Profilaktyka infekcyjna u pacjentów z HHT – ochrona przed powikłaniami

Profilaktyka infekcyjna stanowi jeden z najważniejszych aspektów opieki nad pacjentami z wrodzoną naczyniakowatością krwotoczną. Pacjenci z HHT, szczególnie ci z malformacjami płucnymi, charakteryzują się zwiększonym ryzykiem rozwoju poważnych infekcji, w tym ropni mózgu, które mogą stanowić zagrożenie dla życia¹. Ryzyko hospitalizacji z powodu poważnych infekcji wynosi u tych pacjentów między 13,6% a 28,6% przypadków, co podkreśla wagę skutecznej profilaktyki infekcyjnej.

Podstawą profilaktyki infekcyjnej u pacjentów z HHT jest zrozumienie mechanizmu powstawania infekcji. W normalnych warunkach płucne naczynia włosowate działają jako filtr, zatrzymujący bakterie i zapobiegając ich przedostaniu się do krążenia systemowego. U pacjentów z malformacjami płucnymi ten mechanizm ochronny jest zaburzony, co umożliwia bakteriom bezpośrednie przedostanie się do krążenia tętniczego i dalej do narządów, w tym mózgu²³. Dlatego też profilaktyka infekcyjna musi być dostosowana do tego specyficznego ryzyka.

Antybiotykoprofilaktyka przed zabiegami

Stosowanie profilaktyki antybiotykowej przed zabiegami stomatologicznymi i chirurgicznymi jest długotrwałym zaleceniem dla pacjentów z HHT i malformacjami płucnymi². Stanowi to jeden z pięciu wskaźników wyników VASCERN HHT opublikowanych w 2018 roku. Profilaktyka jest zalecana dla wszystkich pacjentów z udokumentowanymi malformacjami płucnymi, niezależnie od tego, czy zostały leczone, oraz dla tych, którzy nie zostali jeszcze przebadani⁴⁵.

Brytyjskie Towarzystwo Chemioterapii Przeciwdrobnoustrojowej wraz z Podkomitetem Formularza Dentystycznego zaaprobowało w 2000 roku specjalną kartę dla pacjentów z malformacjami płucnymi, bazującą na paradygmacie profilaktyki zapalenia wsierdzia³. Chociaż nie przeprowadzono randomizowanych badań dotyczących profilaktyki antybiotykowej w HHT, zaleca się jej stosowanie przed każdym zabiegiem inwazyjnym ze względu na potencjalne ryzyko⁶. Środki profilaktyczne są zalecane dla wszystkich pacjentów po pozytywnym wyniku badania przesiewowego, niezależnie od wyników tomografii komputerowej⁷.

Wskazania do profilaktyki antybiotykowej

Profilaktyka antybiotykowa jest szczególnie ważna przed zabiegami, które mogą spowodować bakteriemię. Dotyczy to przede wszystkim:

• Zabiegów stomatologicznych, w tym profesjonalnej higieny, skaling i planowania korzeni
• Procedur endoskopowych
• Zabiegów chirurgicznych
• Innych inwazyjnych procedur medycznych

Pacjenci, którzy zostali przebadani w kierunku malformacji płucnych i u których potwierdzono ich brak, nie wymagają profilaktyki antybiotykowej⁵. Jednak w przypadku wątpliwości lub braku dostępu do wyników badań, zaleca się zastosowanie profilaktyki ze względu na potencjalne ryzyko poważnych powikłań. Antybiotyki są zalecane przed procedurami, które mogą skutkować bakteriemią, w celu zapobiegania septycznym powikłaniom zatorowym⁷.

Optymalizacja higieny jamy ustnej

Właściwa higiena jamy ustnej jest fundamentalnym elementem profilaktyki infekcyjnej u pacjentów z HHT. Wszystkie osoby z malformacjami płucnymi oraz ich rodziny powinny dążyć do optymalizacji higieny dentystycznej, co jak wiadomo zmniejsza ryzyko bakteriemii dentystycznej wszystkich przyczyn³. Regularne kontrole stomatologiczne są zalecane w celu minimalizacji konieczności ekstrakcji zębów⁶.

