy określają go jako chorobę naczyniową, podczas gdy inne uważają go za schorzenie neurologiczne². Ta fundamentalna różnica w interpretacji mechanizmów choroby ma bezpośredni wpływ na strategie leczenia i ocenę skuteczności terapii.

Teoria naczyniowa zakłada, że główną przyczyną objawów jest uciśnięcie tętnicy trzewnej i wynikające z niego niedokrwienie narządów jamy brzusznej³. Zgodnie z tą hipotezą, kompromis w dostawie krwi przez uciśnięcie tętnicy trzewnej prowadzi do niedokrwienia poposiłkowego i związanego z nim nasilenia bólu brzucha⁴. Jednak teoria ta nie wyjaśnia w pełni mechanizmu powstawania bólu, ponieważ górna tętnica krezkowa i dolna tętnica krezkowa pozostają drożne w tym schorzeniu, a żołądek ma rozległe ukrwienie zastępcze z łuków żołądkowych i sieciowych⁴.

Z drugiej strony, teoria neurologiczna koncentruje się na splecie trzewnym jako głównej przyczynie objawów pacjenta³. Zwolennicy tej teorii uważają, że uciśnięcie splotu nerwowego trzewnego może być głównym czynnikiem etiologicznym w MALS i może również wyjaśniać towarzyszące objawy często obecne oprócz bólu brzucha, takie jak nudności, wymioty, gastropareza i zaburzenia elektryczne żołądka⁴. Z powodu ucisku na nerwy, stały się one zapalone poza możliwość naprawy i te zapalone nerwy muszą być leczone, aby rozwiązać problem unieruchamiającego bólu pacjenta³.

Problem asymptomatycznego uciśnięcia

Jedną z najbardziej zagadkowych kwestii w etiologii MALS jest fakt, że anatomiczne uciśnięcie tętnicy trzewnej przez więzadło łukowate pośrodkowe można obserwować u znacznej części populacji, która nie wykazuje żadnych objawów klinicznych. Uciśnięcie to może występować u nawet 25% populacji, jednak tylko około 1% z tych osób rozwija objawy⁵⁶.

Ta obserwacja prowadzi do fundamentalnego pytania: dlaczego niektóre osoby z anatomicznym uciśnięciem rozwijają objawy, a inne nie? Niepewność wynika z faktu, że anatomiczne uciśnięcie tętnicy trzewnej przez więzadło łukowate pośrodkowe można również obserwować u pacjentów bezobjawowych⁷. Innymi słowy, nie każdy pacjent z tym anatomicznym uciśnięciem rozwija objawy, co sprawia, że trudno jest odróżnić, u których pacjentów uciśnięcie ma charakter patologiczny¹.

MALS może pozostać bezobjawowy u nawet 25% dotkniętych pacjentów, podczas gdy według różnych artykułów, między 15% a 50% przypadków bezobjawowych nadal można zidentyfikować⁸. Ta znaczna rozbieżność między anatomicznym uciśnięciem a obecnością objawów klinicznych pozostaje jedną z największych zagadek w zrozumieniu etiologii MALS.

Kwestionowanie zasadności diagnozy MALS

Kontrowersje wokół etiologii MALS są tak znaczące, że część środowiska medycznego kwestionuje w ogóle zasadność tej diagnozy. Istnieje wielu lekarzy, którzy kwestionują zasadność diagnozy MALS¹. Ta skrajnie krytyczna postawa wynika z braku jednoznacznych kryteriów diagnostycznych oraz trudności w wykazaniu bezpośredniego związku przyczynowo-skutkowego między anatomicznym uciśnięciem a objawami klinicznymi.

Przyczyny i diagnoza MALS były przedmiotem kontrowersji⁹¹⁰. Mechanizm MALS jest niejasny i nie jest włączony do kategorii diagnostycznych bólu brzucha, niektóre opisy przypadków MALS zostały opisane z rzadkimi chorobami wrodzonymi lub gastroparezą¹¹. Ta niepewność diagnostyczna prowadzi do sytuacji, w której MALS często jest diagnozą wykluczenia, co dodatkowo komplikuje zrozumienie jego rzeczywistej etiologii.

