Leczenie specyficznych postaci zakażenia Hib – zapalenie opon mózgowych i nagłośni

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz zapalenie nagłośni stanowią najgroźniejsze manifestacje zakażenia bakterią Haemophilus influenzae typu B. Te postacie choroby charakteryzują się szczególnie wysoką śmiertelność i ryzykiem trwałych powikłań, dlatego wymagają natychmiastowego i kompleksowego leczenia w warunkach szpitalnych¹.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – podstawy leczenia

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych spowodowane przez Hib wymaga niezwłocznego wdrożenia antybiotykoterapii, ponieważ każde opóźnienie w leczeniu wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością¹. Obecnie lekiem z wyboru w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych Hib u dzieci w wieku od 6 tygodni do 6 lat są cefalosporyny trzeciej generacji podawane dożylnie¹.

Do najczęściej stosowanych preparatów należą cefotaksym i ceftriakson¹. Po rozpoczęciu leczenia cefalosporyny są zazwyczaj podawane przez łącznie 10 dni, chociaż pojawiające się dowody sugerują, że 7 dni może być wystarczające w przypadku niepowikłanego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych Hib². Jako dobrą alternatywę dla cefalosporyn trzeciej generacji można rozważyć meropenem w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych HiB².

Wcześniej ampicylina i chloramfenikol były zalecane w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych Hib, jednak pojawiła się oporność na oba te antybiotyki². Co niepokojące, niektóre szczepy wykazują również oporność na cefotaksym i ceftriakson², co podkreśla znaczenie monitorowania wrażliwości bakterii na antybiotyki.

Rola deksametazonu w leczeniu zapalenia opon mózgowych

Deksametazon stanowi ważne leczenie wspomagające u pacjentów z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych powyżej 2. miesiąca życia, ponieważ wykazano, że zmniejsza odpowiedź zapalną oraz częstość występowania utraty słuchu i innych powikłań neurologicznych³. Większość badań klinicznych, w tym metaanaliza, pokazuje, że wczesne zastosowanie deksametazonu poprawia wyniki leczenia, głównie poprzez zapobieganie utracie słuchu².

Zalecana dawka deksametazonu wynosi 0,15 mg/kg co 6 godzin przez pierwsze 2 dni po początkowym rozpoznaniu i leczeniu². Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych z 2004 roku zalecają podawanie deksametazonu w dawce 0,15 mg/kg/dobę co 6 godzin przez 2-4 dni dzieciom z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym przez H. influenzae³.

Leczenie zapalenia nagłośni

Zapalenie nagłośni spowodowane przez Hib wymaga również niezwłocznego leczenia⁴. Podstawowym elementem terapii jest utrzymanie drożności dróg oddechowych poprzez intubację lub tracheostomię³. Pacjenci mogą potrzebować pomocy w oddychaniu, a sztuczne drogi oddechowe, takie jak rurka intubacyjna, mogą być wprowadzone, lub rzadko może być wykonane otwarcie w tchawicy (procedura zwana tracheostomią)⁴.

Jednocześnie z zabezpieczeniem dróg oddechowych należy wdrożyć antybiotykoterapię. Podaje się antybiotyk, taki jak ceftriakson, cefotaksym lub cefuroksym⁴. Zalecane jest podawanie dożylnie ceftriaksonu w dawce 2 g raz dziennie (po pobraniu próbek do posiewu krwi) do momentu, gdy pacjent będzie w stanie dobrze się czuć klinicznie i będzie mógł połykać; następnie można przejść na odpowiednik doustny⁵.

Dziecko z zapaleniem nagłośni może być opiekowane na oddziale intensywnej terapii, a rurka oddechowa może być wprowadzona, aby pomóc mu oddychać⁶. Ten rodzaj intensywnej opieki jest konieczny ze względu na szybkie postępowanie choroby i ryzyko całkowitej obstrukcji dróg oddechowych.

Opieka wspomagająca i monitorowanie

Pacjenci z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych Hib wymagają starannej kontroli parametrów metabolicznych, ścisłej uwagi na terminową wymianę i zarządzanie dożylnymi liniami dostępu naczyniowego w celu zapobiegania wtórnym zakażeniom oraz zarządzania funkcją płucną i sercowo-naczyniową w zależności od ciężkości choroby⁷.

W niektórych przypadkach może być konieczna interwencja chirurgiczna u niemowląt lub dzieci, które rozwijają zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe⁷. Leczenie może obejmować wsparcie oddechowe, leki na ciśnienie krwi, opiekę nad ranami (z powodu zakażeń skóry), amputacje (z powodu bakteriemii), długoterminową rehabilitację w przypadku uszkodzenia mózgu lub utraty słuchu (z powodu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych)⁸.

Izolacja i środki zapobiegawcze

Dzieci z poważnym zakażeniem H. influenzae są hospitalizowane i trzymane w izolacji, aby zapobiec narażeniu innych osób na zakażone kropelki w powietrzu (zwane izolacją oddechową) przez 24 godziny po rozpoczęciu antybiotyków⁴. Pacjent powinien być izolowany do 24 godzin po rozpoczęciu odpowiedniej terapii przeciwdrobnoustrojowej w celu eliminacji nosicielstwa⁹.

W przypadku podejrzenia Hib należy stosować standardowe i kropelkowe środki ostrożności w przypadku zachorowań do 48 godzin po rozpoczęciu terapii antybiotykowej eliminującej nosicielstwo¹⁰. Dzieci z poważnym zakażeniem Hib nie mogą wrócić do żłobka, przedszkola lub szkoły, dopóki nie przyjmą co najmniej 4 dni odpowiedniego kursu antybiotyków¹¹.

Rokowanie i powikłania długoterminowe

Nawet przy leczeniu, 1 na każde 20 dzieci z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych Hib umiera¹². Ponieważ spektrum choroby Hib obejmuje zakres od zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych do zapalenia płuc, rodzaje powikłań różnią się w zależności od rodzaju zakażenia Hib¹³. Wiele z nich to formy uszkodzenia neurologicznego, w tym ślepota, głuchota i upośledzenie umysłowe¹³.

Pomimo skutecznej redukcji zachorowalności, wskaźnik śmiertelności przypadków pozostał mniej więcej taki sam w Stanach Zjednoczonych w erze skutecznych szczepień, jak był przed dostępnością skutecznej szczepionki⁷. To podkreśla znaczenie wczesnego rozpoznania i agresywnego leczenia tych ciężkich postaci zakażenia.