Skale prognostyczne w zatorowości płucnej – PESI, sPESI i kryteria Hestia

Skale prognostyczne stanowią fundament współczesnej oceny rokowania w zatorowości płucnej, umożliwiając lekarzom precyzyjną stratyfikację ryzyka i podejmowanie optymalnych decyzji terapeutycznych. Wśród dostępnych narzędzi, najlepiej zwalidowanymi i najczęściej stosowanymi są Pulmonary Embolism Severity Index (PESI), jego uproszczona wersja (sPESI) oraz kryteria Hestia¹.

Te narzędzia prognostyczne zostały opracowane w odpowiedzi na potrzebę obiektywnej oceny ryzyka u pacjentów z zatorowością płucną, która charakteryzuje się szerokim spektrum prezentacji klinicznych – od bezobjawowych przypadków po zagrażające życiu stany hemodynamiczne. Właściwa stratyfikacja ryzyka determinuje wybór strategii diagnostycznych i terapeutycznych¹.

Skala PESI – kompleksowa ocena ryzyka

Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) jest najlepiej zwalidowanym narzędziem prognostycznym w zatorowości płucnej. Skala została wyprowadzona z analizy regresji krokowej 24 zmiennych i składa się z 11 rutynowo dostępnych zmiennych klinicznych². Algorytm PESI dzieli pacjentów na pięć klas (I-V), z 30-dniową śmiertelnością wahającą się od 1,1% do 24,5%².

Skala PESI wykazała się szczególnie przydatna w przewidywaniu nie tylko 30-dniowej śmiertelności, ale także śmiertelności szpitalnej i całkowitej śmiertelności. W badaniach koreańskich pacjentów z zatorowością płucną, klasa PESI była istotnie skorelowana z wszystkimi trzema wskaźnikami śmiertelności (p=0,0016 dla śmiertelności 30-dniowej, p=0,0065 dla śmiertelności szpitalnej i p=0,0019 dla śmiertelności całkowitej)³.

Klasyfikacja ryzyka za pomocą PESI pozwala przewidywać nie tylko śmiertelność, ale także wskaźniki rehospitalizacji, co czyni ją stosunkowo dokładnym wskaźnikiem prognostycznym³. Pacjenci w klasach I i II są uznawani za grupę niskiego ryzyka, podczas gdy klasy III-V reprezentują grupę wysokiego ryzyka².

Uproszczona skala sPESI

Simplified PESI (sPESI) została opracowana w 2010 roku w celu uproszczenia wymaganych informacji i oceny wyników. Skala ta oferuje podobną skuteczność prognostyczną jak pełna wersja PESI, przy jednoczesnym znacznym uproszczeniu procesu oceny⁴. Wyniki sPESI równe zero wskazują na populację niskiego ryzyka, podobnie jak klasy I i II w skali PESI⁵.

W badaniach walidacyjnych wykazano, że 30-dniowa śmiertelność w grupie niskiego ryzyka według sPESI wynosi 1,1%, w porównaniu z 8,9% w grupie wysokiego ryzyka. Ten wynik nie różni się istotnie statystycznie od rezultatów uzyskiwanych za pomocą pełnej skali PESI⁴. Prospektywne walidacje potwierdziły podobne wyniki, co czyni sPESI atrakcyjnym narzędziem dla praktyki klinicznej ze względu na jej prostotę.

Oba narzędzia – PESI i sPESI – zostały uznane za najlepiej zwalidowane modele prognostyczne w ostrej zatorowości płucnej. PESI wykazała się także klinicznie użyteczna w badaniach wpływu na praktykę kliniczną⁶, co potwierdza jej praktyczną wartość w codziennej opiece nad pacjentami.

Kryteria Hestia w selekcji pacjentów

Kryteria Hestia reprezentują alternatywne podejście do identyfikacji pacjentów niskiego ryzyka, odpowiednich do bezpiecznego leczenia ambulatoryjnego. W przeciwieństwie do skal punktowych PESI i sPESI, kryteria Hestia opierają się na jakościowej ocenie odpowiedniości pacjenta do leczenia domowego⁷.

W początkowej ocenie kryteriów Hestia, przeprowadzonej 3 miesiące po wypisie, wśród wszystkich pacjentów leczonych ambulatoryjnie wskaźnik nawrotowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wynosił 2%, wystąpienie krwawienia wewnątrzczaszkowego – 0,7%, a śmiertelność z wszystkich przyczyn – 1%⁷. W prospektywnym badaniu 90-dniowa śmiertelność u pacjentów z ostrą zatorowością płucną, którzy nie spełniali kryteriów Hestia dla hospitalizacji i byli leczeni ambulatoryjnie, wynosiła 1%⁵.

Randomizowane badanie porównujące skalę sPESI z kryteriami Hestia w określaniu odpowiedniości do ambulatoryjnego leczenia zatorowości płucnej wykazało podobne wyniki między obiema metodami⁷. Sugeruje to, że jakościowe miary odpowiedniości zawarte w kryteriach Hestia mają istotne znaczenie kliniczne i mogą być skuteczną alternatywą dla skal punktowych.

Porównanie skuteczności skal prognostycznych

Wszystkie trzy główne narzędzia prognostyczne – PESI, sPESI i kryteria Hestia – zostały dobrze zwalidowane i mogą być włączone do praktyki klinicznej. Częstość nawrotowego żylnego zakrzepowo-zatorowego, poważnego krwawienia lub śmierci u pacjentów zakwalifikowanych do leczenia domowego według strategii Hestia wynosiła 1,3%, podczas gdy według sPESI – 1,1%⁸.

Chociaż wszystkie te narzędzia wykazują wysoką skuteczność w identyfikacji pacjentów niskiego ryzyka, nadal trwają prace nad dalszym rozwojem i doskonaleniem skal prognostycznych, które dokładniej oceniałyby, którzy pacjenci z zatorowością płucną mogą być bezpiecznie wypisani do domu⁷. Wybór konkretnego narzędzia często zależy od preferencji klinicznych i dostępności danych potrzebnych do przeprowadzenia oceny.

Nowoczesne podejścia do stratyfikacji ryzyka

Oprócz klasycznych skal prognostycznych, rozwijane są nowe narzędzia oceny ryzyka. Wskaźnik wstrząsu (shock index), obliczany jako stosunek częstości akcji serca do skurczowego ciśnienia tętniczego (HR/SBP), okazał się niezależnym predyktorem 30-dniowej śmiertelności i przewyższał pod względem dyskryminacji pacjentów niskiego ryzyka sam wskaźnik skurczowego ciśnienia tętniczego⁹.

Skala NEWS2 (National Early Warning Score 2) wykazała się skuteczniejsza niż NEWS i qSOFA w przewidywaniu tygodniowej śmiertelności u pacjentów z zatorowością płucną. NEWS2 może być używana do przewidywania ciężkości choroby, tygodniowej śmiertelności, przyjęcia na oddział intensywnej terapii oraz długości hospitalizacji¹⁰.

Rozwój metod uczenia maszynowego otwiera nowe możliwości w stratyfikacji ryzyka. Modele oparte na algorytmach uczenia maszynowego, takie jak Random Forest, wykazują wysoką skuteczność w przewidywaniu wyników z obszarem pod krzywą ROC wynoszącym 0,776, oferując przewagę nad tradycyjnymi metodami stratyfikacji ryzyka¹¹.