Propozycje zmiany nazewnictwa

Ze względu na kontrowersje wokół mechanizmu powstawania MALS, niektórzy badacze proponują zmianę nazewnictwa tego schorzenia, aby lepiej odzwierciedlić jego prawdopodobną etiologię. Sugeruje się przemianowanie MALS na NCGAPS (zespół bólu brzusznego typu „dziadka do orzechów” splotu trzewnego), aby lepiej wyjaśnić mechanizm nawracającego bólu brzucha¹¹¹².

Ta propozycja wynika z obserwacji, że jeśli mechanizmem bólu brzucha w MALS jest zmniejszenie przepływu krwi z powodu uciśnięcia tętnicy trzewnej, powinny istnieć dowody niedokrwiennego uszkodzenia tkanek, ale nie można znaleźć żadnych dowodów niedokrwienia w wątrobie lub żołądku u pacjentów zgodnie z profilem czynności wątroby, tomografią komputerową lub endoskopią¹¹. Dlatego możliwość mechanizmu niedokrwiennego z powodu ucisku naczyniowego jest niezwykle mała¹³.

Złożoność teorii etiologicznych

Współczesne podejście do etiologii MALS coraz częściej przyjmuje, że prawdopodobnie kombinacja różnych mechanizmów prowadzi do powstania charakterystycznych objawów tego zespołu. Patofizjologia MALS jest niejasna, ale prawdopodobnie jest to wzajemne oddziaływanie między uciśnięciem tętnicy trzewnej i uciśnięciem splotu trzewnego¹⁴. Patofizjologia MALS jest związana zarówno z mechanizmami niedokrwiennymi, jak i neuropatycznymi z powodu anatomicznego związku więzadła łukowatego pośrodkowego z pochodzeniem splotu tętniczego trzewnego i zwoju¹⁵.

Prawdopodobnie kombinacja tych czynników prowadzi do charakterystycznych objawów MALS¹⁶. Ta wieloczynnikowa teoria etiologii może wyjaśniać, dlaczego niektórzy pacjenci reagują lepiej na określone formy leczenia niż inni, oraz dlaczego wyniki terapii MALS są czasami nieprzewidywalne.

Implikacje kontrowersji dla praktyki klinicznej

Kontrowersje wokół etiologii MALS mają bezpośrednie implikacje dla praktyki klinicznej. Bardzo ważne jest, aby lekarze prowadzili odpowiednie rozmowy z pacjentami i wyjaśniali potencjalne ryzyko operacji, a także przewidywane wyniki¹⁷. Ważne jest, aby klinicyści oceniający pacjentów z bólem brzucha rozumieli, że znalezisko obrazowe uciśnięcia tętnicy trzewnej nie jest diagnostyczne dla MALS¹⁷.

MALS jest diagnozą wykluczenia, i dlatego należy rozważyć badania wykluczające inne patologie jelita przedniego². Ta niepewność diagnostyczna oznacza, że pacjenci z podejrzeniem MALS wymagają szczególnie starannej oceny i interdyscyplinarnego podejścia do diagnostyki i leczenia.

Przyszłe kierunki badań

Rozwiązanie kontrowersji wokół etiologii MALS wymaga dalszych badań definitywnych w celu lepszego zrozumienia patofizjologii, poprawy diagnostyki i opracowania minimalnie inwazyjnych metod leczenia tej jednostki chorobowej¹⁸. Bazując na wielu teoriach etiologii MALS, jest mało prawdopodobne, że znamy prawdziwą przyczynę tego zespołu¹.

Przyszłe badania powinny koncentrować się na identyfikacji biomarkerów, które mogłyby pomóc w odróżnieniu pacjentów z objawowym MALS od tych z bezobjawowym uciśnięciem anatomicznym. Ponadto, potrzebne są długoterminowe badania obserwacyjne, aby lepiej zrozumieć naturalny przebieg schorzenia i skuteczność różnych strategii terapeutycznych w kontekście różnych teorii etiologicznych.