Szczegółowe zalecenia dotyczące higieny jamy ustnej obejmują używanie miękkiej szczoteczki do zębów, stosowanie nici dentystycznej tylko w obszarach wolnych od teleangiektazji, stosowanie kremu z filtrem UV na usta w celu ochrony przed ekspozycją słoneczną oraz unikanie twardych, drażniących i gorących pokarmów⁵. Ważne jest również utrzymywanie protez dentystycznych w dobrym stanie, zapewniając ich właściwe dopasowanie i unikając uszkodzeń dziąseł oraz podrażnień teleangiektazji.

Szczególne środki ostrożności podczas zabiegów

Pacjenci z HHT wymagają szczególnych środków ostrożności podczas wszelkich procedur medycznych. Inwazyjne zabiegi stomatologiczne mogą być przeciwwskazane do czasu uzyskania zgody medycznej, ponieważ HHT jest zaburzeniem krzepnięcia, które może wpływać na właściwość lub bezpieczeństwo takich procedur⁸. Skalowanie i planowanie korzeni, w tym wyskrobywanie otaczających tkanek, są przeciwwskazane do czasu medycznego dopuszczenia pacjenta.

W niektórych przypadkach zaleca się odłożenie leczenia stomatologicznego. Jeśli pacjent z HHT nie przeszedł odpowiednich badań diagnostycznych w kierunku malformacji płucnych, idealnie byłoby opóźnić leczenie do czasu przeprowadzenia badań⁵. Taka postawa zapewnia maksymalne bezpieczeństwo pacjenta i pozwala na odpowiednie dostosowanie protokołów profilaktycznych. Zalecana jest również konsultacja z lekarzem specjalistą HHT przed podjęciem leczenia stomatologicznego po raz pierwszy.

Leki zwiększające ryzyko infekcji

Ważnym aspektem profilaktyki infekcyjnej jest świadomość, że niektóre leki używane w leczeniu HHT mogą zwiększać ryzyko infekcji. Jak podkreślają producenci w dokumentacji technicznej, leki stosowane w zapobieganiu krwawieniom niemal podwajają częstość umiarkowanych do ciężkich infekcji¹. Przykładowo, zapalenie płuc występuje u 10% pacjentów otrzymujących talidomid, a także obserwuje się reaktywację wirusów zapalenia wątroby typu B czy półpaśca.

Z tego powodu uzasadnione jest badanie przesiewowe i szczepienie przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B u pacjentów z HHT bez krążących przeciwciał powierzchniowych przeciwko temu wirusowi. Zaleca się również szczepienie przeciwko półpascowi u pacjentów w wieku 50 lat lub starszych z przeciwciałami przeciwko wirusowi ospy wietrznej, co najmniej miesiąc przed rozpoczęciem leczenia. Te środki zapobiegawcze mogą znacząco zmniejszyć ryzyko poważnych powikłań infekcyjnych związanych z terapią.

Protokoły szczepień i kompleksowa profilaktyka

Chociaż istnieją różne opinie na temat roli szczepień w profilaktyce HHT, większość ekspertów zgadza się, że pacjenci z HHT powinni otrzymywać standardowe strategie szczepień, jak reszta populacji⁹. W większości krajów obejmuje to szczepienia przeciwko pneumokokom i Haemophilus influenzae typu b, które mogą powodować choroby inwazyjne i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, jednak nie ma dowodów, że pacjenci z HHT są bardziej narażeni na te infekcje niż populacja ogólna.

Niemniej jednak pacjenci z HHT są znacząco bardziej narażeni na polimikrobowe, głębokie infekcje i ropnie, szczególnie jeśli mają malformacje płucne. Implementacja protokołów szczepień w postępowaniu z pacjentami dotkniętymi HHT, wraz z odpowiednią higieną jamy ustnej i profilaktyką antybiotykową przed ryzykownymi zabiegami stomatologicznymi, powinna być rozważana jako część kompleksowej opieki¹. Kluczowe jest jednak skupienie się na podstawowych mechanizmach bakteriemii przejściowej i funkcjach oczyszczania naczyń włosowatych płuc.